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Choc cardiogénique: prise en charge

Choc cardiogénique: prise en charge. Dr Carole Schwebel Réanimation Médicale - Soins Intensifs d’Urgence Grenoble. Choc cardiogénique : les contextes. Pathologie cardiovasculaire. Post-opératoire. Choc cardiogénique. traumatologie. Pathologie métabolique. divers. toxicologie.

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Choc cardiogénique: prise en charge

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Presentation Transcript

  1. Choc cardiogénique:prise en charge Dr Carole Schwebel Réanimation Médicale - Soins Intensifs d’Urgence Grenoble

  2. Choc cardiogénique : les contextes Pathologie cardiovasculaire Post-opératoire Choc cardiogénique traumatologie Pathologie métabolique divers toxicologie infectiologie

  3. Choc cardiogénique :urgence médicale ou médico-chirurgicale • Tableau le plus grave de l’insuffisance cardiaque aigue • Insuffisance circulatoire aigue • Défaillance aigue de la fonction ventriculaire gauche et/ou droite à l’origine d’un effondrement du débit cardiaqueen l’absence d’hypovolémie • Critères : • PAS< 90 mmHg >30 min • Bas débit cardiaque IC< 2.2 l /min / m2 • Signes patents de dysfonction ventriculaire

  4. Choc cardiogénique :la tendance Pronostic sombre Mortalité 50% Incidence stable : 7%

  5. Choc cardiogénique : les mécanismes Rythmique tachycardie BAV bradycardie musculaire infarctus CMNO Stunned Sepsis Myocardite toxiques Dysfonction myocardique Extra-cardiaque tamponade EP PNO HTAP Mécanique IM – IA CIV RA Divers

  6. PEC du choc cardiogénique : les temps forts • Stratégie diagnostique de l’urgentiste • Stratégie thérapeutique • de reperfusion • Thrombolyse-PTCA- CABG • place des anti-GPIIbIIIa • Place de l’assistance circulatoire • Contre – pulsion aortique • Autres techniques • Traitements spécifiques • Perspectives thérapeutiques

  7. Évaluation clinique : 3 étapes • 1ère étape : le contexte clinique • 2ème étape :l’ examen physique • hypoTA<90 mm Hg depuis >30 min • Congestion pulmonaire (non toujours) • Hypoperfusion périphérique • Tachychardie, , B3, B4, souffle • 3ème étape : la paraclinique utile • ECG • Échocardiographie • Biologie • (Swan-Ganz)

  8. Choc cardiogénique : le temps de la reperfusion • Quels patients? • Quel timing? • Quelle stratégie? • Quel(s) artère(s)? • Quel bénéfice? • Quid des sujets âgés?

  9. Thrombolyse et choc cardiogéniquele thrombolytique n’est pas déterminant Menon et Coll Eur Heart J 2000

  10. Impact thrombolyse + CPBIA Sanborn T et Coll JACC2000

  11. Quid de la thrombolyse? • Peu d’études (GUSTO I et II) • Efficacité « moindre » dans le choc cardiogénique post-IDM vs IDM sans choc • Méta-analyse FFT : réduction mortalité J30 • Éfficacité supérieure si CPBIA + thrombolyse • Choix de l’agent pharmacologique importe peu • Fibrinolyse: OUI si PTCA indisponible ou trop différée

  12. Reperfusion : Les enseignements de l’étude SHOCK • Registre international prospectif 1992-97 des chocs cardiogéniques post-IDM • Profil des patients • 32%>75 ans, 33% diabète, 53%HTA, 79% dysfonction ventriculaire, tritronculaires 53% • Procédures utilisées • mortalité(s) Eur Heart J 2001; BMJ

  13. Vers une modification des pratiques…. Eur Heart J 2001; BMJ

  14. Pour une stratégie aggressive de revasularisation 13 vies sauvées/an/100 pts Eur Heart J 2001; BMJ

  15. Quid du choc tardif et/ou sujets âgés? • Choc cardiogénique >36h post Idm, n=302 pts • PTCA ou CABG dans les 12h • Stabilisation médicale • (thrombolyse préalable de chaque groupe, NS) • IABP dans 86% des cas dans les 2 groupes • Mortalité J3 47% vs 56%, ns, et significative à M6 et M12 • Sujets > 75 ans : même bénéfice • N=56 • Stratégie personnalisée

