GEBELİK BİLGİSİ

1. GEBELİK BİLGİSİ Yrd. Doç. Dr. Gonca İmir Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD

2. İnsan gebeliği • İnsan gebeliği • obstetrik olarak 40 haftalık bir süreçtir. • embriyolojik olarak 38 haftalık bir süreçtir. • İnsan gebeliği • obstetrik olarak son adet tarihinin ilk gününden başlar. • ebmbriyolojik olarak fertilizasyondan sonra başlar.

3. İnsan gebeliğinin dönemleri • Gelişim aşaması açısından • Obstetrik olarak • ilk 10 hafta embronik • son 30 hafta fetal • Embriyolojik olarak • ilk 8 hafta embryonik • son 30 hafta fetal

4. İnsan gebeliğinin dönemleri • Gebelik izlemi açısından obstetrik olarak • İlk trimester (14 hafta) 0-14 hafta • İkinci trimester (13 hafta) 15-27 hafta • Üçüncü trimester (13 hafta) 28-40 hafta • Trimesterler TM1, TM2, TM3 olarak kısaltılabilir.

5. İnsan gebeliğinin dönemleri • Doğum açısından obstetrik olarak • Gebeliğin ilk yarısı (ilk 20 hafta) Düşük • Gebeliğin ikinci yarısı (son 20 hafta) Doğum • Erken doğum 21-37. haftalarda olan doğum • Term doğum 38-41.5 haftalarda olan doğum • Postterm doğum >42 haftada olan doğum

7. Gebeliğin oluşumu 1 • Koitus ile ejakülat vajene dökülür. • Ejakülat içinde 100 milyonun üzerinde sperm hücresi vardır. • Ovulasyon zamanı servikal kanal optimum açıklığa sahiptir. • Spermler servikal kanalda bulunan mukusa girer. • Spermler servikal kanala girdikten bir saat sonra tubanın fimbriyal ucuna ulaşırlar.

8. Gebeliğin oluşumu 2 • Spermlerin dölleme yeteneğini tam olarak kazanmasına kapasitasyon denir. • Kapasitasyonun bir kısmı erkekte bir kısmı da kadında servikal mukustan geçerken olur. • Spermlerin servikal kanalın kriptleri içinde mukusun optimal olduğu periovulatuvar dönemde1-3gün yaşar.

9. Gebeliğin oluşumu 3 • Ovulasyon 14. gün olur. • Oosit 24 saat fertilizasyon gücüne sahiptir. • Ovulasyon ile tuba lümenine ya da batın boşluğuna bırakılan oositin üzerinde hala granüloza hücreleri vardır.

10. Gebeliğin oluşumu 4 • Spermler zona pellisudaya yaklaşır. • Akrozomdan salgılanan enzimlerle sperm başı zonayı geçerek oosit içine girer. • Sperm pronükleusu ve oositin pronükleus birleşerek 46 kromozomlu bir hücre oluşur. • Bu hücre tek hücreli bir embriyo olan zigottur. • Bu olay fertilizasyon adını alır. • Fertilizasyon yaklaşık 24 saat sürer.

11. Gebeliğin oluşumu 5 • Oluşan zigot mitoz bölünme ile çoğalır ve tuba içinden de hareketine devam eder. • Zigotun bölünmesine klivaj denir. • Oluşan hücrelere blastomer denir. • Hücre sayısının artması ile morula oluşur.

12. Gebeliğin oluşumu 6 • Embriyo ilk üç günlük yaşamını tubanın içinde geçirdikten sonra 4. gün uterus içine girer. • İki gün uterin sıvıların içinde serbest olarak yüzer. • Embryo hücrelerinin birbirine tutunmasına kompaksiyon denir. • Bu aşamadan sonra blastosist oluşabilir. • Blastosist zona pellusidadan kurtulur ve buna hatching denir.

13. Gebeliğin oluşumu 7 • Embriyonun dış kısmında bulunan trofoblastlar endometriuma tutunarak 6. gün implantasyon başlar. • Embriyo gelişirken gebelik hormonlarının etkisi ile endometrium desidua halini alır. • Desidua tanısını endometrial bağ dokusu hücrelerinin gösterdiği değişiklikler belirler. • İmplantasyon 12. günde tamamlanır. • Endometriyuma gömülen embriyonun üstü tekrar desidua ile örtülür.

