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Manejo de Vía Aérea en UCI

Manejo de Vía Aérea en UCI. Rotación de Anestesia. María Claudia Quiroga G. Residente de primer año Medicina Crítica y Cuidados intensivos. Manejo de Vía Aérea en UCI. Manejo de Vía Aérea en UCI. Paciente críticamente enfermo. Sobrecarga hídrica Aumento del volumen de distribución.

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Manejo de Vía Aérea en UCI

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Presentation Transcript

  1. Manejo de Vía Aérea en UCI Rotación de Anestesia María Claudia Quiroga G. Residente de primer año Medicina Crítica y Cuidados intensivos

  2. Manejo de Vía Aérea en UCI

  3. Manejo de Vía Aérea en UCI • Paciente críticamente enfermo • Sobrecarga hídrica • Aumento del volumen de distribución • Vía aérea difícil • Riesgo de broncoaspiración • Mayor riesgo de Paro cardiaco • Estómago lleno • Mayor riesgo de hipoxemia e hipercabia • Mayor interacción medicamentosa • -Polifarmacia-

  4. Manejo de Vía Aérea en UCI • Paciente críticamente enfermo Predictores de vía aérea difícil Evaluación de la vía aérea al ingreso Dx inicial de la vía aérea Estrategias de seguridadpara el manejo de la víaaéreadifícil en UCI SociedadColombiana de Cuidadointensivo, Capítulo Bogotá 2008. Dr. Raffán

  5. Indicaciones de intubación en el paciente crítico • Deterioro del estado neurológico • Incapacidad para mantener los reflejos de la vía aérea • -Compromiso anatómico de la vía aérea • -Necesidad de sedación que afecta el estado neurológico • -SDRA

  6. Indicaciones de intubación en el paciente crítico • Edema pulmonar de altas presiones • Falla respiratoria hipercápnica • Extubación fallida • Paro cardiaco • Choque circulatorio • Transporte del paciente crítico

  7. Indicaciones de convertir NIV a IOT • Incapacidad para tolerar la ventilación no invasiva • Anatomía desfavorable • Hipercapnia progresiva • Necesidad de altas presiones > 20 cmH2O • Hipoxemia a pesar de niveles apropiados de presión positiva y de • FIO2 altas • Alteración mental que limita la protección de la vía aérea • Patrón respiratorio que produzca fatiga

  8. Sistema nervioso autónomo 1 Respuesta adrenérgica aumentada: Catecolaminas circulantes - Respuesta de estrés ↑Presión arterial ↑ Frecuencia cardiaca ↑ Trabajo cardiaco ↑ Consumo miocárdico de oxígeno ↑ automatismo cardiaco ↓ vaciamiento gástrico ↑ riesgo de aspiración

  9. Sistema nervioso autónomo 2 Los reflejos cardiovasculares a la intubación mediados por nervios posinápticos de los ganglios de la cadena simpática Estímulo de la respuesta simpática Consecuencias potencialmente desastrozas en pacientes con deterioro de la autorregulación del SNC Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 977–1000

  10. Sistema nervioso autónomo 2 Respuesta colinérgica: Broncoconstricción Broncorrea Bradicardia – especialmente en hipoxemia • Alternativas: • Analgesia con fentanyl 6 mcg/kg, para suprimir la respuesta • Hemodinámica. • Aplicación de anestésicos locales en aerosol • Intubación despierto con anestésicos locales

  11. Sistema nervioso autónomo 3 Evitar laringoscopias prolongadas, agresivas, o repetidas Hacer una adecuada analgesia

  12. Complicaciones según número de intubaciones AnesthAnalg 2004;99:607–13)

  13. Complicaciones según número de intubaciones AnesthAnalg 2004;99:607–13)

  14. Conclusiones: • Hacer más de dos laringoscopias aumenta la incidencia de complicaciones asociadas al manejo de la vía aérea. • El 10% de los casos que requerían asegurar una vía aérea de emergencia fuera de salas de cirugía, fueron una vía aérea difícil. • Las complicaciones más frecuentes son la hipoxemia, la intubación esofágica y la regurgitación. AnesthAnalg 2004;99:607–13)

  15. Equipo de intubación • Dos laringoscopios con luz funcionante • Hojas de laringoscopio: Recta, curva. • Mascaras faciales • Dispositivos supraglóticos para vía aérea • Tubos 6.0 – 9.0 mm • Guía maleable • Jeringa para el neumotaponador • Fuente de oxígeno, con adaptadores necesarios y manómetros

  16. Equipo de intubación • Sonda de Yankauer • Ambú, Jackson • Fonendoscopio • Guantes, protección ocular • Monitor portátil de capnografía • Kit de cricotiroidotomía

