BULLETIN D’INSCRIPTION pour LES FOULEES COMMERCIENNES SAMEDI 07 JUIN 2014

1. BULLETIN D’INSCRIPTION pour LES FOULEES COMMERCIENNES SAMEDI 07 JUIN 2014 • Merci de retourner le bulletin avant le 04 juin 2014 à : • Patrice LEFEVRE, 8 rue neuve 55190 SORCY SAINT MARTIN • Pièces à joindre : • Votre bulletin d’inscription • Un chèque libellé à l’ordre du GACommercy • Une photocopie d’une licence Athlé Compétition, d’une Licence Athlé Loisir option Running ou d’un Pass’ Running délivrés par la Fédération Française d’Athlétisme; - ou titulaires d’une Licence délivrée par la FSCF, la FSGT ou l’UFOLEP. Dans ce cas, sur la carte licence doit apparaître par tous moyens la non-contre-indication à la pratique de l’Athlétisme en compétition ou de la Course à Pieds en compétition ; - ou être titulaires d’une licence délivrée par la Fédération Française de Triathlon ; - ou être titulaires d’une licence délivrée par l’UNSS ou l’UGSEL et dans la mesure où ils sont valablement engagés par l’établissement scolaire ou l’association sportive ; - ou, pour les autres participants, titulaires d’un certificat médical de non-contre-indication à la pratique de l’Athlétisme en compétition ou de la course à pied en compétition datant de moins d’un an ou sa photocopie. Ce document sera conservé en original ou en copie par l’organisateur en tant que justificatif en cas d’accident. Aucun autre document ne peut être accepté pour attester de la présentation du certificat médical. • Cochez votre épreuve : • 17h30 : □Course nature (à partir de cadets) 13,4 km (8€) (moins 1€ par internet) 17h40 : □Marche populaire (Toute catégorie) 8 km (6€) (moins 1€ par internet) • 17h45 : □ EA (2005 et 2006) : 800 m (2€) • 18h00 : □ Poussins Poussines (2003 - 2004) : 1100 m (4€) • 18h15 : □Benjamins Benjamines (2001 - 2002) : 2200 m (4€) • 18h35 : □Minimes G et F (1999 – 2000) et Cadettes (1997 - 1998) 3300 m (4€) • Nom : …………………………………………. Prénom : ……………………………….. • Sexe : M □ F □ Nationalité : ………………………………….. • Date de naissance : …../…../……….. Catégorie : ………………………..…… • Licencié FFA : □ N° de Licence : …………………………………… • Non-Licencié FFA (ou Pass'Running) □ • Club, association ou école : (Uniquement si licence FFA) …………………………………………………………………………………… • Adresse personnelle : ………………………………………………………….…………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………. • Ville : ………………………………………………………………………… • CP : ……………………………. Tél. : ………………………………………… • Adresse e-Mail : ………………………………………………………………. • Par la présente, j’accepte le règlement des Foulées Commerciennes. • Date :…../…../…… Signature (des parents si mineur) • Vous pouvez vous inscrire également le jour de la course à partir de 16h00 (devant la piscine de Commercy) • Adresse du Site du club : http://www.gacommercy.fr/ • Pour tout renseignements par téléphone: 06 61 65 40 39 ou 06 83 28 92 42 • par mail :jmvgenter@wanadoo.fr ou patrice.lefevre1@bbox.fr