การทบทวนความสมบูรณ์การบันทึกเวชระเบียน รพ.บึงกาฬ

1. การทบทวนความสมบูรณ์การบันทึกเวชระเบียน รพ.บึงกาฬ เป้าหมาย • อัตราความสมบูรณ์เวชระเบียนผู้ป่วยใน ไม่น้อยกว่า 80% • และ Progessnote >=6 • อัตราความสมบูรณ์เวชระเบียนผู้ป่วยนอก ไม่น้อยกว่า 80%

2. การทบทวนความสมบูรณ์การบันทึกเวชระเบียน รพ.บึงกาฬ อัตราความสมบูรณ์เวชระเบียนผู้ป่วยใน

3. อัตราความสมบูรณ์เวชระเบียนผู้ป่วยใน (แยกตามรายข้อ) ปี 2554 - 2555

4. อัตราความสมบูรณ์เวชระเบียนผู้ป่วยนอก OPD

5. อัตราความสมบูรณ์เวชระเบียนผู้ป่วยนอก OPD ปี 2555 (แยกรายข้อ)

6. โอกาสในการพัฒนาเวชระเบียนผู้ป่วยในโอกาสในการพัฒนาเวชระเบียนผู้ป่วยใน • แบบฟอร์มการบันทึกไม่ครบถ้วน • ใบตรวจร่างกาย • ใบเซ็นยินยอม • ใบบันทึกประวัติตรวจแรกรับผู้ป่วย • ใบประกอบการทำ Rehab • 2. มีการบันทึกไม่ครบถ้วน • ไม่บันทึกการตรวจร่างกาย • ไม่บันทึก Progessnote • ไม่บันทึกใบ Consult • บันทึกใบเซ็นยินยอม ไม่ครบถ้วน

7. โอกาสพัฒนาในการบันทึก OPD • ประวัติไม่ครบถ้วน ขาด เพศ ,ชื่อผู้ติดต่อได้-เบอร์โทรศัพท์ ,ความเกี่ยวข้องของผู้แจ้ง ,ชื่อผู้บันทึกข้อมูล ,ว/ด/ป ที่บันทึกข้อมูล • มีการแก้ไขข้อมูล แต่ไม่เซ็นชื่อกำกับ • ขาดข้อมูลแสดงกรุ๊ปเลือด ,ขาดข้อมูลการแพ้ยา • การบันทึก CC(Chief complaint)ซักประวัติมากกว่า 1 อาการ • การบันทึก Present illness / Past illness ยังขาด 5W 2H ( what, where, when, why, who, how , how many) หรือมีแต่ไม่ครบและไม่ถูกต้อง • ขาดประวัติ LMP • ยังขาดข้อมูลคำแนะนำ