第五章 肿瘤 肿瘤（ tumor,neoplasia ）是一种常见病、多发病，其中恶性肿瘤是目前危害人类健康最严重的一类疾病。

1. 第五章 肿瘤 肿瘤（tumor,neoplasia）是一种常见病、多发病，其中恶性肿瘤是目前危害人类健康最严重的一类疾病。 1．恶性肿瘤每年死亡人数：世界700万人；中国约90万人。 2．恶性肿瘤居各类死亡原因 : 欧美 第二位 中国：城市：第一位; 农村：第二位 3．从全世界看，癌症有日益增加的趋势 中国常见恶性肿瘤（号称十大肿瘤）： 呼吸道：肺癌、鼻咽癌 消化道：食管癌、胃癌、肝癌、大肠癌 生殖系统：乳腺癌、子宫颈癌 造血系统：淋巴瘤、白血病

3. 第一节 肿瘤的概念 概念：肿瘤是机体在各种致瘤因素作用下，局部组织细胞在基因水平上失去了对其生长的正常调控，导致异常增生而形成的新生物。 致瘤因素 → 局部组织细胞（正常）↓→异常增生→新生物 （多数表现为肿块，称肿瘤） 肿瘤与炎症增生，再生，肥大有本质不同。 生物学特性： 1．细胞幼稚性：失去分化细胞的形态、代谢、功能。 表现出不分化的形态、代谢、功能。 2．与机体不协调性：持续、易位生长、破坏正常组织。 3．遗传性：将上述特性遗传给子代细胞，病因消除后病变仍发展。 结果：形成寄生于人体，但又独立于人体，从人体夺取营养， 破坏人体器官结构的生命实体。

4. 第二节 肿瘤的特性 • 一、肿瘤的一般形态： （肉眼观） • 1．数目和大小。一个→多个; 极小→很大（几十公斤） • 2．形状： • 在脏器界面上的肿瘤， • 向界面外生长——息肉状、乳头状、菜花状、蕈状； • 向界面内生长——溃疡状（恶性） • (2) 在实质脏器内：结节状、分叶状、囊状、树根状（恶） • 3．颜色：灰白（一般良性瘤或癌）；灰红（肉瘤） • 特殊颜色：黄→脂肪瘤; 红→血管瘤。 • 黑→黑色素瘤；绿→绿色瘤 • 4．硬度：软：间质少；坏死较多；肉瘤。 • 硬： 间质多；有骨化钙化；癌。

6. 二、肿瘤的组织（镜下）： 1．实质——肿瘤细胞 （1）肿瘤的主要成分，大多由一种，少数由多种构成。 （2）决定该肿瘤的性质、生长方式、形状结构、命名依据。 （3）按分化程度分：高（形态与起源组织近似）——良 低（形态与起源组织相远）——恶 分化：原为胚胎学、细胞学的术语，指原始幼稚细胞在个体发育过程中，向不同方向演发而渐趋成熟的过程。在病理学中，分化系指肿瘤细胞趋向成熟的过程。 2．间质——结缔组织、血管、免疫细胞。 （1）结缔组织、血管——支持和营养肿瘤实质。 （2）免疫细胞——淋巴细胞、单核细胞，机体抗肿瘤反应。 （3）成肌纤维细胞——限制肿瘤细胞扩散。 不同的肿瘤，其实质各异，但间质均是相同的。

7. 三、肿瘤的异型性（atypia） 异型性：肿瘤组织在细胞形态和组织结构上，都与其发源的正常组织有不同程度的差异，这种差异称异型性。 异型性小——分化高，常为良性； 异型性大——分化低，常为恶性。 间变（anaplasia）：指恶性肿瘤细胞缺乏分化的状态。 间变性肿瘤：指由未分化细胞构成的恶性肿瘤。具有明显的多形性，往往不能确定其组织来源。常为高度恶性肿瘤。

8. （一）肿瘤细胞的异型性 良性瘤：异型性小，与其起源的正常细胞相似。 恶性瘤：异型性大，表现为以下特点： 1．瘤细胞的多形性： 瘤细胞体积大小不一，形态不一。有时出现瘤巨细胞。 2.核的多型性：瘤细胞核大小不一，形状不一。 核大（核浆比大于正常1：4~6）。出现巨核、双核、多核、奇异形核。核膜增厚。染色质粗。核仁肥大，数目增多。 核分裂多见，出现病理性核分裂像（不对称、多极、顿挫性） 3．胞浆改变 嗜硷性增强。 （二）肿瘤组织结构的异型性 良性瘤：细胞排列与正常组织相似，是良性瘤诊断的主要依据 恶性瘤：异型性明显。 组织结构紊乱：排列紊乱、失去极性 细胞层数、层序紊乱