  16. Quelle place pour les anti GPIIbIIIa? • Étude PURSUIT Eptifibatide vs placebo (Hasdai et Coll JACC 2000) • Réduction de mortalité à J30, p>0.03 • Effet synergique avec PTCA (Giri S et Coll Am J Cardiol 2002) • TIMI, no-reflow , Mortalité J30 • ADMIRAL(Montalescot NEJM 2001) • Abciximab précoce avant PTCA pour IDM, • 25 pts en choc cardiogénique • Efficacité primaire et à J30>

  17. Aide au diagnostic physiopathologique Situation d’échec du traitement emiprique Pathologies complexes et/ou intriquées Optimisation du traitement Critères efficacité Cathétérisme droit

  18. Choc cardiogénique et SCA en pratique….ETRE AGGRESSIF! • Identification précoce +++ • Écho-cardiaque rapide • Stabilisation hémodynamique • Utilisation large de CPBIA si disponible • Revascularisation précoce • Étude cas par cas si >75 ans

  19. Se familiariser avec la contre-pulsion…

  20. CPBIA: les effets hémodynamiques

  21. contre-pulsion aortique : pas seulement dans l’infarctus! • Choc cardiogénique post-IDM ( classe I, ACC/AHA 2004) • Complications mécaniques post-IDM • Angor instable réfractaire • PTCA à risque – optimisation de PTCA • Hypoperfusion post-CEC • Choc septique • TV récurrentes ischémiques réfractaires Contre-indications • IA sévère • Anévrysme aortique ou abdominal • Artériopathie aorto-iliaque périphérique sévère

  22. Les autres systèmes d’assistance • CEC conventionnelle par sternotomie • Ventricule pneumatique ou prothèse orthotopique • CEC périphérique • ECMO • ECLS

  23. Choc cardiogénique et toxicologie • Quels toxiques? • Les Cardiotropes mais pas seulement • Quel traitement optimal? • Traitement symptomatique, antidotes, • Faut-il discuter l’assistance? • Le rationnel • Le timing • La faisabilité , les complications

  24. Choc cardiogénique et toxicoquels cardiotropes?

  25. Trt symptomatique (charbon activé) (EER) Remplissage Lactate molaire Glucosé hypertonique catécholamines Nouveaux antidotes Glucose –insuline forte dose 0.5 - 1UI/kg/h Adjuvant à l’emploi des catécholamines ! Aminopyridines Études animales prometteuses ! Place de l’assistance circulatoire Choc cardiogénique et toxicologieactualités 2005

  26. Assistances circulatoires et toxicologie : mode d’emploi • Pourquoi? Phénomène dynamique transitoire et réversible • Quand? • ACR persistant (début devant témoin!), • État de choc réfractaire • Arythmie ventriculairesévère • Comment? • Système type CEC close : pompe centrifuge, oxygénateur, 2 lignes artérielle et veineuse, héparine • Complications • Traumatiques, embolie gazeuse, hémorragies,OAP, infection, lymphoédème

  27. Une physiopathologie « révisée »et nouvelles cibles thérapeutiques inotropes négatifs respiration mitochondriale métabolisme HC pro-inflammatoires réponse catécholamines réduite vasodilatation systémique

  28. Choc cardiogénique : des perspectives thérapeutiques

  29. En pratique • Prise en charge circulatoire • Prise en charge ventilatoire • (contrôle glycémique?) étude DIGAMI • Traiter aussi les facteurs « favorisants » • Traitement spécifique étiologique selon contexte

  30. Le choc cardiogénique…. • Urgence médicale ou médico-chirurgicale • Urgence diagnostique et thérapeutique • Mortalité élevée justifie stratégie aggressive

  31. Am Heart J 2005

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