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TROMBOENDARTERECTOMIA CAROTIDEA

TROMBOENDARTERECTOMIA CAROTIDEA. José Tatay Vivó Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor Sesión de Formación Continuada Valencia 22 de noviembre del 2005. TROMBOENDARTERECTOMIA CAROTIDEA.

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Presentation Transcript

  1. TROMBOENDARTERECTOMIA CAROTIDEA José Tatay Vivó Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor Sesión de Formación Continuada Valencia 22 de noviembre del 2005 Sesion SARTD-CHGUV 22-11-05

  2. TROMBOENDARTERECTOMIA CAROTIDEA TECNICA QUIRURGICA:resección de la placa ateromatosa realizada a nivel de la porción extracraneal de la arteria carótida (bifurcación) que obstruye la circulación hacia la carótida interna. OBJETIVO:O2 a un cerebro isquémico y prevenir los infartos cerebrales debidos a estenosis carotidea o embolia de la placa de ateroma. RESULTADOS:Claramente beneficiosa en pacientes con sintomatología y estenosis >70% pero sin estar ocluidos.

  3. INDICACIONES QUIRURGICAS Pacientes sintomáticos + Estenosis > 70% no ocluidos EC Claramente beneficiosa Pacientes sintomáticos + Estenosis > 70% casi ocluidos Ligero beneficio a los 2 años e incierto a los 5 años Pacientes sintomáticos + estenosis entre 50-90%. Beneficio discreto: Selección de los pacientes No deben ser intervenidos Pacientes con estenosis < 30% Estenosis > 60%: Cirugía Estenosis < 60%: No Cirugía Pacientes asintomático

  4. MORBIMORTALIDAD • MORTALIDAD: 1.1% • ACV DISCAPACITANTE: 0.9% • ACV NO DISCAPACITANTE 4.5% • PACIENTES ASINTOMATICOS < 2-3% • PACIENTES SINTOMATICOS 4-5% INDICES MORBIMORTALIDAD ACEPTABLES North American Symtomatic Carotid Endarterectomy Trial • PACIENTES SINTOMATICOS + ACV PREVIO < 7% FUNDAMENTENTAL: SELECCIÓN ADECUADA DE PACIENTES

  5. FACTORES DE RIESGO PERIOPERATORIOS • - TABAQUISMO. • - HTA. • - ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA. • - CARDIOPATIA ISQUÉMICA. • HIPERCOLESTERONEMIA. • DIABETES MELLITUS. • HIPERTRIGLICERINEMIA. • ARRITMIAS PREVIAS. • INSUFICIENCIA RENAL CRONICA. • CRITERIOS DE EPOC. • INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA. • VALVULOPATIA. 1.- Figueroa et al.Rev Esp Anestesiol Reanim.1998; 45:233-237.

  6. TIPOS DE ANESTESIA - INFILTRACIÓN SUBCUTANEA - BLOQUEO CERVICAL SUPERFICIAL - BLOQUEO CERVICAL PROFUNDO - ANESTESIA EPIDURAL CERVICAL ANESTESIA LOCORREGIONAL ANESTESIA GENERAL

  7. ANESTESIA LOCOREGIONAL • Frecuentemente asociada a una anestesia general. • Realizada por cirujano. • Infiltración plano por plano • dosis de anestesico local. • Importante en la anestesia de bifurcación aórtica. INFILTRACIÓN SUBCUTANEA BLOQUEO CERVICAL SUPERFICIAL • Bloqueo ramas principales plexo cervical superficial • Solo o asociado al bloqueo cervical profundo.

  8. ANESTESIA LOCOREGIONAL • Anestesia de las raíces C2,C3 y C4. • Bupi 0.5%. 5 ml/raíz. • Complicaciones : 2-3%. • Porcentaje de fracasos 20% BLOQUEO CERVICAL PROFUNDO • Punción en C6-C7 o C7-D1. • 10-15 ml Bupi 0.37 o Bupi 0.4% + 50–100μ fentanilo. • 10-20% necesita anestesia local complementaria. • Siempre anestesia local a nivel de bifurcación para disminuir los estímulos del globus carotideo. • Compatible con la inyección perioperatoria de heparina(1). ANESTESIA EPIDURAL CERVICAL 1.-Derosier JP. Ann Fr Anesth Réanim 1985;4:535-536.

  9. ANESTESIA GENERAL - Actualmente técnica de elección • - Inducción anestésica rápida • - Éxito del 100% • - Menos movimientos • - Mejor exposición de tejidos - Ventajas técnicas: consumo de O2 - Fármacos anestésicos Protección cerebral TIVA vs. INHALATORIA - No hay grandes diferencias según la técnica anestésica escogida.