  17. CHEST 2005; 127:1397–1412

  18. Alternativas para establecer una vía aérea • 1° Ventilación no invasiva con presión positiva • Máscara facial • 2° Intubación orotraqueal • 3° Dispositivos supra-glótivos: LMA, Combitubo • 4° Vía aérea quirúrgica • ** El uso de la hoja recta ha demostrado menos fuerza en la extensión cervical para la laringoscopia. • *** El uso de las otras hojas de laringoscopia no proporcionan mayor • facilidad ni éxito en la intubación orotraqueal. Chest 2007;131;608-620

  19. Alternativas para establecer una vía aérea • Al identificar una vía aérea difícil hay que usar alternativas de manejo de la vía aérea antes de administrar inductores. • Intubación despierto • Intubación con Fibroscopio ** • Alteraciones anatómicas • -Limitación de la manipulación cervical **Adecuada anestesia local ! Chest 2007;131;608-620

  20. Alternativas para establecer una vía aérea • Intubación Despierto: • Protección espontánea de los reflejos de la vía aérea • Respiración espontánea • Significativamente más segura • Personal experto, paciente informado que colabore con el procedimiento • Riesgo – Beneficio Chest 2007;131;608-620

  21. Alternativas para establecer una vía aérea • Intubación Con Fibroscopio • Con el paciente despierto! • Operador entrenado y equipo apropiado • -Limitación de la manipulación cervical • Requiere una adecuada preparación psicológica y farmacológica. Chest 2007;131;608-620

  22. Alternativas para establecer una vía aérea • Dispositivos supraglóticos: • MÁSCARA LARÍNGEA • -No protege la vía aérea • de manera definitiva • Se puede poner más fácil, más rápido • Requiere menos entrenamiento (Crit Care Med 2008; 36:2163–2173)

  23. Alternativas para establecer una vía aérea • Dispositivos supraglóticos: • Combitubo • -Alternativa a la máscara • -Protección parcial de aspiración • -Su inserción puede causar traumatismos importantes • CI en enfermedades esofágicas, ingesta de sustancias cáusticas, sujetos con reflejos laríngeos intactos. • Disponibilidad (Crit Care Med 2008; 36:2163–2173)

  24. Algoritmo de manejo de vía aérea en UCI Chest 2007;131;608-620

  25. Algoritmo de manejo de vía aérea difícil Anestesia Miller 7ma ed.

  26. Alternativas para establecer una vía aérea • Si todas las alternativas fallan!!!! • Vía aérea quirúrgica Cricotiroidotomia Traqueostomía Chest 2007;131;608-620

  27. Intubación orotraqueal Utilizar el tubo más grande que sea posible introducir Manejo posintubación: Capnografía, ventilación simétrica, auscultación axilar bilateral, pulsioximetría. Fijar el tubo de manera segura

  28. Intubación orotraqueal • Cuidados del tubo orotraqueal en UCI • Verificar periódicamente la permeabilidad de la vía aérea • Administrar el gas inspirado caliente, húmedo y filtrado • Marcar y anotar en la historia a cuantos cms se fija el tubo para detectar desplazamientos • Fijar el tubo para evitar extubación, atelectasias, y ventilación selectiva. • Monitorizar las presiones de la vía aérea

  29. Intubación orotraqueal • Cuidados del tubo orotraqueal en UCI • Monitorizar la presión del neumotaponador: • Mantener la mínima presión • para evitar isquemia de la mucosa traqueal, necrosis • y posteriormente estenosis traqueal. • (17- 20 cm H2O) • Evitar acúmulo de secreciones en la boca • Cambiar el punto de apoyo del tubo para evitar zonas de presión en la nariz o en la boca.

  30. Intubación orotraqueal • Complicaciones • Intubación selectiva • Intubacion esofágica • Lesión dentaria • Laceración mucosa • Hipertensión – taquicardia • Isquemia miocárdica • Aumento de la PIC • Hipotensión • Arrítmias • Broncoespasmo • Traumatismo de las cuerdas vocales • Dislocación de aritenoides • Dolor • Otitis • Sinusitis • Granulomas • Necrosis de labios o nariz • Fístula traqueoesofágica • Estenosis laríngea o traqueal • Traqueomalacia • Edema cricoaritenoideo

  31. Farmacología de la Vía aérea en UCI • Pacientes en riesgo de eventos adversos por manipulación • de la vía aérea se benefician del uso de medicamentos • preinductores. • Opiodes • Lidocaína • Antagonistas βadrenérgicos • Relajantes no despolarizantes CHEST 2005; 127:1397–1412

  32. Farmacología de la Vía aérea en UCI Fentanyl: Limita la respuesta presora de la intubación No tiene efecto sobre la taquicardia refleja Precauciones en pacientes en choque severo Bloqueo de la respuesta simpática compensadora a la hipotensión  colapso Cardiovascular. CHEST 2005; 127:1397–1412