14. Gebeliğin oluşumu 8 • Embriyolojik olarak gebeliğin ilk 8 haftasına embryonal, son 30 haftasına fetal dönem denir. • Embryo ilk 2 haftalık yaşamında proembriyo olarak da isimlendirilir. • Bu dönem üç germ yaprağının oluşumu ile dikkati çeker. • Embriyonal yaşamın sonraki 6 haftasında organ taslakları oluşur. • Gebeliğin sonraki 30 haftası olan fetal yaşamda organların olgunlaşması sağlanır.

16. Plasenta 1 • Plasentanın gelişimine plasentasyon denir. • Plasentasyon implantasyon ile birlikte 6. gün başlar. • İlki ilk trimesterin sonunda biten, ikincisi 20. haftanın sonunda tamamlanan iki aşamalı bir süreç sonunda olgun şeklini alır.

17. Plasenta 2 • Anne ile fetüs arasında besin maddeleri ve gaz değişimini sağlayan organdır. • İnsan plasentası diskoid yapıda olup, hemomonokoryaldir, yani gebelik boyunca tek bir trofoblast tabakası devamlılığını korur.

18. Plasenta 3 • En küçük anatomik birimi kotiledondur. • Herbir kotiledon tek bir spiral arterin terminal dalı ile kanlanır. • İki veya daha fazla kotiledonun biraraya gelmesiyle lobüller oluşur. • 12-20 adet lobül vardır. • Termde normal plasenta 15-20 cm çapında, 2-3 cm kalınlığında ve 450-500 gr ağırlığındadır.

19. Plasenta 4 • Desidua bazaliste sitotrofoblastların proliferasyonu ile primer villuslar oluşur. • Primer villuslar sekondere, sekonder villuslar ise anjiogenez ile tersiyer villuslara dönüşür. • Termde bir plasentada maternofetal değişim için 12 metrekarelik bir villöz alan vardır. • Normal gebeliklerin %25’inde plasental infaktlar görülür.

20. Placenta ve fetus • 9 haftalık bir embriyo

21. Maternal-plasental-fetal ünitenin fonksiyonları 1 • Gebelikte uteroplasental kan akımı artar. • Termde uterusun total kan akımı 500-700 ml/dk’dır. • Her iki uterin arterden gelen kanın %90’ı kotiledonlara yayılır. • Gebeliğin ikinci ayından itibaren spiral arter ve ven duvarında regresif değişiklikler başlar.

22. Maternal-plasental-fetal ünitenin fonksiyonları 2 • Damarlardaki bu dejeneratif değişikliklerden sonra trofoblastlar intervillöz alandan arter lümenini invaze ederler. • Uteroplasental damarlarda gebeliğin yol açtığı bu değişiklikler dejeneratif olmasına karşın normal plasentasyon için de gereklidir.

23. Plasental kaynaklı peptidler • HCG • HPL • PAPP-A • Plasental protein 12 • Human koryonik kortikotropin • ACTH ve MSH benzeri hormonlar

24. Transport fonksiyonu • Oksijen,CO2, Na ve su basit difüzyonla • Glikoz kolaylaştırılmış difüzyonla • Suda eriyen vitaminler ve esansiyel aminoasitler aktif transportla • Transferrin ve demir pinositozla • Fetal eritrositler sızma yolu ile anneye geçerek immünizasyona neden olur

25. Umblikal kordon • İki arter bir venden oluşur • Kordonun bağ dokusunu Wharton jeli oluşturur • Termde 50-60 cm ve 12 mm kalınlığındadır • Tek umblikal arter varlığında fetuslarda %50 oranında yapısal anomaliler bulunabilir

26. Maternal fizyoloji • Annede oluşan fizyolojik değişikliklerin nedeni gebelik ve doğum sırasında bazı risklerden korunması, fetal büyüme ve gelişmenin sağlanmasıdır. • Gebelik boyunca meydana gelen bu değişiklikler doğumdan 6-8 hafta sonra normale döner.

27. Genital sistem değişiklikleri 1 • Uterus normalde 50-70 gr iken, termde 800-1200 gr olur. • Gebeliğin 6. haftasına kadar doğal şeklini korur. • 6-12. haftalar arasında yuvarlak bir şekil alır. • 12. haftadan sonra pelvis dışına çıkar. • Pelvisten çıktıktan sonra da hafif sağa rotasyon yapar. • İlk trimesterden sonra irregüler, ağrısız kontraksiyonlar olur(Braxton-Hicks).

28. Genital sistem değişiklikleri 2 • Serviks bir miktar yumuşar ve morumsu renk alır. • Servikal kanal kalın bir mukus tıkacı ile kapatılmıştır. • Gebelik süresince vajen mukozasında belirgin kalınlaşma olur. • Artan damarlanma nedeniyle vajen morumsu görülür.

