Лечение больных с метастазами злокачественных образований различной локализации в головной мозг

1. Лечение больных с метастазами злокачественных образований различной локализации в головной мозг Мухомедьярова Альбина Анатольевна6 курс Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

2. В США регистрируется более 100000 новых пациентов в год. Число вновь диагностируемых вторичных внутримозговых опухолей превышает количество первичных новообразований головного мозга почти в 5 раз. По статистике каждый третий больной раком легкого или молочной железы страдает от наличия церебральных метастазов, а при меланоме у 3 из 4 пациентов обнаруживаются метастазы в головной мозг.

3. По данным RTOG (Radiation Therapy Oncology Group) все пациенты с внутримозговыми метастазами делятся на три класса (RPA) в зависимости от индекса Карновского, контролируемости первичного заболевания, возраста, наличия экстракраниальных метастазов. После выявления метастатического поражения головного мозга медиана выживаемости больных, в зависимости от RPA-класса составляет: - без лечения в среднем 1 месяц, - при добавлении кортикостероидов – 2 месяца, - после облучения всего головного мозга (ОВГМ) – 2-7 месяцев, - при использовании стереотаксической радиохирургии – 5,5-14 месяцев, - при использовании хирургии или радиохирургии в сочетании с ОВГМ – 6-15 месяцев.

4. Наиболее часто метастазы в головной мозг дают опухоли легких, молочной железы, почек и толстого кишечника и меланома. 30 – 60 % всех метастатических опухолей головного мозга развиваются из опухолей легких. В 20 – 30 % причина метастазов в мозг – рак молочной железы.

5. Клинические проявления

6. Клинические проявления • Головные боли, обусловленные повышением ВЧД: • наиболее выражены по утрам и в положении лежа;• сопровождаются тошнотой и рвотой;• усиливаются при кашле и напряжении;• могут сопровождаться спутанностью или угнетением сознания.

7. ЭЭГ • ЭхоЭГ • Ангиография • КТ • Радиоизотопное исследование • Рентгенография черепа • Исследования крови • Исследования ликвора • МРТ с контрастированием Методы диагностики

8. Лечение • Медикаментозная терапия:- глюкокортикостероиды- противосудорожные препараты (!) • Хирургическое лечение • Лучевая терапия (протонная терапия)

9. Крупные одиночные метастазы могут быть удалены хирургически, после чего пациенты практически всегда подвергаются облучению всего мозга. Тотальное удаление метастаза и улучшение клинического статуса больных по данным разных исследователей достигается в 33-97% случаев. Пациент А., 20 лет. Единичный метастаз лимфомы Ходжкина в головной мозг. Объем опухоли 20 см3 (31 х 30 х 33 мм). Доза по краю опухоли 10 Гр (показана желтым). Спустя 20 дней после сеанса радиохирургии объем опухоли уменьшился в 5 раз (16 х 18 х 17) . Через 10 месяцев – опухоль не выявляется. Хирургическое лечение ЛДЦ МИБС им. Березина http://radiosurgery.ldc.ru/metastazy-v-golovnoj-mozg

10. Клинический пример ОДНОМОМЕНТНОЕ УДАЛЕНИЕ ДВУХ МЕТАСТАЗОВ РАКА ЛЕГКОГО ИЗ РАЗНЫХ ОБЛАСТЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА В.Б.Карахан, В.А.Алешин, Р.Г.Фу, В.Б.КратНИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, Москва • Пациент Г. 55 лет, с мультифокальным поражением головного мозга метастазами немелкоклеточного рака легкого. • поступил с жалобами на головную боль, слабость в левых конечностях, дизартрию. • В 2004 г. -– проведена расширенная правосторонняя пульмонэктомия (центрального рака правого легкого); Гистология – аденокарцинома. Дополнительной терапии не проводили. • В конце января 2005 г. отметил слабость в левых конечностях http://www.rosoncoweb.ru/library/oncology/3.php

11. В неврологическом статусе: левосторонний гемипарез, регрессировавший после стероидной терапии (дексаметазон 8 мг 2 раза в сутки внутримышечно). • При МРТ головного мозга с контрастным усилением определяется два метастаза: в полюсе правой височной доли (округлой формы, около 3 см в диаметре) и в правой теменно-парасагиттальной области (неправильной формы, гетерогенной плотности, хорошо накапливающий контрастное вещество, с выраженным перифокальным отеком). • На проведенном консилиуме принято решение о выполнении на первом этапе удаления обоих новообразований с последующей лучевой терапией и, возможно, химиотерапией.

12. МРТ больного Г. в сагиттальной проекции. Определяется 2 объемных очага разнородной структуры в теменно-парасагиттальной области (солидный очаг) и в полюсе височной доли (кистозный очаг) справа. Формирование единого доступа к обоим метастатическим очагам.

