TRIAGEM NEONATAL

1. TRIAGEM NEONATAL Rafael Cintra Silvio Mesquita Sávio Severo Walter Ludwig

2. Introdução • Proposta pelo Dr. Robert Guthrie em 1963 • Objetivo inicial: identificar indivíduos com fenilcetonúria em fase pré-sintomática • Posteriormente, várias outras doenças metabólicas, endócrinas, hematológicas e infecciosas foram acrescentadas ao painel de triagem

3. Introdução As doenças mais triadas em todo o mundo são: • fenilcetonúria, • hipotireoidismo congênito, • anemia falciforme e outras hemoglobinopatias, • fibrose cística, • galactosemia, • deficiência de biotinidase, • hiperplasia adrenal congênita, • doença do xarope de bordo, • deficiência de desidrogenase acil-coenzima A de cadeia média (MCAD) e • tirosinemia

4. Introdução • As doenças triadas variam muito de acordo com a região, • Sociedade Internacional de Triagem Neonatal (International Society for Neonatal Screening - ISNS): http://www.isns-neoscreening.org/

5. Introdução • 1990 = espectrometria de massa em tandem (MS/MS) • Análise quantitativa de aminoácidos e acilcarnitinas em papel-filtro • Diagnosticadas doenças do metabolismo dos aminoácidos, da oxidação de ácidos graxos e acidemias orgânicas • Triagem para mais de 40 doenças metabólicas em uma única amostra de sangue (2 min)

6. Introdução • Hoje = “iniciativa de saúde pública e de pediatria preventiva, ligada à genética, mais conhecida e utilizada em todo o mundo” (Letícia Lima Leão; Jornal de Pediatria) • Maior iniciativa do Sistema Único de Saúde (SUS) na área de genética

7. Triagem - conceito • Triagem: separação, escolha • Os testes de triagem neonatal não são diagnósticos • Separação da pop. de RN em 2 grupos: • aqueles que podem ter uma doença, • aqueles que não devem tê-la NECESSÁRIO: Alta sensibilidade e razoável especificidade

8. Critérios para programas de triagem neonatal 1968: James Wilson e Gunnar Jungner, documento publicado pela OMS Critérios: • a condição a ser triada deve ser um importante problema de saúde; • a história natural da doença deve ser bem conhecida; • deve existir um estágio precoce identificável; • o tratamento em estágio precoce deve trazer benefícios maiores do que em estágios posteriores;

9. Critérios (cont.): • um teste adequado deve ser desenvolvido para o estágio precoce; • o teste deve ser aceitável pela população; • intervalos para repetição do teste devem ser determinados; • a provisão dos serviços de saúde deve ser adequada para a carga extra de trabalho clínico resultante da triagem; • os riscos, tanto físicos quanto psicológicos, devem ser menores do que os benefícios

10. Características da triagem neonatal “Sistema de cinco etapas, habitualmente organizado e conduzido pelo sistema público de saúde, que tem as condições e a autoridade necessárias à execução da triagem universal e no qual o pediatra desempenha um papel importante”(Jornal de Pediatria)

11. Características da triagem neonatal • Primeira etapa: teste de triagem propriamente dito Objetivo: triagem universal Atuação fundamental do obstetra e do pediatra (orientação prévia dos pais) Fatores que podem influenciar os resultados: idade inadequada para coleta (recomenda-se entre 3 e 7 dias de vida), prematuridade, dieta, transfusões e nutrição parenteral total

12. Características da triagem neonatal • Segunda etapa:Busca ativa (acompanhamento do resultado e localização do recém-nascido e sua família ) Comunicar rapidamente os resultados alterados. Comunicar também os resultados negativos. • Terceira etapa: Testes diagnósticos (identificar resultados falso-positivos). Encaminhar para tratamento.

