1 / 45

TUBERCULOSI DISSEMINADA EN MALALTS NO IMMUNODEPRIMITS

TUBERCULOSI DISSEMINADA EN MALALTS NO IMMUNODEPRIMITS. I. Guasch, J.J. Sánchez, P.Puyalto, A. Pérez de Tudela, P.Cuadras, R.Pérez. Servei de Radiagnòstic. H. Germans Trias i Pujol. Badalona.

malo
Download Presentation

TUBERCULOSI DISSEMINADA EN MALALTS NO IMMUNODEPRIMITS

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. TUBERCULOSI DISSEMINADA EN MALALTS NO IMMUNODEPRIMITS I. Guasch, J.J. Sánchez, P.Puyalto, A. Pérez de Tudela, P.Cuadras, R.Pérez. Servei de Radiagnòstic. H. Germans Trias i Pujol. Badalona.

  2. OBJECTIU: exposar diferents formes de presentació radiològica de la tuberculosi (TBC) disseminada en pacients no immunodeprimits. MATERIAL I MÈTODE: hem seleccionat aquells casos més interessants de tuberculosi disseminada (TD) del registre de casos de TBC extrapulmonar als últims 10 anys al nostre hospital, excloent els de malalts VIH + o amb sida, o bé amb malalties neoplàsiques o hematològiques o sotmesos a tractament immunosupresor.

  3. MATERIALIMÈTODE: el diagnòstic de TD es va realitzar quan hi havia evidència de TBC en dues o més localitzacions per tinció + de bacils àcid-alcohol resistents (BAAR) o cultiu + pel bacil de Koch (BK) en mostres de diferents espècimens o líquids biològics o bé lesions histològiques específiques de TBC a material de biòpsies . En un cas no es va demostrar TBC activa i les troballes radiològiques van representar seqüeles d’una TD feia anys.

  4. RESULTATS: presentem 9 casos de TD (5 ♂i 4 ♀), amb edats que anaven des dels 25 fins als 65 anys. Quatre d’aquests malalts eren immigrants (dos pakistanesos, un marroquí i una xinesa). Dos pacients presentaven alcoholisme crònic com a factor de risc.

  5. CAS 1:TBC PERITONEAL, INTESTINAL, PULMONAR I URINÀRIA • Dona de 30a. Xinesa. • Clínica: síndrome constitucional,distensió abdominal, edemes, ascites i diarrea d’un mes d’evolució. • Rx Tórax: infiltrats pulmonars biapicals (fletxes).

  6. CAS 1: TBC PERITONEAL, INTESTINAL, PULMONAR I URINÀRIA • TC abdominal: engruiximent peritoneal, líquid lliure i pneumoperitoneu. • QX: ascites, peritonitis amb sembra mi.liar , múltiples adherències, pneumoperitoneu per perforació d’íleum distal. Es realitza hemicolectomia + ressecament de 60 cm d’íleum.

  7. CAS 1:TBC PERITONEAL, INTESTINAL, PULMONAR I URINÀRIA AP: granulomes caseïficats amb necrosi compatible amb TBC intestinal. (Fig.1) Baciloscòpia a broncoaspirat, femta, orina, líquid ascític i peça d’epipló: BAAR. Fig.1

  8. CAS 2: TBC PERITONEAL I PLEURAL. • Dona de 25 anys, pakistanesa. • Símptomes: tos, dispnea, distèrmia i dolor pleurític d’un mes d’evolució. • Toracocentesi: exsudat limfocitari, amb ADA ↑. • Torna a consultar quatre mesos més tard per síndrome constitucional, febre i dolor hipogàstric intens. • Rx Tòrax: ocupació dels sins costofrènics.

  9. CAS 2: TBC PERITONEAL I PLEURAL. • Ecografia abdominal: plastró a FID. Líquid lliure al fons de sac de Douglas. Lesió hipoecoica annexal esquerra (fletxes).

  10. CAS 2: TBC PERITONEAL I PLEURAL. • TC abdominal: engruiximent d’epipló major (fletxes). Lesió quística annexal esquerra (caps de fletxa). Líquid lliure al fons de sac de Douglas.

