Verhütung und Kontrolle der Übertragung von Tuberkulose in medizinischen Einrichtungen

1. Verhütung und Kontrolle der Übertragung von Tuberkulose in medizinischen Einrichtungen • Übertragung • Grundregeln der Verhütung und Kontrolle

2. Epidemiologie der Tuberkulose • Deutschland: 1997 Inzidenz von 13,6 Neuerkrankungen / 100.000 Einwohner • GUS: 1998 Inzidenz von 78 Neuerkrankungen / 100.000 Einwohner • USA: strategischer Plan für die Eliminierung der Tb • bis 2010 weniger als 1 Neuerkrankung / 100.000 Einwohner • Interimsziel: bis 2000 nur 3,5 Neuerkrankungen / 100.000 Einwohner

3. Organmanifestationen der Tuberkulose • Lunge 81,0 % • Pleura 4,3 % • Meningen 0,6 % • Urogenitaltrakt 3,5 % • Knochen / Gelenke 1,3 % • extrathorakale Lymphknoten 6,9 % • andere Organe 2,4 %

4. Epidemiologie der Tuberkulose in Deutschland 1997 • Alter und Geschlecht • unter 15 Jahren 4,0 % • 15 - 65 Jahre 68,2 % • über 65 Jahre 26,4 % • Herkunft und Aufenthaltsdauer der Tb-Patienten • in Deutschland geboren 65,0 % • außerhalb Deutschlands geboren 34,0 % • fehlende Angaben 1,0 %

5. Epidemiologie der Tuberkulose in Deutschland 1997 • Geburtsländer bei außerhalb Deutschlands Geborenen • GUS und andere osteuropäische Staaten 7,7 % • asiatische Länder (außer GUS) 6,9 % • ehemaliges Jugoslawien 6,6 % • Türkei 5,8 % • Afrika 5,1 % • übriges Europa 2,5 % • USA 0,4 %

6. Epidemiologie der Tuberkulose- Lebensunterhalt und Wohnsituation - • in Deutschland geborene Tb-Patienten • Arbeitslosenunterstützung 8,0 % • Sozialhilfe 7,4 % • im Ausland geborene Tb-Patienten • Einwanderer aus GUS-Staaten 34,7 % • ehemaliges Jugoslawien 13,3 % • Wohnsituation • Alten- und Pflegeheime (alle Patienten) 2,3 % • Gemeinschaftsunterkünfte (Ausländer) 33,3 %

7. Epidemiologie der Tuberkulose- Anlass der Diagnosestellung - • Abklärung Tb-bedingter Symptome (passive Fallfindung) 63,1 % • Untersuchung aus anderen med. Gründen 15,9 % • aktive Fallfindung 17,9 % • Obduktion 1,2 %

8. Resistenz von Stämmen des MT-Komplexes (außer M. bovis) gegen wichtige AntituberkulotikaDZK-Studie zur Ermittlung der Tuberkulose 1997 (n = 2834) Geburtsland/Region resistente Stämme insgesamt alle Länder/Regionen 8,4 % Deutschland 6,1 % Westeuropa 10,3 % ehemaliges Jugoslawien 5,2 % GUS 28,8 % sonst. Osteuropa 6,7 % Türkei 13,1 % Asien, Afrika, Amerika 13,8 %

9. Risiko der nosokomialen Übertragung vonM. tuberculosis • Assoziation mit engem Kontakt zu Patienten mit offener Lungen-Tb • Durchführung bestimmter Eingriffe • Bronchoskopie • extratracheale Absaugung und Intubation • Autopsie • Sputuminduktion • Aerosol-Behandlung

10. Risiko der nosokomialen Übertragung vonM. tuberculosis • unzureichende Lüftung in Isolierungräumen • Fehler bei der Isolierpraxis • unzureichende Vorsichtsmaßnahmen für Husten-induzierende Maßnahmen • Fehlen geeigneter Atemschutzmaßnahmen • unzureichende Koordination mit den Gesundheitsämtern

11. Praxis der Tuberkulose-Isolierung • Schulung der isolierten Patienten bezüglich Übertragung von M. tuberculosis und Gründen für Isolierung • Schulung der Patienten, bei Husten oder Niesen Mund und Nase mit Tüchern abzudecken • Erleichterung der Kooperation der Patienten bei Isolierung (TV, Telefon) • Türen des Isolierungsraumes geschlossen halten • diagnostische und therapeutische Maßnahmen, sofern möglich, im Isolierungsraum durchführen

