Definizione di Geriatria

1. Definizione di Geriatria Nel mascheramento dei malanni dell’età senile dà un buon contributo, seppure involontariamente e con le migliori intenzioni, la “gaia scienza” della geriatria, di cui non metto in discussione, oltre l’efficacia dei mezzi che offre per migliorare le condizioni dell’anziano, di cui io stesso ho tratto enorme benefici, la nobiltà del fine, che non é soltanto quello di alleviare le sofferenze fisiche, ma anche lateralmente quello di esortare colui che sta per entrare nell’ultima fase della vita a non lasciarsi sopraffare dal timore, talora dall’ossessione, della decadenza, e a sentirsi vincitore, rispetto ai morti giovani che sono loro, e non lui, i vinti. N. BOBBIO, De senectute

2. ANZIANO FRAGILE – ASSENZA DI DEFINIZIONE E’ definizione difficile, incerta e filosofica, ma l'identificazione, la valutazione e il trattamento dell'anziano fragile sono un momento fondamentale nella pratica della medicina geriatrica. Chi ha esperienza clinica sarebbe in grado di discriminare prontamente un anziano fragile da chi non lo è. In ogni caso, non esiste tuttora una definizione clinica precisa e comunemente accettata di fragilità. Nonostante la difficoltà di definire il soggetto fragile, rimane comunque importante tradurre l'intuizione clinica in definizioni chiare che risultino utili per ideare validi strumenti di valutazione per identificare i soggetti più bisognosi di assistenza geriatrica e per orientare in modo efficace la strategia dell'intervento assistenziale.

3. Quasi tutti i Geriatri sono d’accordo nel dire che l’anziano “fragile” si riconosce ad una prima occhiata anche se quasi nessuno è in grado di fornirne una descrizione adeguata. L. FERRUCCI et Al AIP, 2002; SIGG 2002

4. D. SABATINI Per una vecchiaia senza porto, 1992

5. D. SABATINI Per una vecchiaia senza porto, 1992

6. D. SABATINI Per una vecchiaia senza porto, 1992

7. ASPETTI CLINICI DELLA FRAGILITA’ SEGNI SINTOMI Astenia Affaticabilità Anoressia Paura di cadere • Osteo-sarcopenia • Anomalie di equilibrio • ed andatura • Lentezza nel cammino • Denutrizione

8. PAZIENTE GERIATRICO (FRAIL-ELDERLY) Età estremamente avanzata Età avanzata associata a disabilità Età avanzata associata a comorbidità Età avanzata associata a sindromi geriatriche FRIED, L.P. 1994

9. Invecchiamento avanzato Alto rischio di ospedalizzazione istituzionalizzazione morte Comorbidità grave FRAGILITA’ Rischio o presenza di dipendenza funzionale Polifarmacoterapia complessa Stato socio-ambientale critico da U. SENIN, 2001 mod

10. FRAGILITA’ Compromissione progressiva in due o più domini funzionali Viscerale somatico Cognitivo Nutrizionale Sensoriale Affettivo Osteomuscolare Strawbridge W.J. et al. J. Gerontol. B. Psycol 1998, 53:1,59-16-mod.

11. Basso rischio Alto rischio 50 40 30 % prevalenza disabilità femmine 20 maschi 10 N. MARCHIONNI, 1988 mod. 0 60 65 707580 85 90 Età (anni)

12. FRAGILITA’ COME NORMALITA’ BIOLOGICA È la conservazione di una funzione ottenuta al limite del compenso. La fatica ad essere normali. (variante poetica) D. SABATINI, 2001

13. CAPACITÀ FUNZIONALE RESIDUAESOGLIA PATOLOGICA RESIDUO NELL’ANZIANO 50-60% 50% (5-7 MET) 70% 75% 65% 70% (DMO di circa 1g/cm2) SOGLIA PATOLOGICA 30%: insufficienza renale 1 MET: richiesta funzionale minima 50%: dispnea da sforzo 30%: dispnea a riposo 60%: ipossiemia 20%: malattia di Parkinson DMO < 1g/cm2 + trauma: frattura PARAMETRI BIOLOGICI Filtrato glomerulare VO2 max VEMS PaO2 Neuroni pigmentati nella substantia nigra Massa ossea C. VERGANI, La nuova longevità, Oscar Mondadori, Milano, 1997

