Trygd: Enklere regelverk - enklere hverdag? Ole Skogedal, NAV HTF ØST

1. Trygd: Enklere regelverk - enklere hverdag?Ole Skogedal, NAV HTF ØST Sem 300408

2. Hovedmålsetninger med nytt regelverk Hovedmålsetninger • Styrke brukernes rettigheter • Bedre målretting av ytelsene • Enkelt og enhetlig regelverk • Videreføre gjeldende rett • § 5-6 videreføres • Overføre mest mulig fra § 5-22 til § 5-6 Regelverksendringene medfører ikke endring i de økonomiske rammene

3. Helserefusjoner på tannhelseområdet – overordnet prinsipp Ingen generell offentlig finansiering av utgifter til tannehandling • Hovedregel er at tannbehandling for den voksne befolkning er privatfinansiert • Alle ytelser til tannbehandling for trygdens regning er unntaksbestemmelser • Konsekvens: • Noen får • De fleste får ikke Utfordringen er å utforme et brukervennlig regelverk som sikrer ønsket målretting

4. Folketrygdloven kapittel 5 § 5-1 - formål • Det gis bare stønad til nødvendige utgifter ved sykdom - behandleren avgjør hvilke undersøkelser/behandlinger som er nødvendige • Det ytes ikke stønad til behandling som vesentlig er begrunnet i kosmetiske hensyn • Folketrygden yter ikke stønad til forebyggende tiltak, vitenskapelige undersøkelser eller forskning • Folketrygdens stønadsordninger er basert på tradisjonell norsk medisin - naturmedisin, akupunktur, homøopati o.l. dekkes ikke I den utstrekning det offentlige yter stønad etter annen lovgivning, ytes det ikke stønad etter dette kapitlet.

5. Forskriften har få regler Tannlegen i førersetet • Tannlegen er ansvarlig for å vurdere hvorvidt en bruker omfattes av bestemmelsene i forskriften til § 5-6 • Tannlegen er ansvarlig for å velge behandlingsformer som er innenfor rammene av nødvendig og forsvarlig tannbehandling • Tannlegen må kunne dokumentere sine vurderinger, og pasientjournalen skal inneholde alle de opplysninger som er relevante og nødvendige • For kjeveortopedisk behandling og implantatbasert protetikk stilles det krav til kompetanse når dette skal dekkes etter folketrygdloven § 5-6. Begrenset delegasjonsadgang Rundskrivet er en viktig kilde for å forstå regelverket

6. Takstsystemet Takstene er samlet i ett takstdokument • På grunn av egenandelstak 2 er det en tredeling av takstene (honorar - refusjon – egenandel) • Rundskrivet spesifiserer takstypen som brukes • Kun stykkpriser • Mer bruk av prosedyretakster – tanntekniker utgifter er inkludert Merk! Dette er refusjonstakster – ikke honorartariffen

7. Oppbygging av takstene

8. Oppbygging av takstene Takst 203. Preparering og fylling, 3 eller flere flater Egenandel Honorartakst Refusjonstakst • 105,- 530,- • 425,-

9. Forskriften § 1 har 14 innslagspunkt • Sjelden medisinsk tilstand • Leppe-kjeve-ganespalte • Kreft i munnhulen, tilgrensende vev eller i hoderegionen forøvrig • Infeksjonsforebyggende behandling ved særlige medisinske tilstander • Sykdommer og anomalier i munn og kjeve • Periodontitt • Tannutviklingsforstyrrelser • Bittanomalier • Patologisk tap av tannsubstans ved attrisjon/erosjon • Hyposalivasjon • Allergiske reaksjoner mot tannrestaureringsmaterialer • Tannskade ved godkjent yrkesskade • Tannskade ved ulykke, som ikke er yrkesskade • Manglende evne til egenomsorg ved varig sykdom eller ved varig tap av funksjonsevne

10. § 5 Stønadskravet Stønadskravet kan fremsettes fra enten tannlege eller bruker • Ved krav om stønad til tannbehandling må bruker dokumentere utgifter til behandling med original og kvittert regning fra tannlegen. Regningen må foruten diagnose, takstnummer og dato for de utførte behandlingene, inneholde alle opplysninger som er nødvendige for å avgjøre stønadskravet. • Har tannlegen inngått avtale om direkte oppgjør skal stønaden utbetales direkte til tannlegen. Den delen av honoraret som dekkes gjennom direkte oppgjør kan ikke belastes bruker. Rutiner og retningslinjer for fremsetting av stønadskravet fremgår av oppgjørsavtalen. Fristen for å sette frem krav om godtgjørelse regnes seks måneder fra det tidspunkt den enkelte undersøkelse eller behandling ble foretatt/avsluttet.