12. Praxis der Tuberkulose-Isolierung • mindestens chirurgische Maske für Patient bei Transport außerhalb des Isolierungsraumes • Begrenzung der Personenzahl, die Isolierungsraum betreten dürfen • Atemschutz bei Betreten des Isolierungsraumes

13. Ursachen für die Zunahme der Tuberkulose in den USA zwischen 1989 und 1992 • HIV-Epidemie (erhöhtes Risiko einer aktiven Tb bei Peronen mit latenter Tb-Infektion) • Immigration aus Tb-endemischen Ländern • Tb-Übertragung in Sammeleinrichtungen (Kliniken, JVA) • Abbau der Infrastruktur für Tb-Dienste • Zunahme der Resistenz gegen Tuberkulotika

14. Ursachen für den deutlichen Rückgang der Tuberkulose-Inzidenz in den USA • Verbesserung der Tb-Surveillance • Verbesserung der Laborkapazitäten zur Identifizierung von Mykobakterien-Spezies • rasche Resistenz-Testung von Tuberkulotika • Ausdehnung der Anwendung der direkt beobachteten Therapie • Ausweitung der Untersuchungen von engen Kontakten der Tb-Patienten

15. Grundregeln der Verhütung und Kontrolle von Tuberkulose • Differentialdiagnostik • bei klinischem Verdacht einer offenen Lungen-tuberkulose Isolierung des Patienten bis zum mikrobiologischen Ausschluß bzw. • Fortsetzung der Isolierung bei bestätigter Tuberkulose • tuberkulostatische Therapie • Einhaltung der hygienischen Grundregeln

16. Übertragung • Mycobacterium tuberculosis wird praktisch nur von Mensch zu Mensch übertragen • höchstes Infektionsrisiko durch unbehandelte Personen mit offener Tb im Respirationstrakt • Vehikel der Erreger sind kleinste, rasch eintrocknende Tröpfchen - je geringer der Durchmesser, umso infektiöser (1 - 5 m3) • Tröpfchenkerne können länger als 30 min in unbewegter Luft schweben • ein Hustenstoß bzw. 5-minütiges Sprechen kann ca. 3000, Niesen weit mehr infektiöse Tröpfchenkerne freisetzen • sedimentierte, in eingetrocknetes eiweißhaltiges Substrat einge-schlossene Erreger für Wochen bis Monate infektiös • Desinfektionsmitteltoleranz im Vergleich zu anderen vegetativen Bakterien deutlich höher

17. Stationärer Bereich • Isolierung • bei offener Lungentuberkulose Isolierung in Einzelzimmern für die Dauer der Infektiosität grundsätzlich erforderlich • in seltenen Fällen Kohortenisolierung • bei urogenitaler und intestinaler Tuberkulose bzw. bei fistelnden Tuberkuloseformen kann Isolierung erforderlich sein • Aufklärung des Patienten über Gründe und Maßnahmen zur Erhöhung der Compliance • bei zwingender Notwendigkeit des Verlassens der Isolierungseinheit Tragen einer Tb-Schutzmaske • diagnostische und therapeutische Maßnahmen, wenn möglich, im Isolierraum durchführen

18. Stationärer Bereich • Transport in andere Klinikbereiche nur bei strenger Indikation • Information der Zieleinrichtung vor Transport • Durchführung der diagnostischen bzw. therapeutischen Eingriffe möglichst am Ende des Untersuchungstages • bei Aerosol-erzeugenden Eingriffen (Bronchoskopie, Sputum-indikation) muß Personal in jedem Fall Tb-Schutzmaske tragen mit anschließender Entsorgung und Händedesinfektion • Anzahl der Personen im Isolierraum so gering wie möglich • aller Personen, die den Isolierraum betreten, müssen eine Tb-Schutzmaske tragen

19. Risikobereiche für eine Infektionsgefährdung durch Tb in Gesundheitseinrichtungen hohes Risiko mittleres Risiko geringes Risiko • bronchoskop. Diagnostik • chirurg. u. med. Notfallstation •übrige Fachgebiete • Eingriffe an Atemwegen (z. B. In- •med. Poliklinik tubation, endotrach. Absaugen) •HNO-Klinik und -Praxis • Pulmonologie •zahnärztl. Poliklinik u. Praxis • Atemphysiotherapie •Allgemeinpraxis • Infektionsstation •Mikrobiologie • Eingriffsräume (bei pulmonalen •Pathologie Erkrankungen) •Rechtsmedizin • Lungenheilklinik •öffentl. Gesundheitsdienst • niedergel. Pneumologen • mikrobiol. Laboratorium • (insb. Tb-Diagnostik)

