第八章 脑血管疾病

1. 第八章 脑血管疾病 Cerebrovascular Diseases,CVD

2. 重 点 ◆颈内动脉系统&椎-基底动脉系统TIA常见的特征性症状 ◆脑梗死超早期治疗的病理基础&方法 ◆腔隙性梗死最常见的四种临床类型&表现 ◆脑出血与脑血栓形成性脑梗死临床鉴别 ◆壳核\丘脑\脑桥\小脑\脑叶出血的特征性临床表现 ◆脑出血的治疗原则

3. 第一节 概 述

4. 要点提示 脑血管疾病(CVD) ： 是由各种原因导致的急慢性脑血管病变 脑卒中(Stroke) ： 是急性脑循环障碍导致局限性&全面性 脑功能缺损综合征或急性脑血管病事件

5. 流行病学 我国1986-1990年大规模人群调查资料 ◆脑卒中年发病率109.7-217/10万 ◆患病率719-745.6/10万 ◆死亡率116-141.8/10万 ◆男:女=1.3-1.7:1 ◆发病率\患病率\死亡率随年龄增长 ◆65岁以上人群增长极显著 ◆75岁以上发病率是45-54岁组5-8倍 ◆特征：北方>南方 西部>东部

6. ◆CVD是神经系统常见病&多发病 ◆ 是目前人类疾病三大死亡原因之一 ◆50%-70%的患者遗留瘫痪\失语等严重残疾

7. 脑血管疾病分类 依据神经功能缺失持续时间或病理性质的不同有多种分类方法,我国1995年将CVD分为10类：（见表8-1）

8. 表8-1 1995我国脑血管疾病分类简表

9. 脑血液供应 1. 脑动脉系统 ◆颈内动脉系统 ◆椎-基底动脉系统 脑部各动脉分支示意图 (黄色区域是颅内动脉粥样硬化好发部位)

10. 脑血液供应 大脑半球外侧面血液供应 大脑半球内侧面血液供应

11. 脑血液供应 • 血流量丰富(750-1000ml/min), 占心搏出量20% • 代谢极旺盛, 脑组织耗氧量占全身的20%-30% • 能量主要来源于糖有氧代谢, 几乎无能量储备

12. 脑血液循环调节及病理生理 ◆灰质的血流量高于白质 ◆脑皮质的缺血易发生出血性梗死（红色梗死） ◆白质的缺血易出现缺血性脑梗死（白色梗死） ■不同部位的脑组织对缺血、缺氧性损害的敏感不同 ◆大脑皮质（第3、4层）海马神经元最敏感 ◆纹状体&小脑Purkinje 细胞、脑干运动神经核较高

13. 脑血管病的病因 1、血管病病变： ◆高血压性动脉硬化&动脉粥样硬化的血管损害最常见 ◆结核、梅毒、结缔组织疾病&钩端螺旋体等所致的动脉炎 ◆先天性血管病（动脉瘤、血管畸形、先天性狭窄） ◆各种血管损伤（外伤、颅脑手术、导管插入、穿刺等） ◆药物、毒物、恶性肿瘤等引起的血管病损

14. 2、心脏病&血流动力学改变 ◆高血压、低血压血压的急骤波动 ◆心功能障碍、传导阻滞、风湿性&非风湿性 心瓣膜病、心肌病及心律失常，特别是房颤

15. 3、血液成分和血液流变学改变 ◆高黏血症（脱水、红细胞增多症、高纤维蛋白原血症） ◆凝血机制异常（应用抗凝剂、避孕药、DIC、血液性疾病） 4、其他病因 ◆空气、脂肪、癌细胞&寄生虫等栓子 ◆ 脑血管受压、外伤、痉挛

16. 诊断原则 • 病史 • 体格检查 • 实验室检查 • 脑卒中危险因素

17. 治疗原则 治疗&管理措施 卒中单元 溶栓治疗 抗血小板凝集治疗 细胞保护治疗 血管内治疗 外科手术治疗 康复治疗 挽救生命 降低残疾 预防复发 提高生活质量

