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Avril 2007 ESF C.Yvenou. Synth
E N D
1. Avril 2007 ESF C.Yvenou Groupes sanguins et incompatibilité foeto-maternelle
2. Avril 2007 ESF C.Yvenou
3. Avril 2007 ESF C.Yvenou Système rhésus
En 1970 : 6 à 10 pour 1000 naissances
En 1995 : 0.9 pour 1000 naissances
Concerne 1 à 2% des femmes Rh négatif
Symptomatique dans 50% des cas
Grave dans ¼ des cas
4. Avril 2007 ESF C.Yvenou Système ABO 5% des naissances
Jamais de signes en prénatal
La bilirubine dépasse rarement 200 mg/l (350µmoles)
5. Avril 2007 ESF C.Yvenou Autres systèmes 0.5 pour 1000 naissances
6. Avril 2007 ESF C.Yvenou Evolution Régression de la pathologie liée au facteur Rhésus (prévention)
Immunisations dans le système ABO : les plus fréquentes (mais moins graves)
Les sous-groupes rhésus et autres antigènes érythrocytaires entraînent plus rarement des accidents immunologiques
(D, C, Kell, E)
7. Avril 2007 ESF C.Yvenou Immunisation anti-D Liée à une allo-immunisation contre
l’ antigène érythrocytaire D
Est dénommé rhésus positif tout porteur de cet antigène
Et rhésus négatif tout sujet sans cet antigène
8. Avril 2007 ESF C.Yvenou Mécanisme de l’immunisation Situation à risque : mère rhésus négatif (d) et père rhésus positif (D)
L’antigène D est exclusivement érythrocytaire
Les anticorps antiD sont des immunoglobulines IgG qui traversent aisément le placenta
9. Avril 2007 ESF C.Yvenou Étapes de l’immunisation Phase de sensibilisation : reconnaissance de l’antigène fœtal par les lymphocytes maternels
La quantité de sang nécessaire et suffisante à cette sensibilisation est de 0.25ml
Phase d’immunisation : synthèse d’Ac contre l’Ag quand celui-ci pénètre à nouveau dans l’organisme maternel
10. Avril 2007 ESF C.Yvenou Conséquences En règle générale, la première grossesse est asymptomatique
Les accidents surviennent au cours des grossesses ultérieures
La première grossesse d’une femme rhésus négatif est donc fondamentale pour l’avenir : l’induction de l’immunisation intervient à ce moment et est irréversible
11. Avril 2007 ESF C.Yvenou Aspects cliniques variables État homo ou hétérozygote du père : caractère répétitif ou intermittent des accidents hémolytiques
Protection immunitaire relative quand la mère est du groupe O et le fœtus A ou B (hématies fœtales transférées détruites par les Ac naturels maternels)
Aptitude à l’immunisation variable selon les individus
12. Avril 2007 ESF C.Yvenou Clinique Anasarque foeto-placentaire : œdème placento-fœtal majeur, de très mauvais pronostic
Ictère grave du nouveau-né :
Précoce : dès les premières heures
Pâleur traduisant l’importance de l’hémolyse
Hépatosplénomégalie
Syndrome oedémateux modéré
Formes mineures
Ictère modéré, sans HPSM
Hémolyse mineure (a némie modérée régénérative)
13. Avril 2007 ESF C.Yvenou
14. Avril 2007 ESF C.Yvenou Diagnostic anténatal Grossesses à risque :
Groupage des parents
ATCD avortements ou accouchements sans prévention
ATCD accidents d’immunisation dans la fratrie
Surveillance dans ces cas du taux des agglutinines anti-D
Amniocentèse ?
15. Avril 2007 ESF C.Yvenou Chez le nouveau-né Déterminer le groupe sanguin (si rhésus négatif : aucun risque)
Rechercher une anémie
Doser la bilirubine
Réaction de Coombs directe : mise en contact des globules rouges de l’enfant lavés, avec un anti-sérum spécifique anti-D
16. Avril 2007 ESF C.Yvenou Formes cliniques Immunisation dès la 1ère grossesse :
intrication des phénomènes de sensibilisation et d’immunisation par passage répétés de GR à travers le placenta
Ou immunisation très ancienne de la mère (avant même sa propre naissance)
17. Avril 2007 ESF C.Yvenou Causes d’anasarque Immunisations foeto-maternelles
Transfusions foeto-maternelles importantes
Foetopathies infectieuses ou parasitaires
Tumeurs abdominales
Troubles du rythme cardiaque fœtal
Chorio-angiome placentaire
18. Avril 2007 ESF C.Yvenou Prévention 30% des IFM sont dues à l’absence de cette prévention
Ne concerne que l’immunisation anti-D
Injection de gamma-globulines anti-D dans les 72 heures suivant une situation à risque d’hémorragie foeto-maternelle
Ou prévention avant la naissance (injection de Rophylac au 3ème trimestre)
19. Avril 2007 ESF C.Yvenou Origine des immuno-globulines anti-D
Pool de plasma obtenus chez des femmes allo-immunisées (de plus en plus rare..)
Volontaires masculins Rh négatif, immunisés volontairement par des micro-transfusions répétées de GR Rh +
20. Avril 2007 ESF C.Yvenou Indications En France toute circonstance étiologique d’hémorragie foeto-maternelle potentielle :
Métrorragies,
décollement placentaire,
fausse couche spontanée et IVG (même sans curetage),
GEU,
prélèvements ovulaires (amniocentèse, choriocentèse, cordocentèse),
chirurgie mobilisant l'utérus (Laparotomie, cerclage),
traumatisme abdominal, version par manœuvre externe, mort foetale in utero.
Aux USA : injection mensuelle
Inutile chez femmes déjà immunisées
21. Avril 2007 ESF C.Yvenou Contrôle de l’efficacité Dosage des Ac résiduels dans les 48 heures suivant l’administration :
il doit être positif, témoin d’un excès d’anticorps résiduels, tous les sites antigèniques ayant été saturés
S’il est négatif : nouvelle injection
22. Avril 2007 ESF C.Yvenou CAT devant une alloimmunisation Rhésus (1) Evaluer la gravité par les ATCD
Exsanguinotransfusion
Anasarque
Traitement in utero
Déterminer le phénotype et le génotype paternels
Apprécier l’importance de l’immunisation maternelle :
Titrage des anticorps :dépend de leur concentration et de leur affinité pour l ’antigène
Dosage pondéral des anticorps (quand titrage>1/32)
Déterminer le phénotype fœtal
PCR sur LA
ADN fœtal circulant sur sang maternel (réservé aux cas les plus graves
23. Avril 2007 ESF C.Yvenou CAT devant une alloimmunisation Rhésus (2) Evaluer la gravité de l’anémie fœtale :
Méthodes non invasives
ATCD
RCF : tardivement modifié
Echographie : rarement parlante
Doppler de l’artère cérébrale moyenne : accélération de la vitesse systolique proportionnelle à l’anémie
Méthodes invasives :
Peut contribuer à une nouvelle aggravation de l’immunisation
Amniocentèse
Prélèvement de sang fœtal
Transfusion in utero (taux de survie : 85%)
24. Avril 2007 ESF C.Yvenou Le nouveau-né Pâleur immédiate et ictère précoce
Coombs direct positif sur le sang du cordon
Bilirubine >200mg/l (350µmoles): expose à l’ictère nucléaire. Indication d’exsanguino-transfusion
Les ictères plus modérés sont traités par photothérapie
Surveiller la survenue d’une anémie tardive
25. Avril 2007 ESF C.Yvenou
26. Avril 2007 ESF C.Yvenou