20. Räumlich-funktionelle Anforderungen an Isolierzimmer für Tuberkulosepatienten • bei raumlufttechnischer Behandlung Unterdruck gegenüber anderen Räumen der Station • bei Räumen mit Vorraum mit Schleusenfunktion RLT-Anlage ggf. entbehrlich, Unterdruck in Sanitärzellen des Patienten-zimmers • Schleusentür zum Korridor und Schleusentür zum Patienten-zimmer dürfen nicht gleichzeitig offen stehen • beim Lüften sind Schleusentüren geschlossen zu halten • Einsatz von UV in Bettenzimmern und Arbeitsräumen ist hinsichtlich Effektivität nicht bewiesen

21. Mund-Nasen-Schutz • empfohlen wird eine partikelfiltrierende Halbmaske (EN 149 für Schutzstufe FFP 2 S) • s. Kennzeichnung mit Herstelleridentifikation und CE-Kennzeichen

22. Schutzkittel • bei Kontakt zu Patienten mit offener Lungentuberkulose • bei möglichem Kontakt zu Erreger-haltigem Material oder kontaminierten Objekten • Schutzkittel in Schleuse anlegen und nach Verlassen der Isoliereinheit dort wieder ablegen • Erneuerung täglich und/oder nach Kontamination mit Erreger-haltigem Material • Schutzkittel für Patienten mit offener Lungentuberkulose bei Verlassen der Isoliereinheit innerhalb des Kranken-hauses empfehlenswert

23. Handschuhe und Überschuhe • Einmalhandschuhe bei möglichem Kontakt mit Erreger-haltigem Material oder kontaminierten Objekten • Anlegen der Handschuhe in der Schleuse oder in der Isoliereinheit / Entsorgung in der Isoliereinheit • nach Verlassen der Isoliereinheit hygienische Hände-desinfektion in der Schleuse • Desinfektion angelegter Handschuhe z. B. bei Patienten-wechsel ohne Handschuhwechsel ist nicht zulässig • Wechsel der Schuhe nicht erforderlich

24. Entsorgung • Erreger-haltiges Material und Abfälle, die mit Erreger-haltigem Material kontaminiert sein könnten, sind als Abfall der Gruppe C zu entsorgen, z. B. • benutzte Taschentücher • Material, das vom Patienten direkt angehustet werden kann • Faeces und Urin können ohne weitere Aufbereitung der Kanalisation zugeführt werden

25. Desinfektionsmaßnahmen und Verfahren • für die routinemäßige Desinfektion RKI-gelistete bzw. -zertifizierte Präparate in DGHM-Konzentration-/Zeit-Relation • für die Schlußdesinfektion Präparate aus der RKI-Liste

26. Flächendesinfektion • tägliche Desinfektion patientennaher Flächen als Scheuer-Wischdesinfektion • Sprühdesinfektion nur für solche Flächen, die für eine Scheuer-Wischdesinfektion nicht erreichbar sind

27. Schlußdesinfektion • Nach Entlassung bzw. Verlegung eines Patienten • Scheuer-Wischdesinfektion • Raumbegasung durch Verdampfen oder Vernebeln von Formaldehyd kann auf besondere Situation einer mutmaßlich massiven Erregerfreisetzung beschränkt werden; dient in erster Linie dem Schutz des Reinigungs-personals, das bei der Schlußdesinfektion eine Tb-Schutzmaske tragen sollte • bei anderen Erscheinungsformen der Tb mit Freisetzung infektiöser Sekrete oder Exkrete Scheuer-Wischdesinfektion (RKI-Liste) • Matratzen, Kissen, Decken (RKI-Liste)

28. Instrumentendesinfektion • grundsätzlich thermische oder chemothermische maschinelle Reinigungs-Desinfektions-Verfahren zu bevorzugen • bei zentraler Desinfektion Transport in geschlossenen Behältnissen

29. Geschirr • Einweggeschirr nicht erforderlich, wenn sichere Aufbereitung gewährleistet • Aufbereitung in stationseigener Spülmaschine mit mindestens 75°C/10 min-Programm Wäsche • gleiche Behandlung wie Wäsche von Infektionsstation (Doppelsack, Kennzeichnung "infektiös")

30. Entwicklung neuer Tuberkulose-Impfstoffe • durch erfolgreiches Klonen des gesamten Genoms von M. tuberculosis • in den nächsten Jahren werden verschiedene Impfstoffe zur Testung anstehen • sichere und effektive Tb-Vakzine können entwickelt werden • Zeitraum für die Entwicklung eines Tb-Impfstoffes 20 Jahre und ca. 800 Mio. $