  33. Farmacología de la Vía aérea en UCI Fentanyl: 2 – 3 mcg/kg Puede producir rigidez del masetero Bradicardia Revertir con Naloxona CHEST 2005; 127:1397–1412

  34. Farmacología de la Vía aérea en UCI Lidocaína: ↓ respuesta presora ↓ hiperreactividad de la vía aérea Previene la hipertensión endocraneana ↓ incidencia de arritmias durante la IOT 3 minutos antes de la laringoscopia CHEST 2005; 127:1397–1412

  35. Farmacología de la Vía aérea en UCI Etomidato:0,3 mg/kg ≈ 20 mg - Utlizado en pacientes de trauma con potencial de sangrado, hipovolémicos, con reserva cardiaca reducida. - Efecto protector cerebral ↓FSC ↓consumo de oxígeno CHEST 2005; 127:1397–1412

  36. Farmacología de la Vía aérea en UCI Etomidato:No afecta la presión arterial No atenúa la respuesta presora No tiene efecto analgésico Inhibe la 11 β hidroxilasa  síntesis de esteroides adrenales Insuficiencia adrenal e inmunosupresión Coadministración de Dexametasona 0,1 mg/kg ; no altera el test de ACTH !!No se recomienda en infusión post intubación!! CHEST 2005; 127:1397–1412 Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 1043–1068

  37. Farmacología de la Vía aérea en UCI Esmolol : Inicio rápido, corta duración ↓ taquicardia Poco efecto sobre la respuesta presora Precaución en hipovolemia con taquicardia para no inhibir mecanismos de compensación CHEST 2005; 127:1397–1412

  38. Farmacología de la Vía aérea en UCI Propofol : ↓ PIC,↓ FSC, ↓ metabolismo cerebral Útil en TCE, Hipertensión endocraneana Tiene efecto relajante, importante en pacientes con contraindicación de relajantes musculares Produce hipotensión que responde a bolos de LEV CHEST 2005; 127:1397–1412

  39. Farmacología de la Vía aérea en UCI Ketamina : Es analgésico, hipnótico y amnésico No afecta los reflejos protectores de la vía aérea, ni la ventilación espontánea Propiedades boncodilatadoras: - Primera elección en Asma <-- catecolaminas - EPOC CI en SCA, HTE, HTIO. CHEST 2005; 127:1397–1412

  40. Farmacología de la Vía aérea en UCI Tiopental: No debe usarse en hipovolemia ni en choque distributivo, en enfermedad cardiovascular No usarlo en estatus asmático – pacientes en broncoespasmo Útil en estatus epiléptico – inducir coma barbitúrico CHEST 2005; 127:1397–1412

  41. Farmacología de la Vía aérea en UCI Benzodiacepinas: Tiene poco efecto cardiovascular excepto en pacientes hipovolémicos Efectos paradójicos: Agitación, vómito, tos, hipo. Corta acción, ventaja sobre el diazepam Depresión respiratoria - Apnea CHEST 2005; 127:1397–1412

  42. Farmacología de la Vía aérea en UCI Relajantes musculares Succinilcolina: Hiperkalemia importante en - Denervación subaguda y crónica - Sepsis > 7 días - Quemaduras - Infección intrabdominal - Traumatismos musculares severos - Inmovilización prolongada El uso de múltiples dosis de succinilcolina favorece el desarrollo de disrritmias premedicar atropina antes de repetir dosis. ** Poco conocimiento sobre las CI en polineuropatía crónica CHEST 2005; 127:1397–1412

  43. Farmacología de la Vía aérea en UCI Relajantes musculares No despolarizantes: Efectos autonómicos -Hipotensión  Atracurio  Mivacurio Asociada a liberación de histamina CHEST 2005; 127:1397–1412

  44. Farmacología de la Vía aérea en UCI Relajantes musculares -Taquicardia  Pancuronio - Acción vagolítica - Útil para contrarrestar efecto bradicardizante de los opioides -La hipotermia, los antibióticos y la falla renal prolongan la duración de acción de los relajantes -El atracurio en falla renal no tiene acción prolongada CHEST 2005; 127:1397–1412

  45. Conclusiones: • El manejo de la vía aérea es una destreza fundamental en el medico • de la UCI • Utilizar los algoritmos de ISR en emergencias mejora el éxito del manejo • de la vía aérea y reduce las complicaciones • El manejo farmacológico debe ser individualizado por la condición • de base, y las comorbilidades múltiples de este tipo de pacientes • Hay que conocer bien los medicamentos y sus contraindicaciones CHEST 2005; 127:1397–1412

  46. Futuro de la intubación de secuencia rápida Uso de dexmedetomedina  no hay datos en ER ni UCI Esmolol como preinductor Principalmente en pacientes neuroquirúrgicos Relajantes no despolarizantes de acción ultra corta Agentes de réversión de la relajación Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 1043–1068

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