Unguis incarnatus: wigexcisie met fenol of andere chirurgische procedure?

1. Unguis incarnatus: wigexcisie met fenol of andere chirurgische procedure? Lambert Moens Groep Anja & Ellen 18 juni 2009

2. De patiënt • Mevrouw A. 37 jaar, september 2008: • klachten van unguis incarnatus re • zelf: soda badjes, geen resultaat • geen tekenen van acute infectie • indicatie: wigexcisie (Zadek’s procedure) • Eind april 2009: nagel groeit weer aan, geen klachten

3. PICO • P : patiënt met unguis incarnatus waarvoor indicatie tot chirurgische ingreep • I : wigexcisie met fenolisatie • C : andere chirurgische technieken (Zadek’s plastie, …) • O : het voorkomen van het opnieuw aangroeien van de nagel

4. Zoekstrategie • Pubmed MeSH database: • zoekterm: ‘Nails, ingrown/surgery’ • 310 artikelen, 26 reviews • zonder subterm ‘surgery’: 510 artikelen, 38 reviews • Cochrane Library • totale zoekduur: 1,5 uur

5. Gekozen artikel • Surgical treatments for ingrowing toenails Rounding C, Bloomfield S, Cochrane Database Syst Rev. 2005 Apr 18;(2):CD001541.

6. Beoordeling: validiteit • Adequate vraagstelling: ja • Doel: • effectiviteit verschillende chirurgische behandelingen bij ingegroeide teennagel evalueren mbt recidief • Inclusiecriteria type studie: • RCT (quasi RCT) • vergelijking chirurgische procedure onderling of met andere behandeling • follow up ≥ 6 mnd

7. Beoordeling: validiteit • Patiëntencategorie: • zowel mannen als vrouwen, elke leeftijd • risicofactoren • Interventie: definitieve chirurgische verwijdering van deel of gehele teennagel vanwege impact op weke weefsels

8. Beoordeling: validiteit • Adequate zoekactie: ja • Alleen RCT’s • Elektronische databanken: • Medline post 1993 • Embase • CENTRAL • Cochrane Skin Group’s specialist register • Referenties van elektronische artikelen • Scholen van podotherapeuten • Industrie cyrotherapie, radiowave en elektrochirugische benodigdheden

9. Beoordeling: validiteit • Adequate selectieprocedure artikelen: ja • 2 onafhankelijke auteurs • discussie bij twijfel • quasi-randomised trials: sensitivity analysis

10. Beoordeling: validiteit • Adequate kwaliteitsbeoordeling: ja • Beoordeling methodologische kwaliteit, inclusie bij: • allocation concealment • intention-to-treat analysis • baseline comparability • completeness of follow up

11. Beoordeling: validiteit • Adequate beschrijving data extractie: ja • data van onafhankelijke auteurs getoets in vooraf opgesteld data extractie model en ingevoerd (RevMan) • toetsen aan vooraf opgestelde standaard • enige discussie, geen hulp 3de auteur • Uitkomstmaat: • primair: recidief • secundair: postoperatieve pijn, genezingstijd, infectie, tevredenheid patiënt

12. Beoordeling: validiteit • Beschrijving belangrijkste kenmerken oorspronkelijke onderzoeken: ja

13. Beoordeling: validiteit

14. Beoordeling: validiteit • Adequate beschrijving klinische en statistische heterogeniteit: ja • heterogeniteit vermoed op basis van: • klinische beoordeling • chi-square test (RevMan software) • significante heterogeniciteit: sensitivity analysis • geen verklaring: random effects model • bij homogeniteit: meta analyse

15. Beoordeling: validiteit • Statische pooling correct uitgevoerd: ja • alleen resultaten genoemd • odds ratio met 95 % betrouwbaarheidsinterval Samenvattend: voldoende valide onderzoek en toepasbaar

16. Beoordeling: resultaat • Risk of bias • Toewijzing • Blindering • Follow up • Primaire eindpunt: recidief • Secundaire eindpunten niet te vergelijken: • behalve binnen 1 studie: avulsie + fenolisatie ↔ avulsie • significant meer post operatieve infecties bij fenolisatie • Vaardigheid van chirurg niet in trials opgenomen

17. Beoordeling: resultaat • Avulsie + fenolisatie ↔ avulsie • ↓ symptomatische recidief OR 0.07 (0.04 -0.12) • ↑ post operatieve infectie OR 5.69 (1.93 – 16.77) • één studie, 168 deelnemers

20. Beoordeling: resultaat • Samenvatting resultaat: • Avulsie + fenolisatie ↔ avulsie • ↓ symptomatische recidief OR 0.07 (0.04 -0,12) • ↑ post operatieve infectie OR 5.69 (1.93 – 16.77) • een studie, 168 deelnemers • Avulsie + fenolisatie ↔ chirurgische procedures • ↓ symptomatische recidief OR 0.44 (0.24 – 0.80)

21. Beoordeling: toepasbaarheid • Overeenkomst patiënten met HA praktijk • niet duidelijk omschreven in review • brede populatie, geen restricties • Interventie is haalbaar in HA setting • review: alleen chirurgen • Afwegen voor- en nadelen: gunstig • analyse secundaire uitkomstmaten niet mogelijk • Ideeën en voorkeuren patiënt

22. Conclusie • Wigexcisie met fenolisatie voorkeur boven andere chirurgische procedures. • Meer onderzoek nodig: • tussen verschillende chirurgische procedures onderling zonder fenolisatie (bv met elektrocauterisatie) • korte termijn resultaten: genezingstijd en pijn

23. Epiloog • expectatief beleid, recidief is tot nog toe asymptomatisch • indien toch indicatie voor opnieuw ingreep: • wigexcisie met fenol • uitleg meer kans op postoperatieve infecties • minder kans op recidief

24. ?

26. Ingrowing toenails: improving treatment. Leahy AL, Timon CI, Craig A, Stephens RB. Department of Surgery, St. James's Hospital, Dublin, Ireland. Sixty-six patients with ingrowing toenails were randomly assigned to one of two treatment groups and followed up for 16 to 30 months after surgery. In group A 39 nail edges in 32 patients were treated by excision of the nail edge and chemical ablation of germinal matrix edge with 70% aqueous phenol. There were 34 patients in group B, in whom 46 nail edges and germinal matrix edges were surgically excised. In group A recurring symptoms developed in four (10%) nail edges, necessitating further surgery, and asymptomatic spicules developed in seven (18%) nail edges. Two (4%) nails in group B required reoperation and spicules developed in 10 (22%). Both procedures were performed as outpatient surgery, relieved pain and infection, and were acceptable to patients. At an average 2-year follow-up, both procedures yielded comparable results that were superior to those of simple avulsion.