13. Características da triagem neonatal • Quarta etapa: Tratamento. Acompanhamento por equipes multidisciplinares. Aconselhamento genético: detecção dos portadores na família, risco de recorrência para outros filhos do casal e possibilidade de diagnóstico pré-natal em futuras gestações

14. Características da triagem neonatal • Quinta etapa: Avaliação crítica e periódica de todas as etapas e componentes do sistema: - validação dos testes utilizados, - verificação da eficiência da busca ativa e intervenção, - verificação do benefício para o paciente, a família e a sociedade - verificação da cobertura populacional, dos tempos consumidos em cada etapa, - detecção dos obstáculos à realização precoce do diagnóstico e tratamento - verificação da eficácia do tratamento e das dificuldades encontradas para sua efetivação e manutenção - verificação do impacto dos diagnósticos sobre as famílias e dos efeitos da triagem na população American College of Medical Genetics (ACMG) - 6ª etapa: a educação dos profissionais e do público

15. Consentimento livre e esclarecido • Realizado antes do teste como um instrumento para a educação dos pais • Capacidade de extrair DNA do papel-filtro e realizar testes de DNA - é necessário que os pais saibam a destinação do material colhido de seu filho

16. Benefícios e riscos da triagem neonatal • Benefícios: detecção de doenças graves e tratáveis antes do aparecimento dos sintomas, prevenindo problemas como retardo mental, ou mesmo o óbito e a identificação dos portadores de algumas doenças, possibilitando o aconselhamento genético e a reprodução consciente • Riscos: deixar de identificar alguns (poucos) recém-nascidos afetados (falso-negativos), causar ansiedade aos genitores nos casos falso-positivos, detectar alguns casos de falsa paternidade, detectar doenças para as quais o tratamento não é efetivo

17. Triagem...“Em Saúde Pública, a ação primária dos programas de detecção de determinadas patologias.”

18. ATIVIDADES E RESPONSABILIDADES DO POSTO DE COLETA NO ESTADO DE GOIÁS O profissional designado como responsável pela coleta em cada Posto é a pessoa que será acionada pelo SRTN toda vez que o contato com a família se fizer necessário. Geralmente é um profissional de enfermagem. - Orientar - Fazer a coleta e/ou orientar a equipe de coleta - Administrar o armazenamento e estoques de papel filtro - Administrar as remessas das amostras colhidas - Garantir a documentação e registro das informações - Arquivar os comprovantes de coleta

19. ARMAZENAGEM DO PAPEL FILTRO As amostras de sangue só poderão ser coletadas em papel filtro fornecido pelo Serviço de Referência do Estado de Goiás O papel deve evitar o calor e a umidade. O material de coleta inclui (cartão de coleta, lancetas e carta resposta)

20. AMBIENTE DE COLETA Luvas de procedimento (não é necessário o uso de luvas cirúrgicas); Lanceta estéril descartável com ponta triangular de aproximadamente 2,0 mm; Recipiente (pissete) com álcool a 70% para assepsia; Algodão e/ou gaze pequena esterilizada; Papel filtro do PNTN

21. REGISTRO DE DADOS NO PAPEL FILTRO A FICHA DE COLETA É UM DOCUMENTO LEGAL. QUEM O PREENCHE É O RESPONSÁVEL PELA PRECISÃO DAS INFORMAÇÕES ALI CONTIDAS.

22. PROCEDIMENTO DE COLETA: ETAPAS LUVAS DE PROCEDIMENTO POSIÇÃO DA CRIANÇA ASSEPSIA ÁREA DA PUNÇÃO - ESCOLHA DO LOCAL:

23. Material insuficiente é outra causa freqüente de devolução de amostras. PUNÇÃO : Segure o pé e o tornozelo da criança, envolvendo com o dedo indicador e o polegar todo o calcanhar, de forma a imobilizar, mas não prender a circulação

24. COLETA DE SANGUE Despreze a primeira gota A superposição de camadas de sangue interfere nos resultados dos testes.

25. VERIFICAÇÃO IMEDIATA PÓS-COLETA E SECAGEM DA AMOSTRA Temperatura Ambiente Isoladas Posição horizontal Temperaturas altas Ventilação forçada Local com manipulação de líquidos ou gases químicos Empilhamento de amostras Contato com superfícies

