DOULEUR et D MENCE

1. DOULEUR et DÉMENCE Dr VALERO Simon Pôle de Gériatrie CHU Poitiers

2. DÉFINITION de la DOULEUR selon l ’IASP* * International Association for the Study of Pain La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à un dommage tissulaire réel ou potentiel ou décrit en des termes évoquant un tel dommage.

3. LA PERSONNE AGEE DOULOUREUSE EST UNE PERSONNE DOULOUREUSE COMME UNE AUTRE La sensibilité à la douleur n’est pas modifiée. Le traitement du syndrome douloureux du dément ne doit souffrir d’aucun préjugé, ni d’idée reçue afin d’obéir aux stratégies à 3 niveaux de l’OMS. Agbodjan JE. La douleur de la personne âgée démente en quête d’une plus grande légitimité. Revue francophone de gériatrie et de gérontologie. 2003;95:241-43

4. MÊMES SYNDROMES Apparition +/- brutale et récente. Signal d’alarme utile au diagnostic. Mécanisme unifactoriel (nociceptive). Volontiers anxiogène susceptible de modifier le comportement. Présente depuis plus de 3 à 6 mois. Totalement inutile, maladie à part entière. Mécanisme plurifactoriel. Peut persister après la guérison de la lésion causale. Risque de syndrome dépressif associé. Nécessite une prise en charge spécifique et pluridisciplinaire.

5. MÊMES MECANISMES

6. MÉMOIRE ET DOULEUR Le rappel d’un fait douloureux dépend de la subjectivité de chacun (cohérente, sur-estimée, sous-estimée). L’information est stockée : il est possible de reconnaître avec précision un stimulus nociceptif déjà perçu => Où ? L’information échappe en partie au circuit de la mémoire : un patient atteint d’un syndrome de Korsakoff pourra acquérir un comportement d’évitement vis à vis d’une douleur nouvelle.

7. DOULEUR MÉMOIRE Certaines douleurs chroniques = réminiscence de douleurs aiguës en dehors de toute agression tissulaire.

8. PATIENTS« NON COMMUNICANTS » Les personnes totalement non communicantes n’existent pas ! La communication verbale et raisonnée peut se perdre, la communication par d’autres canaux, d’autres modalités non verbales, reste possible.

9. PREVALENCE (1) ? avec l’âge, notamment chez les patients porteurs d’une polypathologie avec perte d’autonomie physique et psychique. DOULEUR CHRONIQUE : environ 60%, dont 1/3 de douleurs sévères. ? en fin de vie (60 - 70% dans le mois qui précède la mort). Wary B et al. L’évaluation de la douleur chez la personne âgée ayant des troubles cognitifs. La revue de généraliste et de la gérontologie. 2000;64:162-68

10. PREVALENCE (2) 25 - 50 % à domicile 40 - 70 % en institution Lefebvre-Chapiro S et al. Particularités de la douleur et de sa prise en charge chez les personnes âgées. Presse médicale.2000;29:333-39

11. ETIOLOGIES Douleurs OSTEO-ARTICULAIRES 50-80% arthrose, ostéoporose, traumatisme, métastase… Douleurs NEUROLOGIQUES 10-25% séquelles d’hémiplégie, compression néoplasique, neuropathie… Douleurs ARTERIELLES 6-20% ulcère, gangrène, ischémie sub aiguë… Douleurs VISCERALES 4-20% angineuse, pleuro-pulmonaire, infection urinaire, cancer évolué...

12. DÉMARCHEDIAGNOSTIQUE (1)

13. DÉMARCHEDIAGNOSTIQUE (2)

14. DÉMARCHEDIAGNOSTIQUE (3)

15. DÉPISTAGE (1) Recherche des antécédents douloureux auprès de l’entourage habituel du patient (soignants, famille, aidants). Interrogatoire si encore possible par des questions claires, courtes, positives, au présent de l’indicatif, sans interférence. Examen clinique soigneux, appareil par appareil, voire zone par zone.

16. DÉPISTAGE (2) Parmi les patients souffrant d’une douleur chronique, en dehors de tout épisode aigu, ceux atteints d’une démence sévère présentent significativement des troubles du comportement plus intenses et plus fréquents que ceux atteints d’une démence moins sévère. Daisha J et al. Behavioral manifestations of pain in the demented elderly.jamda.2006:1-11

17. DÉPISTAGE (3) Confusion, agitation, régression, prostration. Troubles du sommeil. ? spontanée de la MOTRICITE (refus de se lever, de marcher). Refus de s’alimenter. Refus de soins.

18. ÉVALUATION (1) Qualitative : importance De l’examen clinique. De la recherche d’une composante neurogène. De l’étude du retentissement sur l’état psychologique et la qualité de vie. Quantitative : Par l’intermédiaire d’un outil adapté au patient. Avant et après l’introduction des antalgiques.

