Mgr. Jakub P ě tioký RU Kladruby

1. Kritická klinická rozhodování v interdisciplinární rehabilitační péči o pacienty po CMP a traumatickém poranění mozku v kontextu krátkodobých, střednědobých a dlouhodobých cílů (profesionalizace a objektivizace rehabilitační péče) • Mgr. Jakub Pětioký • RU Kladruby

2. Profesionální a ekonomická odpovědnost za rehabilitační proces • S rozvojem nových technologií a rostoucími finančními nároky na rehabilitaci roste i odpovědnost rehabilitačních pracovníků na efektivní, účelnou a „ekonomicky odpovědnou“ rehabilitační péči • Rehabilitační cíle musí být měřitelné a kvantifikovatelné v čase, používáme funkční nástroje hodnocení, které nám pomáhají optimalizovat rehabilitační proces a zkvalitňovat péči o CVA pacienta (podpora EBM v rehabilitaci) • Kvantifikace rehabilitačních cílů má přímou odezvu v kvalitativní složce rehabilitace- sumací podmětů • Maximální a efektivní využití senzorických a robotických systému v praxi, virtuální reality, maximální využití diagnostiky těchto systémů 6

3. Základní aspekty Neurorehabilitace • Finančně náročná (zapojení klienta a rodiny) • Časově náročná (individualizace terapie, max. využití kombinace FET, Robo/mechanoterapie v kombinaci s individual terapií dle cílů) • Nemáme jistý výsledek, nevíme kam se dostaneme (hodnocení, testování, motivování) 3

4. Cíle rehabilitace u SCI, CVA a TBI • Z hlediska sociálního, psychologického, zdravotního a ekonomického je na prvním místě zajištění bezpečné mobility pacienta • a zajištění maximální míru soběstačnosti 7

5. Základní specifika lokalizovaných poranění mozku z rehabilitačního hlediska, versus CMP • Porucha krátkodobé paměti • Epilepsie • Deprese • Trupová, končetinová ataxie • Porucha koordinace • Poškození okohybných nervů a svalů • Porucha kognitivních a expresivních funkci • Porucha polykání • Zvýšená únava během cvičení • Věk- zpravidla mladší a střední věk • Dobrý stav cerebrovaskulárního řečiště a kognitivních funkcí před traumatem • Celkově dobrý stav kardiorespiračních funkcí a pohybového systému • Vysoká motivace • Základní očekávání „pokud pacient poranění mozku přežije a jeho stav je slučitelný se životem, má vysoký rehabilitační potenciál“ 8

6. Definice Rehabilitační medicinyLoewenstein Rehabilitation center Israel • Kompletace procesu minimalizace postižení • Prevence a minimalizace komplikací plynoucí ze specifického postižení • Minimalizace mezery mezi rehabilitačním potenciálem a aktuální funkcí • Dimenze této mezery determinuje úroveň zkušeností nezbytných k její minimalizaci (specializace!!!) 6

7. Kritické klinické rozhodování u CMP/TBI Předpoklad plné obnovy funkce pohyb/trup • Předpoklad trvalých následků patologie pohyb/trup 9

8. Antispasticity management • Spasticitu můžeme využít jako opěrnou, stabilizační funkci • V bodě, kdy nám limituje rehabilitační cíle můžeme zahájit antispastickou intervenci: • progresivně resistentní cvičení (posilování) • FYT (detonizujicí elektogymnastika přímo na spastický sval- u těžší spasticity nebo na antagonistu, v případě reciproční inhibice, kdy spasticita může kompenzovat funkčně oslabený sval), teplo/chlad • repetitivní trénink (jízda na ergometru, chůze, Lokomat) • vertikalizace, kombinace s FES • polohování v nafukacích dlahách (kompresivní terapie) 8

9. Metody velmi včasná rehabilitace • Protahování, pasivní pohyb!!!-senzorická stimulace pohybu přes svalová vřeténka, receptory ve šlachách a kloubech (neuroplasticita) • Pasivní mobilita na lůžku „shaking pacienta“ (dynamické otáčení, sed/leh, vertikalizace v sedě, stoji)- ovlivnění ventilace a evakuace exudátu směrem ven • Periferní mobilizace nervového systému • Posun myofasciálních tkání dle etáží • Vybavování bolestivých podmětů- únikové reakce (musí být přítomna reakce na bolest) • Využití robotických vertikalizačních polohovacích stolů+ FES • Využití klasických polohovacích stolů s progresivní vertikalizací a monitoringem vitálních funkcí (stanovit cíl terapie) v kombinaci s FES (stimulace posturální multisenzorové složky) • FES na lůžku • Pneumatické polohovací dlahy • Řešení bolesti- spouštové body,přes monitoring vitálních funkcí (tep, tlak) • Klasické terapeutické přístupy basální stimulace a multisensorického přístupu • Suprakmenová stimulace, Vojta 9

