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PREVENCION DE LOS DEFECTOS DEL TUBO NEURAL

PREVENCION DE LOS DEFECTOS DEL TUBO NEURAL . DR. LUIS FERNANDO ACOSTA ALFARO 30 de Mayo 2008 . Defectos Congènitos . 2- 5 % RN vivos . 15 % RN muertos . Problema de Salud Pùblica . Morbilidad Mortalidad Costo social Sufrimiento humano y familiar . DTN . 1/3 parte Letal .

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PREVENCION DE LOS DEFECTOS DEL TUBO NEURAL

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  1. PREVENCION DE LOS DEFECTOS DEL TUBO NEURAL DR. LUIS FERNANDO ACOSTA ALFARO 30 de Mayo 2008

  2. Defectos Congènitos 2- 5 % RN vivos 15 % RN muertos

  3. Problema de Salud Pùblica Morbilidad Mortalidad Costo social Sufrimiento humano y familiar

  4. DTN 1/3 parte Letal Paraplejia Alteraciòn vesical Alteraciòn intestinal 2/3 partes

  5. Origen DTN • Herencia multifactorial 92 % • Alteraciones cromosòmicas • Mutaciones genèticas • Teratògenos 8 % Locksmith G, Obstet Gynecol 1998 ;91:1207-34.

  6. Incidencia DTN PAIS casos/1,000 RN casos/año • México 4 > 9,000 • Reino Unido 5 • Irlanda y Escocia 10 • EU 1 2,500 • Hungria 3 • MUNDIAL 1

  7. Se justifica prevenir los DTN ? • Ocupan el 2º. Lugar en Mèxico • DC externos más frecuentes • Anormalidad más frecuente del S.Nervioso • Primeras causas de MM Perinatal e Infantil • Primeras causas de discapacidadinfantil

  8. Se justifica prevenirlos ? • 95 % DTN no tienen antecedentes previos • Ocurren en embarazos no planeados • La mayoria NO saben que están embarazadas • El riesgo de recurrencia aumenta del 2 al 10 % • base genética ? • Alta prevención primaria y secundaria

  9. Cierre del tubo Neural 21 - 28 dias post-concepción 5ª. Semana

  10. Cierre del tubo Neural 21 - 28 dias postconcepción 6ª. semana 6ª. Semana

  11. Edad < 20 y > 35 años Drogas , tabaco , alcohol Exposición a insecticidas Trisomias 13, 18 Padres portadores de traslocaciones cromosómicas Uso anticonceptivos orales Nutrición deficiente Diabetes Mellitus Hijo previo DTN Uso anticonvulsivos Factores genéticos Hipertermia Factores asociados Origen Multifactorial

  12. DTN • Es el reflejo de la combinación entre la predisposición genética y la influencia del medio ambiente . • Variaciones geográficas • Raza étnicas • Nivel socioeconómico • Nutrición • Especulaciones e investigaciones Pitkin R, Am J Clin Nutr 2007;85(suppl):285S-8S.

  13. Antecedentes • 1968 Niveles folatos bajos y DTN • 1976 Niveles bajos de folatos y Vit. C en los eritrocitos ( DTN ) • 1980 Dieta inadecuada de Folatos en 174 mujeres con hijos DTN • Aumento riesgo de recurrencia .

  14. Vitamina Grupo B “ B9” Acido monoglutámico Es la forma activa Nutriente esencial Folatos ( poliglutamatos ) Origen animal y vegetal Cofactor enzimático para la síntesis de aminoácidos y ácidos nucleicos Metabolismo purinas y piríminas División celular alterada

  15. Folatos vs Acido Fòlico “ La Biodisponibilidad de los folatos de la dieta es la mitaddel ácido fólico que se consume con el estómago vacío “ Pitkin R, Am J Clin Nutr 2007; 85(suppl):285S-8S.

  16. CONTENIDO DE LOS FOLATOS ALIMENTO ug/100 g. Vegetales hojas verdes 100 Coles 90 Espinacas 65 Brocoli 55 Lechuga 30 Hígado frito 240 Pan integral 40 Naranjas 20 Uva 25 Papas 25 Tomates 15 Plátanos 15

  17. Smithells RW et al. Further experience of vitamin supplementation for prevention of neural tube defect recurrences .Lancet 1983 ;1:1027-31 • Multicéntrico en Reino Unido • Aprox. 1,000 mujeres con DTN previo • MV + AF 0.36 mg • 2 meses antes y primer trimestre • 3 DTN / 454 MV + AF • 24 DTN / 519 no recibieron • RR 0.14 ( p < 0.05 )

  18. Incidencia de los Defectos del Tubo NeuralEstudios de casos-controles, retrospectivo AUTOR AÑO INTERVENCION REDUCCION RIESGO DTN (%) Mulinare 1988 MV + AF 0.8 mg 60 Bower 1989 MV + AF 0.8 mg + FD 75 Werler 1993 MV + AF 0.4 mg 40 Shaw 1995 AF 35 * AF periconcepcional Pitkin R, Am J Clin Nutr 2007;85(suppl):285S-8S.