18. 第一节 短暂性脑缺血发作Transient Ischemic Attack, TIA

19. 第一节 短暂性脑缺血发作 ■短暂性脑缺血发作(TIA)：因脑血管病变引起的短暂性、局限性 脑功能缺失&视网膜功能障碍 ■临床症状持续10-20分钟、多在1h以内最长不超过24h.不遗留 神经功能缺损症状 ■CT.MRI无责任病灶 ■临床症状持续超过1h且影像学检查有明确病灶者不宜称为TIA

20. 病因&发病机制 1、血液动力学改变：各种原因导致的颈内动脉系统&椎-基底动 脉的严重狭窄、血压的急剧波动→侧枝循环 维持的脑区一过性缺血 2、微栓子形成： 3、其他因素：锁骨下动脉盗血综合症/血液系统疾病

21. 临床表现 1、一般特点 • 好发于中老年人（50-70岁） • 男性多于女性 • 多伴有高血压/动脉粥样硬化/糖尿病/高血脂 • 发病突然、历时短暂，最长时间不超过24h • 局灶性脑&视网膜功能障碍恢复完全，无后遗症 • 反复发作

22. 2、颈内动脉系统TIA • 大脑中动脉（MCA)缺血对侧肢体单瘫/轻瘫/面瘫/ 舌瘫/偏身感觉障碍/对侧同向偏盲 • 优势半球受损—失语&失用 • 非优势半球受损—空间定向障碍 • 大脑前动脉（ACA)人格&情感障碍、对侧肢体无力 • 颈内动脉（ICA)眼动脉交叉瘫（病侧单眼一过性黑蒙/失明&对侧偏瘫/感觉障碍，Horner交叉瘫（病侧Horner征/对侧偏瘫）

23. 3、椎-基底动脉系统TIA ◆单独&伴有肢体瘫痪/感觉障碍，脑干缺血综合症 ◆眩晕/平衡障碍/眼球运动异常&复视/单侧&双侧部/口周麻木

24. 几种特殊表现： （1）跌倒发作：转头&仰头，下肢突然失去张力跌倒， 无意识丧失，很快自行站起，系下部 脑干网状结构缺血 （2）短暂性全面遗忘症（TGA):短时间记忆丧失，数分钟- 数十分钟，是大脑后动脉 颞支缺血累及边缘系统的 颞叶海马/海马沟回&穹窿 （3）双眼视力障碍：双侧大脑后动脉距状支缺血导致枕叶 视皮质受累，引起暂时性皮质盲

25. 辅助检查 ◆CT / MRI大多正常 ◆部分病例（发作>60分钟)DWI可见片状缺血灶 ◆CTA/DSA可见血管狭窄&动脉粥样硬化斑 ◆TCD可发现颅内动脉狭窄

26. 诊 断 ■发作病史/典型症状体征/临床表现 ■PWI/DWI/CTP/SPECT有助于诊断

27. 鉴别诊断 （1）癫痫的部分性发作数秒-数分钟的肢体抽搐& 麻木针刺感，从躯体的一处开始，向周围扩散 /脑电图异常/CT & MRI发现局灶性病变 （2）梅尼埃病：发作性眩晕/恶心/呕吐，发作>24h, 伴耳鸣耳阻塞感/听力减退/眼震 （3）心脏疾病：阿-斯综合症/心律失常 （4）其他：颅内肿瘤/脓肿/慢性硬脑膜下血肿/颅内寄生虫

28. 治 疗 1、病因治疗 控制血压/糖尿病 /高血脂 2、预防性药物治疗 （1）抗血小板凝集剂：较少微栓子发生， 减少TIA复发 阿司匹林75-150mg/&氯吡格雷75mg/d （2）抗凝药物：肝素/低分子肝素/华法令 3、其他 高纤维蛋白原症→降纤酶