  10. ANESTESIA GENERAL • PROBLEMA ANESTESIA GENERAL: MONITORIZACIÓN CEREBRAL. • Valorar efectos cerebrales durante pinzamiento carotideo Shunt ? • - Detección de fenómenos isquémicos intraoperatorios - OBJETIVOS - TECNICAS • - EEG. • - POTENCIALES EVOCADOS SOMESTÉSICOS. • - PRESIÓN RESIDUAL CAROTIDEA. • - FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL: • . DOPPLER TRANSCRANEAL • . METODO ISOTOPICO CON XENON 133 • - SATURACIÓN REGIONAL DE OXIGENO (rSO2)

  11. MONITORIZACION CEREBRAL • Monitorización “gold - estándar” • - Elevada sensibilidad • No necesita especialistas • Signos deficitarios: EXAMEN NEUROLOGICO (A. REGIONAL) conciencia, alteración del lenguaje fuerza en brazo contralateral • 80% ACVs en el postoperatorio inmediato se asocian a cambios EEG intraoperatorios severos • - El enlentecimiento EEG después del clampaje carotideo es indicacion de shunt carotideo • - falsos positivos EEG 1.- Cole DJ. Et al. Anesthesia for carotid surgery 2.- Stoneham MD et al. Br J Anaesth 1999; 82: 910-919. 3-. Redèkop G et al. Neurosurgery 1992; 30: 191-194

  12. MONITORIZACION CEREBRAL • Limitada sensibilidad (50 – 60%). • - Requiere especialistas • POTENCIALES EVOCADOS SOMESTÉSICOS. • Fácil de realizar • Índice poco fiable de la perfusión perfusión cerebral (1) • Insuficiente para indicación de shunt carotideo • No detecta episodios embólicos • PRESIÓN RESIDUAL CAROTIDEA POSTPINZAMIENTO 1.- Lehot JJ. Et al. Rev Esp Anestesiol Reanim 2001; 48: 499-507. Sesion SARTD-CHGUV 22-11-05

  13. MONITORIZACION CEREBRAL • Permite diferenciar alteraciones neurológicas de origen hemodinámico ó embólico. • de la velocidad > 60% tras pinzamiento = mala tolerancia hemodinámica cerebral  Shunt carotideo • Limitaciones técnicas (hiperostosis temporal, monitorización continua). • ECO DOPPLER TRANSCRANEAL • Detecta cambios en la saturación cortical de O2 en la región cubierta por los sensores. • Cambios en los valores de rSO2la reflejan alteración entre el aporte arterial de O2 y el consumo del cerebro. • Cambios en rSO2 >20% respecto al valor basal y caída en valor absoluto por debajo del 50 están asociado disminución cognitiva, daños lóbulo temporal y mayor tiempo de hospitalización en UCI. • SATURACIÓN REGIONAL DE OXIGENO (rSO2) Sesion SARTD-CHGUV 22-11-05

  14. PROTECCION CEREBRAL Posición de la cabeza: aporte sanguíneo por circulación compensadora - Hiperextensión - Rotación lateral forzada Evitar - Hiperglucemia: efecto deletéreo en cerebro isquémico. - Evitar aporte glucosa perioperatoria. Normoglicemias - Indicación: Alteraciones neurológicas o EEG en clampaje. - Respuesta muy variable. - Un shunt carotideo funcionante no asegura una perfusión cerebral adecuada - Hipotensión o bajo gasto cardiaco contrarrestan el efecto beneficioso. Shunt carotideo Sesion SARTD-CHGUV 22-11-05

  15. PROTECCION CEREBRAL Alteración autorregulación FSC dependiente de PPC • - Isquemia • Recomendable TAM normal o ligeramente elevada. • Evidencia reversión de episodios isquémicos TA(1) Hipertensión leve intraoperatoria Hemodilución - Hto óptimo 30%. • Mayoría agentes anestésicos. • Evidencia efecto neuroprotector del tiopental en AIT previo al clampaje carotideo(2). • - Depresión miocárdica • - Retraso en el despertar. Neuroprotección farmacológica - Problema Sesion SARTD-CHGUV 22-11-05 1.- Stoneham MD. Br J Anaesth.2001;87641-644. 2.- Cole DJ. Anesthesia for carotid surgery

  16. PROTECCION CEREBRAL Manipulación seno carotideo Infiltración seno carotideo Alteraciones TA - Se recomienda infiltración seno o anestesia tópica Parámetros Ventilatorios Mantener cifras de Pa CO2 de normocapnia Hipertermia consumo O2 Hipotermia riesgo isquemia miocardica Temperatura NORMOTERMIA Sesion SARTD-CHGUV 22-11-05