19. AUTO-ÉVALUATION (1) Considérée comme la meilleure évaluation. Patient = EXPERT. Utilisation d’échelles unidimentionnelles. Encore utilisable à un stade peu évolué de la démence.

20. AUTO-ÉVALUATION (2) Une personne âgée sur deux ne peut s’auto-évaluer. Wary B et al. L’évaluation de la douleur chez la personne âgée ayant des troubles cognitifs. La revue de généraliste et de la gérontologie. 2000;64:162-68 50% des P.A. lucides et communicants, ne sont pas capables d’utiliser une EVA. Simon AM et al. Évaluation de al douleur chez la personne âgée. La revue du généralise et de la gérontologie.1998;49:6-10

21. AUTO-ÉVALUATION (3) Étude sur une population âgée avec MMS>18 Utilisation correcte des échelles : EVA : 46% EN : 73,3% EVS : 76,6% Comparaison des échelles 2 à 2 : EVA et EVS EVA et EN EN et EVS non significatif Comparaison entre population MMS entre 18-23 et MMS>23 : Pas de relation entre le score au MMS et la capacité d’utiliser correctement les 3 échelles François V et al. Évaluation d’un stimulus de pression par des échelles verbales simples, numériques et visuelles analogiques au sein d’une population âgée hospitalisée : implication pour l’évaluation de la douleur en gériatrie.Revue de Gériatrie.2004;29:95-101

22. HÉTÉRO-ÉVALUATION (1) Utilisation d’échelles comportementales. Indispensable chez le patient « non communicant ». Repose sur l’observation et l’appréciation du comportement par : les médecins les soignants la famille Nécessite un travail d’équipe.

23. HÉTÉRO-ÉVALUATION (2) Validée depuis Janvier 99. Créée et retravaillée par un collectif de 15 gériatres francophones formés aux soins palliatifs. Nécessite un apprentissage. Coter en équipe pluridisciplinaire. Un score > 5 sur 30, signe une DOULEUR. Si ITEM inadapté => coter 0.

24. ECHELLE DOLOPLUS

26. HÉTÉRO-ÉVALUATION (3) Créée par l’équipe de M.Alix. Comprend 8 items cotés de 0 à 4. Chaque niveau représente un degré de douleur croissante. Score maxi = 32 (douleur totale). 2 dimensions sont cotées (avant et pendant les soins).

28. HÉTÉRO-ÉVALUATION (4) Validée chez l’enfant et l’adulte poly-handicapé. 10 items coté de 0 à 4 : Pleurs et/ou cris Réactions de défense à l’examen Mimiques douloureuses Protection des zones douloureuses Gémissements ou pleurs silencieux Intérêt pour l’environnement Accentuation des troubles du tonus Capacité à interagir avec l’autre Accentuation des mouvements spontanés Recherche d’une position antalgique Score > 6 = douleur.

29. HÉTÉRO-ÉVALUATION (5) …De nombreuses échelles comportementales existent. Doloplus 2 = échelle la plus appropriée pour les patients atteints de démence sévère, actuellement disponible. Zwakhalen SM et al. Pain in eldery people with sevre dementia:a systematic rewiew of behavioural pain assessement tools. BMC Geriatric.2006;6(1): 3

30. TRAITEMENT (1) Mêmes molécules utilisées. Prudence avec les médicaments aggravant un déficit cholinergique. Acupan® Antidépresseurs tricycliques Mêmes principes de traitement que chez la P.A. : Importance de l’estimation de la CLAIRANCE de la CREATININE. Attention à la polymédication. Attention aux effets secondaires indésirables souvent plus fréquents.

31. TRAITEMENT (2) La prescription d’antalgiques s’avère plus faible chez les patients ayant une altération des fonctions cognitives plus importante. Ce n’est pas le déclin cognitif seul, mais son association à des co-morbidités, qui limite la prise en charge. Cornali C et al. Diagnosis of chronic pain caused by ostéoarthritis and prescription of analgésics in patients with cognitive impairment. J Am Med Dir Assoc.2006;7:1-5

32. LES 3 PALIERS de L’OMS

33. TRAITEMENT DES DOULEURS NEUROGENES

34. AUTRES CO-ANALGESIQUES ANTI-DEPRESSEURS ANXIOLYTIQUES CORTICOIDES MYORELAXANTS ANTI-SPASMODIQUES

35. PRISE EN CHARGE non MEDICAMENTEUSE KINESITHERAPIE / MASSAGE RELAXATION (Sophrologie) SOUTIEN PSYCHOLOGIQUE RADIOTHERAPIE (métastase osseuse)

36. CONCLUSION Prise en charge de la Douleur de la P.A. = Nécessité de Santé Publique. Plan de lutte contre la douleur 2006-2010 : Améliorer la prise en charge des populations les plus vulnérables (personnes handicapées, âgées et en fin de vie). Diffusion d’outils d’évaluation et d’aide à la prescription. Réalisation de formation de sensibilisation dans les établissements hébergeant des P.A. dépendantes et les services de soins à domicile.