  11. CAS 2: TBC PERITONEAL I PLEURAL. • Marcadors tumorals : CA 15.3 i CA 125. • Cirugia: sembra mil·liar a nanses d’intestí prim i càpsula hepàtica i tumoració d’aspecte neoplàsic que infiltra peritoneu, úter i annex esquerre. • Biòpsia peroperatòria: inflamació granulomatosa necrotitzant. • Cultiu de Lowenstëin de BAL i peritoneu: positiu per M. tuberculosis.

  12. CAS 3: TBC PULMONAR I INTESTINAL. • Home de 43 anys que presenta dolor abdominal a fosa ilíaca dreta de deu mesos amb diarrees. • Fibrocolonoscòpia: úlcera de gran mida, de marges elevats, englobant la vàlvula ileocecal. • Biòpsia: mucosa colònica, amb ulceració, necrosi i inflamació granulomatosa focal. • Cultiu de Lowenstëin del esput: abundants colònies de BK (Fig.1). Fig.1

  13. CAS 3: TBC PULMONAR I INTESTINAL. • Rx de tòrax: discrets infiltrats pulmonars a LLSS i petit nòdul pulmonar cavitat al LSE. • TC toraco-abdominal: opacitats de tipus “tree-in bud” als LLSS (fletxes buides) i nòdul pulmonar cavitat al LSE (caps de fletxa). Engruiximent mural de l’ íleum terminal (fletxes).

  14. CAS 4: TBC PULMONAR I HEPATO-ESPLÈNICA • Homede 61 anys amb antecedent d’enolisme important. • Símptomes: síndrome constitucional de set mesos i icterícia, colúria, pruïja i esgarrifances d’una setmana d’evolució. • Ecografia abdominal: bufeta i via biliars no dilatades. Presència de líquid abdominal lliure. Esplenomegàlia amb múltiples lesions nodulars hipoecoiques. • Rx. tórax: condensacions alveolars bilaterals. • IQ. urgent: per quadre sèptic amb inestabilitat hemodinàmica: colecistectomia i coledocotomia. • Baciloscòpia d’esput: abundants BAAR.

  15. CAS 4: TBC PULMONAR I HEPATO-ESPLÈNICA • TC toraco-abdominal:Condensacions d’espai aeri bilaterals. Esplenomegàlia amb múltiples lesions nodulars hipodenses.

  16. CAS 4: TBC PULMONAR I HEPATO-ESPLÈNICA • El malalt va evolucionar malament cap a xoc refractari al tractament, essent èxitus a les dues setmanes de l’ingrés. • Necròpsia: lesions necròtiques a lóbuls superiors del pulmons (fig. 1); esplenomegàlia per infiltració nodular (fig. 2); fetge amb infiltració micronodular. fig.1 fig.2

  17. CAS 5:SEQÜELES DE TBC PULMONAR, GANGLIONAR I RENAL. • Dona de 65 anys amb antecedents de TBC pulmonar als 13 anys. Assimptomàtica. • Rx tòrax: granulomes pulmonars calcificats als LLSS. Calcificacions a parts toves laterocervicals dretes (fletxes).

  18. CAS 5:SEQÜELES DE TBC PULMONAR, GANGLIONAR I RENAL. • Urografia intravenosa: calcificacions anulars al pol superior del ronyó dret, amb anul·lació funcional del mateix (fletxes). Estenosi regular del terç superior de l’uréter dret ( caps de fletxa).

  19. CAS 5:SEQÜELES DE TBC PULMONAR, GANGLIONAR I RENAL. • TC Abdominal: atròfia del pol superior del ronyó dret amb calcificacions lobulars i anul·lació funcional (ronyó màstic parcial) (fletxes). Adenopaties peripancreàtiques calcificades.

  20. CAS 6: TBC PLEURAL I ARTICULAR (CONDROESTERNAL). • Home de 25 anys, pakistanès, ingressat dos mesos abans per vessament pleural dret, amb toracocentesi que mostrà exsudat limfocitari, amb augment de LDH i ADA.