  17. PROTECCION CEREBRAL Valoración individualizada Objetivo Actualmente no evidencia de suficientes. Anestesia combinada Optimizar la perfusión cerebral. el stress miocárdico. Rápida valoración neurológica. Despertar rápido. Elección técnica anestésica Bloqueo cervical superficial Sedación remifentanilo Buenos resultados Factor determinante técnica anestésica: experiencia equipo anestésico-quirúrgico. Sesion SARTD-CHGUV 22-11-05

  18. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS Deterioro función cerebral en el postoperatorio inmediato - 10-25%. Transitorio. - Causas ; hipoperfusión, microembolias… - súbito del FSC en un cerebro isquémico con alteración de los mecanismo autoregulación - Diagnostico precoz con DTC. - Factor predisponente: HTA. - Clínica: cefalea, TIA, convulsiones, coma. - Control de PPC durante postoperatorio inmediato. Sd hiperperfusión cerebral postoperatoria - N. Recurrente homolateral (5-6%). Dificultad toser. - N laringeo superior: (2%), fatigabilidad para hablar. - Otros pares craneales (<2%) :hipogloso, glosofaringeo.. Disfunción de pares craneales Sesion SARTD-CHGUV 22-11-05

  19. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS • Parálisis frenica por bloqueo cervical (65%). • Sin relevancia clínica o Pa CO2 Disminución de la función diafragmatica PROBLEMAS VENTILATORIOS Y VIA AEREA • - RIESGO VITAL. • - Causa: Hematoma. • IOT Y VENTILACIÓN EXTREMADAMENTE DIFICIL • TRAQUEOSTOMIA URGENTE ? Obstrucción vía aérea alta Sesion SARTD-CHGUV 22-11-05

  20. PROTOCOLO: PREOPERATORIO ESTUDIO PREANESTESICO Amnanesis centrada en factores de riesgo. ACV previo HTA Diabetes Mellitus Enf Cardiaca Insuf Renal COMPENSADOS DESCOMPENSADOS ESTUDIO PREVIO + AJUSTE TERAPEUTICO INTERVENCION QUIRURGICA • CAMA REANIMACION • TTO MEDICO HABITUAL + ANSIOLITICOS Sesion SARTD-CHGUV 22-11-05

  21. PROTOCOLO: INTRAOPERATORIO • MONITORIZACION ESTANDAR • ECG (DII + V5) • SAT. O2 • Et CO2 • PAI • Tª • MONITORIZACION NEUROLOGICA: - HIPERTENSION ARTERIAL LEVE - Hto 30% - NORMOCAPNIA - NORMOTERMIA - ESTABILIDAD HEMODINAMICA - CONTROL NEUROLOGICO rSO2 DETECCION ALTERACIONES NEUROLOGICAS O EEG DURANTE CLAMPAJE CAROTIDEO DIAGNOSTICO PRECOZ FENOMENOS ISQUEMICOS SHUNT CAROTIDEO Sesion SARTD-CHGUV 22-11-05

  22. PROTOCOLO: INTRAOPERATORIO TECNICA ANESTESICA CIRUJANO + ANESTESIOLOGO + PACIENTE ANESTESIA LOCOREGIONAL + SEDACION ANESTESIA GENERAL EMPLEO DE FARMACOS DE VIDA MEDIA CORTA DESPERTAR EN QUIROFANO - VALORACIÓN NEUROLOGICA Sesion SARTD-CHGUV 22-11-05

  23. PROTOCOLO: POSTOPERATORIO QUIRÓFANO REANIMACIÓN CUIDADOS INTERMEDIOS Pacientes >4 factores de riesgo. Tras 8 horas. Sin incidencias Pase a sala convencional.(1) Pacientes < 3 factores riesgo. Tras 8 horas. Sin incidencias 1.- Figueroa et al.Rev Esp Anestesiol Reanim.1998; 45:233-237 Sesion SARTD-CHGUV 22-11-05

  24. ESTUDIO RETROSPECTIVO HGUV : 3 (15%) PACIENTES: 20 : 17 (85%) DISTRIBUCION POR EDAD EDAD MEDIA: 70´05 AÑOS FACTORES DE RIESGO: Sesion SARTD-CHGUV 22-11-05

  25. ESTUDIO RETROSPECTIVO HGUV 12 pac. Ingresaron intubados (60%) 8 pac. Ingresaron extubados (40%) DIAS DE INGRESO EN REANIMACION: COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS: Complicaciones leves (no retraso alta sala): 11/20 = 55% Complicaciones moderadas-severas (retraso alta) 1/20 = 5% Sangrado autolimitado 2 casos. 10% HTA postoperatoria de difícil control: 7 casos. 35% Hipotensión mantenida: 1 caso. 5% Cefalea postoperatoria 1 caso. 5% Agitación severa: 1 caso. 5% Sesion SARTD-CHGUV 22-11-05

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