29. 预 后 未经治疗&治疗无效 1/3 脑梗死 1/3 继续发作 1/3 自行缓解

30. 第二节 脑梗死（cerebral infarct ）

31. 脑梗死（cerebral infarct ） 又称缺血性卒中,是指各种原因所致脑部血液供应障碍， 导致缺血\缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损 分型： • 脑血栓形成→ 动脉粥样硬化&动脉炎 • 脑栓塞 → 心源性&非心源性栓子 • 腔隙性脑梗死 → 高血压/动脉粥样硬化/微栓子

32. 脑血栓形成(cerebral thrombosis, CT) ■是脑梗死最常见的类型 ■脑动脉主干&皮质支动脉粥样硬化 ■导致血管增厚\管腔狭窄闭塞&血栓形成使脑局部血 流减少&供血中断 ■脑组织缺血缺氧导致软化坏死→局灶性神经 系统症状体征

33. 病因&发病机制 1、动脉粥硬化 高血压病\糖尿病&高脂血症可加速动脉粥样硬化 脑动脉粥样硬化发生在大动脉(管径500m以上) 常见部位 ◆颈总动脉与颈内\颈外动脉分叉处 ◆大脑前\中动脉起始段 ◆椎动脉在锁骨下动脉起始部 ◆椎动脉进入颅内段 ◆基底动脉起始段&分叉部 • 见部位

34. 2、动脉炎 结缔组织病&细菌\病毒\螺旋体感染等 3、少见病因 药源性(可卡因\安非他明) 红细胞增多症\血小板增多症\血栓栓塞性血小板 减少性紫癜\弥漫 性血管内凝血\镰状细胞贫血等 脑淀粉样血管病\Moyamoya病\肌纤维发育不良\ 夹层动脉瘤等

35. 病理&病理生理 病理 ◆脑梗死发生率：颈内动脉系统约占80% 椎-基底动脉系统约20% ■病变血管依次为： ◆颈内A ◆大脑中A ◆大脑后A ◆椎-基底A

36. 病理&病理生理 ◆病理 脑缺血性病变病理分期: ◆①超早期(1~6h): 部分血管内皮细胞\神经细胞\星形胶质细胞肿胀, 线粒体肿胀空化 ◆②急性期(6~24h): 缺血脑组织苍白\轻度肿胀, 神经细胞\胶质细胞\ 内皮细胞显缺血改变 ◆③坏死期(24~48h): 大量神经细胞消失, 胶质细胞坏变,中性粒细胞\ 淋细胞浸润, 脑组织水肿 ◆④软化期(3d~3w): 病变区液化变软 ◆⑤恢复期(3~4w后): 坏死脑组织被格子细胞清除, 脑组织萎缩, 小病灶形成 胶质瘢痕, 大病灶→中风囊

37. 病理生理 ◆脑组织对缺血\缺氧损害极敏感阻断血流30s 脑代谢发生改变 ◆1min神经元功能活动停止，脑缺血>5min→ 脑梗死 ◆神经元缺血损伤具有选择性轻度缺血仅某些 神经元丧失，完全缺血神经元\胶质C\内皮C 均坏死

38. 急性脑梗死病灶： 周围缺血半暗带(ischemic﹚由中心坏死区 & 周围缺血半暗带 ◆存在侧支循环&部分血供有大量可存活神经元如 血流恢复\脑代谢改善神经细胞仍可恢复功能 ◆保护缺血半暗带是急性脑梗死的治疗关键

39. 病理生理 缺血半暗带：脑组织损伤时有时间限制的 即时间窗(TTW) 脑缺血超早期治疗时间窗在6h之内

40. 临床表现 脑梗死一般临床表现 ◆安静&睡眠中发病 ◆TIA前驱症状如肢麻\无力等 ◆局灶性体征在发病后10余h &1-2d达高峰 ◆意识清楚&轻度意识障碍