14. FRAGILITA’ NELL’ANZIANO • Minor capacità di conservare la omeostasi, cioè di rispondere in modo quantitativamente e qualitativamente appropriato agli insulti ambientali, con facile perdita della autonomia funzionale. • Conseguenze in caso di malattia acuta: • Maggiore frequenza di complicanze • Scompenso multiorgano • Instabilità clinica • Ostacolo alla guarigione completa ed alla restitutio ad integrum

15. FRAGILITA’ E POLIPATOLOGIA Con l'avanzare dell'età aumentano l’incidenza e la prevalenza di patologie croniche. Queste malattie sono frequentemente associate tra loro e creano un quadro clinico complesso da riconoscere e da trattare. La polipatologia non è una lista di malattie ma l’effetto di malattie associate sullo stato funzionale del soggetto.

16. FRAGILITÀ– DEFINIZIONE GESTIONALE La valutazione della fragilità non ha carattere certificativo ma, piuttosto, un significato di prevenzione e promozione della qualità della vita così come di precisa identificazione del bisogno per impostare un piano di assistenza congruo. Ciò si tramuta in una definizione gestionale della fragilità che ne riconosce la dinamicità e assume di volta in volta una forma diversa a seconda del setting, del tipo di obiettivo che si propone e dei vincoli a cui è necessario rispondere.

17. Condizioni socio-ambientali Invecchiamento MALATTIA MALATTIA Diversa psico-dinamica Comorbilità Polifarmacoterapia GIOVANE - ADULTO ANZIANO SENIN, 2001

18. The American Journal of Medicine 2004; 116:179-185

19. MARY TINETTI: La fine dell’epoca della malattia, 2004 L’approccio tradizionale della medicina occidentale degli ultimi seicento anni, basato sulla diagnosi e sulla cura della singola malattia è oggi del tutto anacronistico se non addirittura dannoso. Esso, infatti, non tiene conto della comorbilità, dell’ influenza dei fattori psicologici, culturali ed ambientali dello stato di salute; così come del fatto che i pazienti, soprattutto se anziani, possono avere priorità differenti rispetto agli obiettivi storicamente perseguiti dal medico, privilegiando la qualità della vita alla sua durata.

20. MEDICINA TRADIZIONALE MEDICINA GERIATRICA DIAGNOSI quantificazione perdite VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE quantificazione perdite e capacità residue INTERVENTO cura delle malattie INTERVENTO globale sull’uomo e sull’ambiente OBIETTIVO guarigione OBIETTIVO mantenimento autosufficienza SENIN, 2001

21. INVECCHIAMENTO CEREBRALE FISIOLOGICO INVECCHIAMENTO CEREBRALE PATOLOGICO

22. INVECCHIAMENTO CEREBRALE PATOLOGICO Disturbi cognitivi M C I Sindrome demenziale

23. MCI (%) Esame iniziale 12 mesi 24 mesi 36 mesi 48 mesi Tassi annuali di conversione dal deterioramento cognitivo lieve (MCI) alla demenza durante 48 mesi MCI DA 100% 80% 60% 40% 20% 0% Da Petersen et al, Arch Neurol 1999; 56: 303-8

24. Scompenso cardiaco Cofosi Malnutrizione DEMENZA DEMENZA BPCO Ritenzione urinaria Polifarmacoterapia GIOVANE - ADULTO ANZIANO SENIN, 2001

25. D E M E N Z E CNR-PF invecchiamento

26. DIFFICOLTA’ NELLA DIAGNOSI DI DEMENZA Diagnosi di malattia Diagnosi eziologica Diagnosi patogenetica Diagnosi di comorbilità

27. LA COMORBILITÀ NELLA DEMENZA A) CARDIO-VASCOLARE Cardiopatia Ipertensione arteriosa sistemica Complicanze d’organo da ipertensione arteriosa Complicanze d’organo da aterosclerosi Sede emboligena Altri fattori di rischio cardiovascolari B) SOMATICA Malattie concomitanti Malattie “primitive” Malattie secondarie D. SABATINI, 2004