  21. CAS 6: TBC PLEURAL I ARTICULAR (CONDROESTERNAL). • Torna a ingressar per tumoració dolorosa, amb signes inflamatoris a la 1ª i 2ª articulacions condroesternals dretes. • TC toràcic: massa de parts toves a la 1ª articulació condroesternal dreta i una altra de menor mida a la articulació condroesternal esquerra (fletxes). • PAAF: extracció de material caseós amb tinció de Ziehl-Neelsen positiva.

  22. CAS 7: TBC OSTEOARTICULAR, GANGLIONAR I CUTÀNIA • Varó de 25 anys, marroquí. • Clínica: lesió crostosa a la galta esquerra, quadre constitucional, astènia, pèrdua de pes, febre vespertina, des de feia un any. Més tard, es va afegir dorsolumbàlgia. • Exploració física: Adenopatia submaxil·lar esquerra dolorosa.   • Biòpsia de lesió cutània: dermatitis granulomatosa compatible amb TBC. 

  23. CAS 7: TBC OSTEOARTICULAR, GANGLIONAR I CUTÀNIA • TC cervical: adenopaties cervicals submaxil·lars esquerres necròtiques (fletxes). • PAAF de gangli laterocervical esquerre: limfadenitis necrotitzant, amb cultiu positiu per BK.

  24. CAS 7: TBC OSTEOARTICULAR, GANGLIONAR I CUTÀNIA • TC toraco-abdominal: massa de parts toves dorsal mitja, amb erosió òssia del cos vertebral adjacent esquerra (caps de fletxa). Lesió mesentèrica de baix coeficient d’atenuació corresponent a adenopaties necròtiques (fletxes buides). Massa tumoral presacra, amb destrucció òssia del sacre (fletxes). • Rx de sacre: erosió de l´hemisacre dret (asterisc). *

  25. CAS 7: TBC OSTEOARTICULAR, GANGLIONAR I CUTÀNIA • RM de columna dorsal: infiltració del cos vertebral de D6 i destrucció del seu marge anterior, acompanyada de lesió de parts toves fusiforme des de D5 a D7. Axial T2 Sagital T2

  26. CAS 7: TBC OSTEOARTICULAR, GANGLIONAR I CUTÀNIA • RM de pelvis: massa tumoral presacra de parts toves, amb lesió de l’hemisacre dret. Col·lecció líquida que comença a la regió pertrocanteriana esquerra, extenent-se pel tendó del múscul gluti major fins a la fàscia superficial del compartiment muscular posterior de la cuixa, compatible amb bursitis trocanteriana. Coronal STIR

  27. CAS 8: TBC PULMONAR MILIAR, URINARIA I NEUROLÓGICA. • Home de 49 anys, hàbit enòlic important. • Símptomes: astènia, sensació distèrmica, sudoració nocturna, tos i dolor toràcic de dues setmanes d’evolució. Convulsions tonico-clòniques generalitzades. • Rx de tòrax: patró mil·liar bilateral • Cultiu de broncoaspirat: + per M. tuberculosis. • Tinció de Ziehl-Neelsen d’esput i orina: escassos BAAR.

  28. CAS 8: TBC PULMONAR MILIAR, URINARIA I NEUROLÓGICA. • TC cranial: múltiples lesions expansives parenquimatoses, menors d’un centímetre, amb captació nodular de contrast i algunes acompanyades d’edema perilesional, compatibles amb tuberculomes. • Estudi de LCR: hipoglucorràquia, pleocitosi limfocitària lleu i augment del ADA suggestiu de meningitis tuberculosa.

  29. CAS 9: TBC PULMONAR I NEUROLÓGICA. • Dona de 31 anys. • Símtpomes: cervicàlgia de 2 anys d’evolució. Fa 15 dies va presentar vòmits i parestèsies a les cames. • RM cranial: lesió expansiva a hemisferi cerebelós dret que comprimeix IV ventricle. • Ingresa al servei de Neurocirurgia amb sospita de tumor. QX:Craniotomia y exèresi de tumoració groguenca i dura. Sagital T1+C Coronal T1+C Axial T1+C

  30. CAS 9: TBC PULMONAR I NEUROLÒGICA. • Rxtòrax: engruiximent pleural apical dret. Canvis cicatricials i lesions cavitades de parets fines a ambdós LLSS. • TC tòrax: lesions cavitades als LLSS amb infiltrats per afectació d’espai aeri. • Tinció de Zielh-Neelsen del BAS: abundants BAAR.