41. 1、颈内动脉闭塞的表现： ◆30%-40%可无症状(取决于侧支循环) ◆单眼一过性黑矇 ◆偶见永久性失明(视网膜动脉缺血) ◆Horner征(颈上交感神经节后纤维受损) ◆伴对侧偏瘫\偏身感觉障碍\同向性偏盲等 (远端大脑中动脉缺血) ◆优势半球伴失语症, 非优势半球可有体象障碍 ◆颈动脉搏动减弱&血管杂音, 可有晕厥发作&痴呆

42. 2、大脑中动脉闭塞的表现： 1）主干闭塞 ◆病灶对侧中枢性面舌瘫&均等性偏瘫\ 偏身感觉障碍\偏盲(三偏) ◆优势半球→完全性失语 ◆非优势半球→体象障碍

43. 2）皮质支闭塞 ①上部分支闭塞： ◆病灶对侧面部\上下肢轻偏瘫&感觉缺失 ◆伴Broca失语(优势半球)&体象障碍(非优势半球) ◆通常不伴意识障碍 ②下部分支闭塞： ◆对侧同向性上1/4视野缺损 ◆对侧皮质感觉(图形觉\实体辨别觉)明显受损 ◆病觉缺失\穿衣失用\结构性失用等, 无偏瘫 ◆优势半球Wernicke失语, 非优势半球急性模糊状态

44. 3）深穿支闭塞 最常见的是纹状体内囊梗死： 对侧中枢性均等性轻偏瘫\对侧偏身感觉 障碍/对侧同向性偏盲

45. 3、大脑前动脉闭塞的表现： ◆分出前交通动脉前主干闭塞--无症状 (对侧代偿) ◆分出前交通动脉后闭塞--对侧中枢性 面舌瘫&下肢瘫 ◆尿潴留&尿急(旁中央小叶受损) ◆淡漠\反应迟钝\欣快\缄默等(额极\胼胝体受损) ◆强握&吸吮反射(额叶受损) ◆优势半球出现Broca失语&上肢失用

46. 4、大脑后动脉闭塞的表现： • 主干闭塞取决于侧枝循环 1）单侧皮质支闭塞：对侧同向性偏盲上部视野较 下部视野受累常见、黄斑区视力不受累。优势 半球受累可出现失读、命名性失语、失认等。 2）双侧皮质支闭塞：完全型皮质盲/视幻觉/ 面容失认证 3）大脑后动脉起始段的脚间支闭塞：可引起中脑 中央和下丘综合征

47. 4、 椎-基底动脉闭塞的表现： ◆基底动脉&双侧椎动脉闭塞→脑干梗死, 危及生命 ◆眩晕\呕吐\四肢瘫\共济失调\昏迷&高热 ◆中脑受累--中等大固定瞳孔 ◆脑桥病变--针尖样瞳孔

48. 1）闭锁综合症：基底动脉的脑桥支闭塞致双侧1）闭锁综合症：基底动脉的脑桥支闭塞致双侧 脑桥基底部梗死 2）脑桥腹外侧综合症：基底动脉短旋支闭塞， 同侧面神经、展神经& 对侧偏瘫 3）脑桥腹内侧综合症：基底动脉的旁中央支闭塞， 同侧周围性面瘫、对侧偏& 双眼向病变同侧同向运动不能

49. 4）基底动脉尖综合症：基底动脉尖分支小脑上动脉&4）基底动脉尖综合症：基底动脉尖分支小脑上动脉& 大脑后动脉血栓多见于基底 动脉中部, 栓塞多在基底动脉尖 ◆眼球运动&瞳孔异常 ◆单&双侧动眼神经部分&完全麻痹 ◆光反应迟钝\调节反应存在 (类A-R瞳孔,顶盖前区病损) ◆一过性&持续数日的意识障碍 (中脑&丘脑网状激活系统受累) ◆对侧偏盲&皮质盲(枕叶受累) ◆严重记忆障碍 (颞叶内侧受累)

50. 5）延髓背外侧综合症：由小脑后下动脉或椎动脉5）延髓背外侧综合症：由小脑后下动脉或椎动脉 供应延髓外侧的分支动脉 闭塞所致