11. Stønad til tannbehandling uten krav om forhåndsgodkjenning Behandler vurderer om vilkår for trygderettigheter er oppfylt. Innhenter ev. nødvendig dokumentasjon Behandling gjennomføres. Journal oppdateres med all nødvendig dokumentasjon Behandler (ev. pasient) sender stønadskrav til NAV HTF NAV HTF kontrollerer og utbetaler Pasient med behandlingsbehov NAV HTF gjennomfører ev. ytterligere kontrolltiltak ved behov

12. Virkemidler i kontrollarbeidet Anmeldelse • Forbeholdt forsettlige/grovt uaktsomme overtredelser • Forbeholdt forsettlige/grovt uaktsomme overtredelser • Se retningslinjer for håndtering Tap av retten til å praktisere for trygdens regning, ftrl § 25-6 • Brukes med varsomhet. Mer aktuelt virkemiddel: tap av retten til å praktisere for trygdens regning Oppsigelse av oppgjørsavtale Tilbakekreving • Varsel/vedtak om tilbakekreving av feilaktig utbetalt refusjon Avkortning • Vedtak om reduksjon av innsendt oppgjør pga feilaktig takstbruk mv Pålegg om endring av praksis/takstforståelse • Brev med pålegg om endring av praksis, evt. varsel om sanksjoner Spesifikk informasjon til enkeltbehandler/ virksomhet • Brev mv hvor det presiseres hvordan regelverk mv er å forstå • Informasjon pr brev, e-post mv • Møter • Andre treffpunkter Generell informasjon

13. Det legges opp til en omfattende informasjons-kampanje mot behandlere og brukere • Opplæring i regelverket for sekretariatet • Opplæring i nytt regelverk for instruktører og andre nøkkelpersoner i Tannlegeforeningen – ”Train the trainers” Tannlege-foreningen • Artikkel i Tidende (nr. 1 2008) • Brev til alle tannleger • Januarkursene • Informasjon for spesialistforeninger og lokalforeninger • Informasjon og stand på landsmøtet samt andre relevante fora Tannleger Brukere • Plakater og informasjonsskriv på tannklinikkene • Omtale i media Andre målgrupper • Kurs i trygderegler for studenter og forelesere ved fakultetene • Informasjonsmøter for andre relevante interessenter, f.eks. foreninger og organisasjoner, journalleverandører mv.

14. Konsekvenser av regelverksendringer for grensesnittet mellom tannlegen og NAV HTF • Regelverksendringer 01.09.07 og 01.01.08 medfører endringer i ansvarsforhold, roller og nye arbeidsoppgaver: • Kompetanse om regelverket • Ingen forhåndsgodkjenning – men antagelig behov for veiledning • Vurdere refusjonsrett og veilede pasientEndret rolle for tannlegen • Endret rolle for saksbehandlere og rådgivende overtannleger i NAV HTF • Fra forhåndsgodkjenning (”førkontroll”) til veiledning og ”etterkontroll” • God veiledning og informasjon kritisk • Gjennomføring av kontroller og oppfølging av avvik

15. Mål med kontrollstrategien Den overordnede målsettingen for strategien er å sikre korrekte refusjoner gjennom god informasjon og risikobasert og målrettet kontrollarbeid. Kontrollarbeidet i NAV HTF skal være, i prioritert rekkefølge • Informativt og veiledende, gjennom god service, dialog og opplæring av refusjonsmottakere • Preventivt, gjennom å synliggjøre for refusjonsmottakerne at de blir kontrollert • Korrigerende, gjennom konkrete tilbakemeldinger og sanksjoner

16. Enklere regelverk – enklere hverdag • Behandleren er i førersetet • Ikke lenger forhåndsgodkjenning – fokus flyttet til utbetalingskontroll • Behandling kan starte raskere • Regelverksendringene tilrettelegger for direkte oppgjør – på sikt legges det opp til at hele helserefusjonsområdet skal digitaliseres og automatiseres Regelverksendringene er et paradigmeskifte

17. Enklere regelverk – enklere hverdag Generelle begrensninger i § 5-1/§ 5-6 – en oppsummering • Pasienten omfattes av ett av punktene i forskriften • Kun nødvendige utgifter ved sykdom • Ikke stønad til kosmetisk, forebyggende, alternativ eller eksperimentell behandling • Kun behandling som er innenfor rammene av nødvendig og forsvarlig behandling • Kompetansekrav til kjeveortopedi og implantatbasert protetikk • Det er tannlegen som vurderer om behandlingen ligger innenfor disse rammene Tannlegen må kjenne de til en hver tid gjeldende allment aksepterte faglige normer.