  31. DISCUSSIÓ • Definició de TD: afectació de dos o més localitzacions no adjacents per TBC per disseminació hematògena de M. tuberculosis. • Definició de TBC mil·liar: forma de TD caracteritzada per innombrables nòduls de “mill” (del llatí, “milium”) que es veuen en intervencions o autòpsies de malalts per disseminació hematògena massiva de M. tuberculosis.

  32. DISCUSSIÓ Epidemiologia de TD: representa el 3% del total de casos de TBC i un 8% de TBC extrapulmonar. Ha augmentat en països desenvolupats per la immigració i l’epidèmia del sida. Factors de risc: edat avançada, diabetes, alcoholisme crònic, immunosupressió (sida, neoplàsies, malalties hematològiques i tractaments immunosupressors). • Etiopatogènia: BAAR sist. limfàtic circulació sanguínia vísceres curació (TBC primària) Reactivació de bacils latents→ erosió de vasos sanguinisembolització hematògena (TBC postprimària)

  33. DISCUSSIÓ • Presentació clínica: • Mes freqüentment, subaguda: síndrome tòxica i febre. • Ocasionalment, fulminant ( casos 1 i 4 ). • Exploració física: adenopaties perifèriques, hepatomegàlia i esplenomegàlia. • Proves complementàries • Analítica: anèmia, leucocitosi, pancitopènia, augment de VSG. • PPD: si la TBC és greu, pot sortir negatiu per depressió de immunitat cel·lular.

  34. DISCUSSIÓ TBC PULMONAR (casos 1,3,4,5, 8 i 9). • Infiltrats pulmonars (casos 1 i 9). • Condensacions parenquimatoses (cas 4). • Nòduls i cavitacions pulmonars (casos 3 i 9). • Afectació mil·liar (per disseminació hematògena) (cas 8). • Nòduls centrolobulillars i àrees de “tree-in-bud” (per disseminació bronquial) (casos 3 i 9). • Lesions residuals (granulomes, bronquièctasis, alteració de l’arquitectura pulmonar, fibrosi intersticial...) (cas 5). • Afectació de vía aèrea: estenosi bronquial, bronquièctasis, broncolitiasi.

  35. DISCUSSIÓ TBC PLEURAL (casos 2 i 6). • Embassament pleural (casos 2 i 6). • Empiema (sovint associat a lesió pulmonar cavitada i, rarament, a massa de parts toves a la paret toràcica: “empiema necessitatis”). • Residual: engruiximent pleural i calcificacions.

  36. DISCUSSIÓ TBC INTESTINAL (casos 1 i 3). Úlceres de morfologia allargada a íleum terminal i cec. Engruiximent mural del cec i íleum distal (cas 3) . Limfadenopaties mesentèriques amb àrees de baix coeficient d’atenuació per necrosi. Engruiximent asimètric de la vàlvula ileo-cecal.

  37. DISCUSSIÓ TBC PERITONEAL (casos 1 i 2). Ascites difusa (cas 1)o loculada,amb líquid dens per alt contingut proteic i cel·lular (forma humida). Infiltració mesentèrica. Adherències. Masses i engruiximents omentals (cas 2) (forma seca o plàstica). Nanses fixades opacificades Fibrosi peritoneal reactiva (forma fibròtica).

  38. DISCUSSIÓ TBC HEPATOESPLÈNICA (cas 4). • Afectació micronodular (mil·liar) o macronodular del fetge i/o la melsa, amb lesions nodulars de baix coeficient d’atenuació, molt petites o grans, respectivament. • Residual: calcificacions.