26. AMOSTRAS ADEQUADAS Todas as informações solicitadas foram preenchidas. Todos os círculos estão totalmente preenchidos. A amostra tem uma cor marrom-avermelhado. A distribuição de material é homogênea. A amostra não apresenta coágulos, manchas e nem hemólise. A amostra não está arranhada, raspada ou amassada. Não há sinais de contaminação

27. AMOSTRAS INADEQUADAS A quantidade de amostra coletada é insuficiente para realização de todos os exames A amostra aparenta estar amassada, raspada ou arranhada, inutilizando a padronização do papel filtro. A amostra ainda está molhada quando é enviada

28. A amostra está concentrada, com excesso de sangue, prejudicando a padronização da quantidade de sangue na amostra A amostra está diluída, prejudicando a padronização da quantidade de sangue na amostra. A amostra está com o sangue hemolisado, apresentando anéis de soro, prejudicando a uniformidade da quantidade de sangue na amostra

29. A amostra está com coágulos de sangue, prejudicando a uniformidade da quantidade de sangue na amostra. A amostra está contaminada, o que interfere nos resultados de alguns dos exames Não há sangue na amostra

30. REQUISITOS PARA COLETA DE MATERIAL DO RN JEJUM ( não há necessidade ) IDADE MÍNIMA - Fenil-cetonúria TRANSFUSÃO - Anemia Falciforme e outras Hemoglobinopatias PREMATURIDADE - sétimo dia de vida GEMELARIDADE USO DE MEDICAMENTOS - Uso de medicamentos e presença de doenças não é fator restritivo para coleta

31. Programa Nacional de Triagem Neonatal

32. Programa Nacional de Triagem Neonatal • 1992, portaria 22, o MS obrigatoriedade da triagem neonatal fenilcetonúria e hipotireoidismo congênito. • Em 2001, foi criado o PNTN através da Portaria 822, de 6 de junho, do Ministério da Saúde : • Amplia a triagem neonatal no Brasil para quatro doenças (fenilcetonúria, hipotireoidismo congênito, anemia falciforme e fibrose cística) e objetiva atingir 100% de cobertura dos recém-nascidos vivos.

33. PNTN • Cinco etapas,: • teste laboratorial, • busca ativa dos casos suspeitos, • confirmação diagnóstica, • tratamento e • seguimento por equipe multidisciplinar

34. PNTN • A implantação do programa em três fases: • Na fase I :fenilcetonúria e o hipotireoidismo congênito. • Na fase II: anemia falciforme e outras hemoglobinopatias. • Na fase III: fibrose cística

35. PNTN • Média de 80% de cobertura nos estados, cerca de 2.497.291 recém-nascidos/ano. • Alguns estados cobertura acima de 95%

36. Estado de Goiás • Hipo Congênito : INCIDÊNCIA EM GOIÁS: 1/2.611 (ÚLTIMOS 5 ANOS) • Fenilcetonúria:INCIDÊNCIA EM GOIÁS: 1/23.460 • Anemia Falciforme:INCIDENCIA EM GOIÁS - DOENTES:1/1424 - TRAÇOS:1/25

37. Triagem Neonatal no Brasil

38. PNTN • Organizar a rede estadual de coleta vinculada a um laboratório específico de Triagem Neonatal, junto com as Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde; • Utilizar um laboratório especializado em Triagem Neonatal; • Implantar o ambulatório multidisciplinar para atendimento e seguimento dos casos diagnosticados; • Estabelecer vínculo com a rede de assistência hospitalar complementar; • Utilizar um sistema informatizado que gerencie todo o Programa e gere os relatórios que irão alimentar o Banco de Dados do PNTN.

39. Outras Doenças na Triagem Neonatal • Doenças infecciosas e infecções congênitas, como toxoplasmose, citomegalovirose, sífilis, rubéola, síndrome da imunodeficiência adquirida e doença de Chagas, podem ser incluídas na triagem neonatal. • Outro aspecto importante é que, em grande parte das gestações, a investigação diagnóstica na mãe é realizada durante o pré-natal.