  19. MRC Vitamin Research Group . Prevention of neural tuve defects : results of the Medical Research Council Vitamin Study . Lancet 1991; 338:131-7 • Estudio multiinstitucional , Reino Unido • Dosis altas 4 mg AF • 1 mes antes concepción y 3 meses después • 6 DTN / 593 mujeres con suplemento • 21 DTN / 692 mujeres placebo • Riesgo de reducción 72 % • Riesgo de reducción 83 % ( antes concepciòn)

  20. Czeizel A, et al. Prevention of the first ocurrence of NTD by periconceptional vitamin supplementation . N Engl J Med 1992;327:1832-5 • ECCA en Hungria ( 1984 – 1992 ) • Dosis fisiològica 0.8 mg /dia AF • 1 mes antes concepción y 2 meses después. • 0 casos DTN / 2,104 AF 0.8 mg • 6 casos DTN / 2,052 placebo minerales • P = 0.029 diferencia significativa

  21. Milunsky A , et al. Multivitamin/folic acid supplementation in early pregnancy reduces the prevalence of neural tube defects.JAMA 1989;262:2847-52. • Estudio de cohorte , prospectiva no aleatorizado • Folatos dieta + MV con ácido fólico • 1 mes antes concepción y 3 meses después • 10 casos DTN / 10,713 FD+MV-AF • 39 casos DTN / 11,944 MV sin AF • RR 0.28 ( p < 0.05 ) • Reducción de riesgo 72 %

  22. Medidas para prevenir los DTN • Planear el embarazo • Suplemento periconcepcional • Favorecer buena nutrición • Evitar hipertermia • Evitar exposición a fármacos nocivos • Control enfermedades crónicas • Control enfermedades infecciosas • Evitar riesgo de recurrencia

  23. Programas de Educaciòn en Salud “ Folatos de la dieta y la prevenciòn de los DTN” Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia Academia Americana de Pediatría March of Dimes Instituto de Medicina División de Alimentos y Nutrición ACOG , 2002 :75-77

  24. Estrategias consumo de Folatos • 1992 Servicios de Salud de los EU: • Mujeres edad Reproductiva 0.4 mg /dia • 1996 FDA , fortificación de los cereales • 100 mcg diarios de ácido fólico • 1998 FDA, fortificación de las harinas

  25. Recomendaciones • Prevención primaria • Disminuciòn de riesgo del 40-75 % • Dosis de 0.4 a 0.8 mg /dia • Edad 13 a 45 años • 3 meses antes y hasta las 12 sem gestaciòn • Prevención secundaria • Disminución de riesgo del 72 % • Dosis de 4 mg / dia periconcepcional

  26. RecomendacionesSOGC , ACOG • Informar el beneficio de la suplementación con ácido fólico , en mujeres en edad reproductiva, especialmente las que desean embarazo. ( III-A) • Dieta nutricional saludable “ dieta rica en folatos” ( III-A) J Obstet Gynaecol Can,2003 Nov;25(11):959-73

  27. RecomendacionesSOGC , ACOG • Embarazadas de Bajo Riesgo : - Suplemento con Acido Fólico con multivitamínicos 0.4 a 1.0 mg / día( III-1A ) • Mujeres de Riesgo intermedio o alto para DTN : • Dosis altas Acido Fólico 4 ó 5 mg / diarios( I-A ) Hijo previo DTN antecedentes familiares DTN DM insulinodependiente anticonvulsivos J Obstet Gynaecol Can,2003 Nov;25(11):959-73

  28. Conclusiones • La incidencia , a diferencia de la recurrencia , explica la gran mayoría de los casos de DTN y por tanto, representa el problema más importante de Salud Pública .

  29. NORMA OFICIAL MEXICANA NOM -034-SSA2-2002Para el Control y Prevención de los Defectos al Nacimiento

  30. Gracias

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