  39. DISCUSSIÓ TBC GENITOURINÀRIA (casos 1, 5 i 8) • Calcificacions renals (granulars, amorfes, curvilínies; o lobars: ronyó “ màstic”) (cas 5). • Erosió dels calzes (imatge en “ mossegada”). • Anul·lació funcional. • Estenosis focals,infundibulars i ureterals (cas 5). • Dilatacions i ulceracions ureterals (imatge en “llevataps”). • Adhesions endometrials amb obliteració i deformitat de la cavitat endometrial i obstrucció de trompes de Falopi. • Epididimo-orquitis.

  40. DISCUSSIÓ TUBERCULOSI MUSCULESQUELÈTICA (casos 6 i 7) • ESPONDILITIS TUBERCULOSA (MALALTIA DE POTT) - Afectació òssia més freqüent. - Columna toràcica baixa i lumbar alta. - Afectació de més d’una vèrtebra (cas7). - Part anterior del cos vertebral i extensió al disc (cas 7). - Destrucció de marges ben definits, sense esclerosi. - Col·lapse vertebral progressiu, amb afalcament anterior (hipercifosi angul·lar). - Extensió sublligamentosa d’abscessos paravertebrals.

  41. DISCUSSIÓ • OSTEOMIELITIS - Ossos de les extremitats. - Afecta més sovint a epífisis d’ossos llargs. - Lesions osteolítiques, amb eburnació i periostitis. • ARTRITIS - Monoarticular: maluc i genoll. - Osteopeorosi articular, erosió òssia perifèrica i disminució progressiva de l’espai articular (triada de Phemister). - Anquilosi en fase avançada.

  42. DISCUSSIÓ TBC DEL SNC • MENINGITIS TUBERCULOSA - Captació meníngia intensa. - Seqüeles: hidrocefàlia i infarts del territori d’artèria cerebral mitja per panarteritis dels vasos de les cisternes basals. • AFECTACIÓ DEL PARÈNQUIMA CEREBRAL ( casos 8 i 9) - Sense o amb afectació meníngia. - Tuberculomes únics o múltiples. - Predomini supratentorial. - Captació de contrast homogènia (cas 8) o “en anell” (cas 9). - Associació amb edema vasogènic perilesional (cas 8). - Calcificacions infreqüents.

  43. DISCUSSIÓ TUBERCULOSI GANGLIONAR ( casos 3 i 7) • Manifestació més freqüent de TD. • Qualsevol localització. • Al tòrax, més freqüentment, paratraqueals dretes i subcarinals. • A l’abdomen, més freqüentment, mesentèriques (cas 3) i peripancreàtiques. • Ganglis amb centre de baix coeficient d´atenuació corresponent a zona necròtica (casos 3 i 7).

  44. CONCLUSIONS • La TBC pot afectar diferents òrgans i sistemes alhora, no només a malalts immunodeprimits, especialment amb sida, però també a pacients immunocompetents. • La TD presenta una gran varietat de formes de presentació clínica i radiològica, depenent de las seves localitzacions. • La TD pot confondres amb altres malalties i el radiòleg ha de conèixer les seves formes de presentació per tal de permetre un diagnòstic precís.

  45. Bibliografia: -Harinsghani MG, Mc Loud TC, Shepard J-A O et al. Tuberculosis from head to toe. RadioGraphics 2000, 20:449-470. - Engin G, Acuna B, Acuna G et al. Imaging of extrapulmonary tuberculosis. RadioGraphics 2000; 20:471-488. - Sharma SK, Mohan A. Extrapulmonary tuberculosis. Indian J Med Res, Oct 2004; 120:316-353. - Charfi MR, Dougui MH, Louzir B et al. Tuberculose disseminée sur terrain non immunodéprimé: à propos de trois cas. Rev Med Interne 1998; 19:917-920. - Cagatay AA, Caliskan Y, Asoz S et al. Extrapulmonary tuberculosis in immunocompetent adults. Scan J Infect Dis 2004; 36 799-806. - Paull A E, O’Reilly MA, Stanley PA. Disseminated tuberculosis: still a diagnostic challenge. Med J Aust 1999; 170: 482-485. Agraïments:Dr. D.Villán. Metge resident d´Anatomia Patològica. HUGTP.

More Related