10. Sumace podmětů • U robotické a senzorické rehabilitaci využíváme efektu sumace a dosažení kritické úrovně intenzity cvičení pro trvalou fixaci pohybových vzorů a překlenutí problému s krátkodobou pamětí • Koncept Automatizovaného znovuvytvoření pohybových vzorců (Automatic relearning program) s využitím vertikálních zrakových podmětů v interiérech a včasnou vertikalizaci • Omezení funkce zdravé končetiny (Constraint Induced Motion therapy) ortézami, fixace trupu při nácviku chůze • Stimulace FES a využití biofeedbacku (PC systémy pro zpětnou kontrolu pozice trupu a kvality prováděného pohybu) • Cybex-izometricko, izotonicko, izokinetická přístrojová terapie s biofeedbackem, variabilita adaptérů-nácvik jednotlivých funkcí • FES- elektrofonatická stimulace hlasivek, polykání s biofeedbackem 21

11. Interdisciplinární (časově a organizačně náročnější) koordinovaný styl práce s centralizací na pacienta hodnocení pacienta a reakcí v přirozeném prostředí maximalizace rehabilitačních postupů sdílením kontinuální proces získávání mezioborových zkušeností udržování vysokého standardu terapie (minimalizace negativní křivky procesu učení) Multidisciplinární (jednoduché na organizaci, časově nenáročné paralelní práce klinických specialistů pacient není hodnocen v přirozeném prostředí duplikace nebo desynchronizace péče o pacienta chybí vnitřní audit Interdisciplinární versus multidisciplinární péče

12. Sociální pracovník PT Herní terapeut Logoped Neurolog Internista Psycholog OT Pacient • RHB lékař • Manager týmu 16

13. Základ úspěšné neurorehabilitace • Osobnost terapeta (umění prodat své cíle, motivace) • Aktivní přístup pacienta, rodiny (couching versus individual cvičení) • Dostatek času (potenciál nebo zlepšení se může objevit i několik let po inzultu mozku) • Přístrojové vybavení senzoricky a roboticky asistované rehabilitace (výrazná extenze terapie) • Schopnost definovat cíle • Kombinace FYT + individual. terapie 13

14. Úspěšná neurorehabilitace • může být bolestivá, nepříjemná, frustrující (pro pacienta i terapeuta) • musí být • intenzivní (intenzita stimulů, zatížení) • četná (počet opakování, délka terapeutické jednotky) • častá (periodicita terapeutických jednotek) 14

15. Neuroplasticita • Nejvýznamnějším elementem v augmentaci neurální aktivity je intenzivní, úkolově orientované cvičení s augmentovaným biofeedbackem u neurorehabilitace pacientů a dosažení kritické úrovně intenzity cvičení pro pozitivní dlouhodobou fixaci. • (Journal of Automatic control, Popovič,2005) 23

16. 22

17. Proces motorického učení I. 24

18. Proces motorického učení II. 25

19. Teorie stanovení kritické úrovně intenzity cvičení 26

20. Stanovení kritické úrovně cvičení 20

21. Kolísání funkce HK během 2 letého RHB plánu (Fugl Mayer hodnocení) 27

22. Časová osa efektivního využití roboticky asistovaného pohybu pro neuropacienty, v primární, sekundární a terciální sféře rehabilitace 28

23. Klinický protokol- frekvence a délka cvičení u robotické reedukace lokomoce • Výzkumy se shodují na schématu: • 15-30 min • 3-5x týden • 10-24 jednotek 33

24. Erigo- včasná rehabilitace s FES stimulacívčasná vertikalizace kombinovaná s neurofacilitační stimulací lokomoce, podpora hemodynamických funkcí, lepší tolerance vertikalizace pacienta s ohledem na ortostatickou hypotenzi, podpora peristaltiky 35

25. Valedo- senzorická terapieaugmentovaná realita s biofeedbackem jako motivační, hodnotící a kvalitativní nástroj pohybové terapie pro terapii vertebroalgických syndromů 36

26. Děkuji za pozornost 41