13. Стереотаксическая радиохирургия – метод лечения, предложенный известным шведским нейрохирургом Ларсом Лекселлом еще в 1951 г. • В настоящее время стереотаксическая радиохирургия «Гамма-ножом» (СРХГН) является методом выбора, «золотым стандартом» в лечении пациентов с метастазами в головном мозге. Стереотаксическая хирургия

14. 1968 год – появление первой модели «LeksellGamma-Knife» • Лечение проводится с помощью 201 сфокусированного источника гамма-излучения радиоактивного кобальта-60

15. Критерии отбора пациентов для СРХГН • наличие 1 или более метастазов в головном мозге (до 10); • диаметр очагов не более 3-3,5 см; • локализация очагов в функционально важных зонах или в глубинных структурах мозга; • удовлетворительное физическое и психическое состояние пациентов (по шкале Карновского не менее 70 баллов); • адекватный контроль первичного очага

16. Противопоказаниями для СРХГН являются: • большие размеры патологического очага (более 3,5 см в диаметре); • низкий уровень психического и физического состояния пациента; • наличие быстро прогрессирующего неврологического дефицита и симптомов дислокации мозга; • выраженная диссеминация интракраниального метастатического процесса; • отсутствие возможностей для адекватного лечения экстракраниальных опухолевых очагов.

17. В настоящее время в стереотоксической нейрохирургии применяются:  • Гамма-нож, Новалис, Кибер - нож, Trilogy, Икс - нож. • В научной литературе нет доказательств преимуществ одной системы над другой.

18. Стереотаксическая хирургия • Гамма-нож • (Gamma Knife) • Новалис (Novalis)

19. Кибер - нож (CyberKnife)

20. Нейронавигация • Системы классической стереотаксической нейрохирургии, которые используют жесткую привязку головы и всех интракраниальных структур больного к направляющей раме, к которой крепится хирургический инструмент.

21. Системы, использующие пространственную привязку больного не в пространстве ограниченного рамой, а в пространстве вокруг операционного стола. • При этом отслеживается движения инструмента в руках хирурга и в реальном времени сообщается, где он находится.

22. Хирург в любой момент может с точностью до 1-2 мм контролировать положение инструмента, планировать траекторию доступа, и достигать выбранной точки наиболее оптимальным и малоинвазивным путем.

23. Наряду с интраоперационным КТ и МРТ контролем в широкую практику входит ультразвуковая и флуоресцентная диагностика. • Неоспоримым преимуществом ультразвуковой и флуоресцентной диагностики является получение данных в режиме реального времени, мобильность и невысокая стоимость методики

24. Флуоресцентная (фотодинамическая) диагностика, основанная на особенности метаболизма опухолевой ткани избирательно накапливать флуоресцентные препараты.

25. Введение 5-АЛК 2-2,5 часа Эндотрахеальный наркоз Формирование нейрохирургического доступа к опухоли Осмотр в белом свете Осмотр в режиме ФД (через 3-5 часов после введения 5-АЛК) Нет флюоресценции Есть флюоресценция Удаление опухоли в белом свете до видимо неизмененного вещества головного мозга Есть флюоресценция Нет флюоресценции Повторная ФД Удаление флюоресцирующих остатков под контролем ФД Сеанс ФДТ гемостаз

26. Рисунок 1.Метастатическая опухоль головного мозга: а. – вид головного мозга и внутримозгового метастаза при белом свете, б. – режим флюоресценции (красным светится опухоль, темно-синим – мозговая ткань). • «Интраоперационная флуоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия у больных с метастатическим поражением головного мозга.» Куржупов М.И. Работа выполнена в НИИ Нейрохирургии имени акад. Н.Н. Бурденко РАМН и МНИОИ имени П.А. Герцена

27. «Интраоперационный контроль в хирургии внутримозговых опухолей» Малкаров М.С 2011г.  Работа  выполнена  в ГОУ ДПО РМАПО. • Флуоресцентное  наведение  через  кору  головного  мозга .  О- ткань опухоли прорастающая кору головного мозга, С- нормальные корковые сосуды, Н- неизмененная  кора  головного  мозга,  ФО-  флуоресценция  опухолевой  ткани просвечивающаяся через неизмененную кору головного мозга.

28. Лучевая терапия • Лучевая терапия может применяться как по отношению всего головного мозга, так в отношение определенной области, где расположен метастаз. • Большое преимущество при этом имеет метод стереотаксической протонной терапии, при котором метастатическая опухоль мозга облучается с разных сторон под разными углами. Это позволяет уничтожать опухоли, которые не доступны для скальпеля хирурга.

29. Протонная терапия – облучать опухоль, а не пациента! • Протонная терапия вызывает значительно меньшее повреждение здоровых тканей, так как, попадая в организм, протоны разрушаются именно в опухоли

30. Выводы • На сегодняшний день наиболее прогрессивным и малоинвазивным методом лечения внутримозговых метастазов является стереотаксическая хирургия. • СРХГН – является паллиативным методом лечения. Прогноз продолжительности жизни в большей степени зависит от активности экстракраниального процесса (первичного очага и метастазов в другие органы), исходного состояния больного и распространенности внутримозговых метастазов. • Повышение абластичности операций за счет применения интраоперационной флюоресцентной диагностики .

31. Благодарю за внимание!