40. Outras Doenças na Triagem Neonatal • Galactosemia: • aumento da concentração de galactose no sangue, causado por diversas condições autossômicas recessivas (deficiência de 1-fosfato uridiltransferase), • Manifestações clínicas: vômitos, icterícia, hepatomegalia, catarata, atraso no desenvolvimento e septicemia. • Tratamento é a exclusão de galactose da dieta

41. Outras Doenças na Triagem Neonatal • Deficiência de biotinidase: • Doença autossômica recessiva que afeta a reciclagem da biotina (vitamina hidrossolúvel do complexo B que age como co-fator para enzimas do complexo carboxilase). • Poucas semanas de vida até 10 anos de idade. • Manifestações : alterações neurológicas, distúrbios dermatológicos, perda auditiva e atrofia óptica e, retardo mental. • Tratamento: reposição oral da biotina.

42. Outras Doenças na Triagem Neonatal • Hiperplasia adrenal congênita • Defeitos enzimáticos de causa genética que interfere na biossíntese de cortisol e de aldosterona. • Pode causar a morte nos pacientes com a forma perdedora de sal e também virilização nas mulheres. • O defeito mais comum é a deficiência da 21-hidroxilase, que pode ser identificada na triagem neonatal pela dosagem da 17-OH-progesterona

43. Doenças do Programa Nacional de Triagem Neonatal

44. Fenilcetonúria Etiologia autossômica recessiva Ausência ou deficiência quase completa de atividade da enzima fenilalanina hidroxilase Aumento da concentração de fenilalanina plasmática e aumento da excreção urinária de ácido fenilpirúvico. A incidência da fenilcetonúria varia nos diversos estados e regiões, de 1:21.000 a 1:13.500 nascidos vivos. É necessário também o diagnóstico diferencial com a deficiência de BH4 ou formas variantes, uma coenzima da fenilalanina hidroxilase.

45. Classificação Fenilcetonúria leve: casos que se situam entre 10 (600 μmol/L) e 20 mg/dL (1.200 μmol/L) Fenilcetonúria clássica: casos com níveis acima de 20 mg/dL (1.200 μmol/L). Valores entre 4 mg/dL (240 µmol/L) e 10 mg (600 µmol/L) são encontrados nas hiperfenilalaninemias transitória ou permanente, dependendo da evolução, e não necessitam tratamento dietético.

46. Diagnóstico Clínico Atraso do desenvolvimento neuro-psicomotor (de qualquer intensidade) Deficiência mental Comportamento agitado, agressivo ou padrão autista. Quadro convulsivo sem etiologia definida

47. Diagnóstico Laboratorial Dosagem de FAL: fluorimetria, enzimático-colorimétrico ou espectrometria de massa População normal: menor ou igual a 4mg% Acometidos: valores superiores a 10 mg/dl em pelo menos duas amostras laboratoriais distintas. Para descartar as formas variantes de fenilcetonúria, os co-fatores da biopterina (BH4) podem ser também determinados.

48. Sintomas O sinal inicial pode ser uma crise convulsiva Um sintoma comum é o eczema de pele e um odor típico na urina pode aparecer Freqüentemente a criança com PKU tem a pele e os cabelos mais claros que seus irmãos normais Hiperatividade, agressividade Hiperfenilalaninemia materna ou PKU materna

49. Tratamento O tratamento consiste basicamente de uma dieta com baixo teor de FAL, porém com níveis suficientes deste aminoácido para promover crescimento e desenvolvimento adequados.

50. Hipotireoidismo Congênito Deficiência do hormônio tireoidiano ao nascimento Uma das principais causas tratáveis de retardo mental. Incidência de 1:4.000 a 1:3.000 nascidos vivos. É determinado, em geral, por alguma forma de disgenesia tireoidiana, sendo que 85% dos casos são esporádicos, existindo diversas etiologias. Se não tratado, leva a uma falência do crescimento e retardo mental.