10. 四、肿瘤的生长速度和方式 (一)生长速度 良性瘤：生长缓慢，几年甚至几十年。 恶性瘤：生长快，数月至数年。由慢突然加快，要考虑恶变。 (二)生长方式 1．膨胀性生长：多为良性瘤 肿瘤体积逐渐增大，将四周组织推开或挤压，如吹气球样生长。有完整的包膜，界限清楚。触诊时可以推动，手术易摘除，不易复发。 2．浸润性生长：多为恶性肿瘤 像树根长入泥土一样，浸润并破坏周围组织，与邻近的正常组织界限不清，无包膜。触诊时，肿瘤固定不活动。手术切除范围虽比肉眼所见肿瘤范围要大，但仍难以切除干净，故术后常复发。 3．外生性生长：良性和恶性肿瘤均可 恶性肿瘤在外生性生长的同时，基底部呈浸润性生长。

11. 肿瘤浸润性生长有关机理： (1) 肿瘤细胞间的粘附力减弱。如上皮粘连素表达减少。 (2) 瘤细胞与基质的粘附力增加。 (3) 瘤细胞对基底膜的侵袭是一主动过程，其步骤可分为： ①癌细胞与基底膜粘附。癌细胞的层粘连蛋白（laminin，LN）受体、纤维粘连蛋白（fibronectin，FN）受体增多，且分布于癌细胞的整个表面，致使癌细胞更容易与基底膜粘附； ②细胞外基质的降解。癌细胞可分泌多种蛋白溶解酶如Ⅳ型胶原酶、组织蛋白酶等，癌细胞还可诱导宿主细胞如纤维母细胞分泌蛋白酶溶解细胞外基质； ③癌细胞的移出。可借助自身阿米巴运动从基底膜缺损处游出，癌细胞衍生的细胞激肽如自分泌移动因子、细胞外基质的降解产物、某些生长因子如胰岛素样生长因子对癌细胞有化学趋向性。

12. 肿瘤血管形成： 诱导血管生成的能力是恶性肿瘤能生长、浸润与转移的前提之一。 瘤细胞本身及巨噬细胞等能产生血管生成因子如：纤维母细胞生成因子(FGF)，血小板衍生的内皮细胞生成因子(PD-ECGF)，转化生长因子α(TGF-α)，肿瘤坏死因子α(TNF-α)，血管内皮细胞生长因子(VEGF)等。

13. 肿瘤细胞的代谢特点： • 1核酸代谢 • DNA和RNA的合成能力均增强，DNA和RNA含量在恶性肿瘤细胞中都有所增加。核酸的增多是肿瘤迅速增生的物质基础。 • 2蛋白质代谢 • 蛋白合成代谢和分解代谢均增强，合成代谢常超过分解代谢，从而肿瘤得以不断增长，甚至夺取正常组织的蛋白代谢产物，结果可导致机体处于全身极度消瘦、贫血、衰弱的恶病质状态 • 肿瘤组织还可以合成肿瘤蛋白，作为肿瘤特异性抗原或相关抗原： • 3 酶系统代谢 • 酸性磷酸酶增高，常见前列腺癌伴骨转移。碱性磷酸酶增高，常见于骨肉瘤和肝癌。 • 4糖代谢 • 肿瘤组织即使在有氧条件下，也主要无以氧糖酵解获取能量。，糖酵解的许多中间产物为肿瘤的增生和生长提供了物质基础。

14. 五、肿瘤的扩散和转移（spread and metastasis） 肿瘤的扩散属恶性行为 (一)直接蔓延 瘤细胞连续不断地沿着组织间隙、淋巴管、血管或神经束衣侵入并破坏邻近正常器官或组织，并继续生长，称为直接蔓延，也叫局部浸润。

15. (二)转移 概念：瘤组织从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，被带到他处而继续生长，形成与原发瘤同样类型的肿瘤，这个过程称为转移。所形成的肿瘤称为转移瘤或继发瘤。 转移途径： (1)淋巴道转移：癌最常见 过程：瘤细胞→淋巴管→脱落的瘤细胞栓子→栓塞于引流的局部淋巴结内→增生形成转移瘤→远处淋巴结→最终可经胸导管进入血流再继发血道转移。 (2)血道转移： 肉瘤最常见 过程：癌细胞侵入血管(毛细血管或小静脉)内→形成瘤细胞栓子→脱落→栓塞于小血管内→局部增殖，并穿透血管壁向组织内浸润，形成转移瘤。 转移瘤形态特点：多个，散在，界限清楚，位于器官表面时可形成“癌脐”。 (3)种植性转移： 特点：多数器官表面瘤结节，血性积液。

17. 附：肿瘤的分级与分期 一般用于恶性肿瘤，预测预后，确定治疗方案。 (一)分级 根据其分化程度来确定恶性程度的级别。近年多使用三级分级法： Ⅰ级：分化好，低度恶性 Ⅱ级：分化中，中度恶性 Ⅲ级：分化差，高度恶性 (二)分期 指病程发展的早晚或阶段。主要根据肿瘤浸润和转移的范围。国际上通用TNM分期。T描述肿瘤的大小和范围，N为局部淋巴结受累情况，M为肿瘤转移情况。通过上述三项指标对肿瘤进行临床分期。

18. 六、肿瘤对机体的影响 一、良性肿瘤 (一)局部 主要表现为压迫与阻塞局部器官，若发生在重要脏器如脑，也可带来严重后果。 (二)全身 主要为一些良性分泌性肿瘤产生并释放激素而导致的全身性影响。如垂体瘤引起的巨人症、肢端肥大症，胰岛细胞瘤患者引起的血糖过低。

19. 二、恶性肿瘤 （一）局部 (1)阻塞、压迫邻近器官； (2)破坏组织结构，如在空腔脏器可造成溃疡，穿孔； (3)出血，感染； (4)疼痛。 （二）全身 (1)激素：引起异位内分泌综合症； (2)发热：是由于致热蛋白， 坏死分解物，感染等所致； (3)恶病质：指严重消瘦， 无力，贫血，全身衰竭的状态。

20. 第三节 良性肿瘤与恶性肿瘤的区别

22. 第四节 肿瘤的命名与分类 一、肿瘤的命名原则 (一)良性瘤 1．良性肿瘤的一般命名： 来源组织名称+瘤。如纤维瘤，腺瘤，胶质瘤。 2．有时可结合肿瘤的形态学特点命名： 器官名称+瘤形态特征+来源组织名称+瘤。 如皮肤乳头状瘤、卵巢乳头状囊腺瘤。

23. (二)恶性肿瘤 “癌症”（cancer）是一切恶性肿瘤的总称。 1．癌(carcinoma)：指上皮来源的恶性肿瘤。 1) 其一般命名原则是：来源组织名称+癌。如鳞状细胞癌，腺癌。 2)有时也可结合癌瘤的大体形态特征+来源组织名称+癌。如囊腺癌，乳头状腺癌。 3)结合癌瘤细胞学形态特征+癌。如燕麦细胞癌、印戒细胞癌。 4)癌分化极差：未分化癌。 5) 有鳞状上皮、腺上皮两种分化形态：腺鳞癌。 2．肉瘤(sarcoma)：指间叶组织来源的恶性瘤。 1)其一般命名原则是：来源组织+肉瘤。如纤维肉瘤，骨肉瘤。 2)结合瘤细胞学形态特征+肉瘤。如巨细胞肉瘤。 3)瘤组织中同时有癌和肉瘤成分时称之谓：癌肉瘤。

24. (三)特殊命名原则 1．以母细胞瘤命名：来源于幼维组织及神经组织的恶性肿瘤。如神经母细胞瘤、肾母细胞瘤，髓母细胞瘤等。但亦有个别为良性如骨母细胞瘤。 2．以瘤命名的恶性瘤：如精原细胞瘤、无性细胞瘤、黑色素瘤、间皮瘤、内胚窦瘤、绿色瘤、多发性骨髓瘤、淋巴瘤等。 3．在良性瘤前冠以恶性二字：如恶性神经鞘瘤等。 4．以病命名的恶性肿瘤：如白血病、派杰氏病。 5．以人名命名的恶性肿瘤：如霍奇金(Hodgkin)病，尤文氏(Ewing)瘤等。 6．混合瘤：多种肿瘤成分，但仅一个胚层成分来源。 7．畸胎瘤：多种肿瘤成分，但含三个胚层成分来源。 8．错构瘤：先天性的局部组织分化异常，形成一局部肿块，但均为分化成熟的成分，本质上并非真性肿瘤。

25. 二、肿瘤的分类 （一）上皮性良性肿瘤 1．乳头状瘤 来源：被覆上皮。 特点：外生性，乳头状、树枝状突起，乳头内以血管、结缔 组织为轴心，外被增生上皮。 好发部位：皮肤，膀胱。

26. 2．腺瘤 • 概念：由腺上皮发生的良性肿瘤。 • 好发部位：多见于甲状腺、卵巢、乳腺等。 • 分类： • 典型腺瘤：结节状，有包膜，由增生腺管，腺泡构成。 • 囊腺瘤：卵巢多见，囊状，分泌物分浆液、粘液。 • 纤维腺瘤：乳腺多见，腺上皮和纤维组织为肿瘤的实质成份 • 多形性腺瘤：涎腺多见，由腺组织，粘液样，软骨样组织构成 • 息肉状腺瘤：胃肠多见，息肉状，蒂与粘膜相连，增生腺管构 • 成。可单发，多发者易恶变。

27. （二）间叶组织肿瘤 (Mesenchymal tissue tumor) 1 良性 （1）纤维瘤（fibroma）： 概念：由纤维组织发生的良性肿瘤。 形态：瘤组织内的纤维排成束状，互相编织，纤维间含有细长的纤维细胞。肉眼呈结节状，与周围组织分界明显，包膜完整。切面呈灰白色，编织状，质地韧硬。 常见部位：四肢及躯干的皮下。

28. （2）脂肪瘤（lipoma） 来源：脂肪组织。 常见组织：背、肩、颈及四肢近端皮下。 形态：单发或多发、扁圆形或分叶状、黄色、 质软、有包膜，瘤组织似正常脂肪组织。 4．平滑肌瘤（leiomyoma）： 来源：平滑肌组织。 常见部位：子宫，胃肠道。 形态：单发，多发，结节状，灰红色，切面编织状。镜下，瘤组织由形态比较一致的梭形平滑肌细胞构成，细胞排列成束状，互相编织，核呈长杆状，两端钝圆，同一束的细胞核有时排列成栅栏状，核分裂像少见。

29. （4）骨瘤(osteoma) 来源：骨组织。 常见部位：面骨、颌骨、四肢骨。 形态：局部隆起；镜下见主要由成熟的骨质组成，失去正常骨质的排列方向，也缺乏正常哈佛氏管系统的板层结构。 （5）软骨瘤（chondroma） 来源：自软骨膜发生者，称外生性软骨瘤。 骨髓腔内者称为内生性软骨瘤。 常见部位：手足短骨，四肢长骨骨干。 形态：肉眼观前者自骨表面突起，常分叶；后者使骨膨胀，外有薄骨壳。 切面呈淡蓝色或银白色，半透明，可有钙化或囊性变，内含粘液。 镜下见瘤组织由成熟的透明软骨组成。

30. （6）脉管瘤： • 血管瘤：最为常见。 • 来源：为先天性错构，故常见于儿童。 • 常见部位：皮肤多见，好发于面、颈、唇和舌。 • 类型：毛细血管瘤； • 海绵状血管瘤； • 二者改变并存的混合型血管瘤。 • 形态：血管瘤呈紫红色或淡红色，平坦或隆起。 • 肉眼上无包膜与周围组织境界不清，呈浸润性生长。 • 淋巴管瘤：由增生的淋巴管构成，内含淋巴液。 • 淋巴管可呈囊性扩大并互相融合，又称为囊状水瘤（cystic hygroma）。多见于小儿。

31. 2、间叶组织恶性肿瘤 起源：间叶组织 发病：少，青少年多见。 生长方式：浸润性，结节或分叶状。 病理特点：肉眼质软、灰红、均质、湿润、呈鱼肉状。镜下瘤细胞弥漫散在，与间质分界不清，瘤细胞间有网状纤维。 转移：多经血道。