29. Genital sistem değişiklikleri 3 • Gebelik boyunca overlerde ovulasyon durur. • Yeni folikül maturasyonu oluşmaz. • Genellikle tek bir corpus luteum vardır. • Gebeliğin ilk 8 haftasında progesteron üretir. • Daha sonra progesteronu plasenta üretir.

30. Derideki fizyolojik değişiklikler • Hiperpigmentasyon • Kloazma • Nevüs • Telenjiektazi • Palmar eritem • Stria gravidarum • Spider anjioma

31. Memedeki değişiklikler • Erken gebelikte dolgunluk, hassasiyet olur. • Sekizinci haftadan sonra meme daha lobule olur. • Cilt altı venleri daha belirginleşir. • Meme başı erektil olur, rengi koyulaşır ve büyür. • İkinci trimestrden sonra kolostrum olabilir.

32. Metabolik değişiklikler 1 • Kilo artar(Ortalama 12.5 kilo). • Fetüs 3500 , plasenta 500, amnion sıvısı 800, uterus 1000, kan hacmi artışı 1500, Maternal yağ birikimi 3200, interstisiel sıvı 1500, meme dokusu 500. • Pankreas beta hücrelerinde hiperplazi ve insülin sekresyonunda artış vardır; bunun nedeni HPL, östrojen ve progesterondur.

33. Metabolik değişiklikler 2 • Trigliserid düzeyi artar. • Total kolesterol termde %50-60 artış gösterir. • VLDL, LDL ve diğer lipoproteinler artar. • Total vücut suyu termde 8.5 lt artar. • Plasma volümü 1.2 lt artar. • Sodyum retansiyonu olur. • Anjiotensin 2’ye karşı hassasiyet azalmıştır. • Gebelerde hiperventilasyon respiratuvar alkaloza neden olur.

34. Kardiovasküler değişiklikler • 3. trimesterde kalp yukarıya doğru itilir. • Dinlemekle 1. kalp sesi sertleşmiştir. • Sistolik üfürüm duyulabilir. • Kan hacmi artar ve 34. haftada en yüksek düzeye ulaşır. • Kardiyak debi %30-40 artmıştır. • Kan basıncında minimal azalma olur. • Aldosteron artmıştır.

35. Hematolojik değişiklikler 1 • Kan hacmi %40-50 artar. • Artan kan hacmini %75’i plazmadır. • Ortalama RBC hacmi artmıştır. • Gebelikte günlük Fe gereksinimi 6-7 mg’dır. • Gebelikte serum Fe azalır, Fe bağlama kapasitesi artar. • Beyaz küre artar, doğumda 25-40 bine ulaşır ve puerperiumda normale döner.

36. Hematolojik değişiklikler 2 • Fibrinojen artar. • Sedimantasyon artar. • Gebelikte koagülasyon artmıştır. • Faktör XI ve XIII dışında tüm faktörlerin düzeyi artar. • Trombosit çapı ve hacmi artmıştır.

37. Solunum sistemindeki değişiklikler • Diafragma yükselir. • Subkostal açı genişler. • Dakika ventilasyon sayısı artmıştır. • Fonksiyonel rezidüel kapasite azalır. • Rezidüel volum azalır. • Dakika hacmi, alveoler ventilasyon ve istirahatte O2 tüketimi artar.

38. Üriner sistemdeki değişiklikler • Gebelikte her iki böbrekte %30 hacim artışı olur. • Sağda daha bariz olmak üzere üreterler genişlemiştir. • GFR %50 artar. • Renal plazma akımı %25-50 artar. • Glikozun glomerüler filtrasyonu artar, tubuler reabsorbsiyonu minimal azalır, glikozüri görülebilir. • Günlük idrar hacmi %25 artmıştır.

39. GIS değişiklikleri • Hipersalivasyon • Özefagus alt sfinkter basıncında azalma • Mide motilitesinde azalma • Mide boşalma zamanında uzama • İnce barsak motilitesinde azalma • Kabızlık • Kolestaz • Safra kesesi motilitesinde azalma

40. Endokrin sistem değişiklikleri • Hipofizde prolaktin salgılayan hücrelerde hipertrofi ve hiperplazi • Hipofiz boyutunda artma • Tiroidde hafif büyüme • Parathormon ilk trimestrde azalır sonra artar • Total kalsiyum azalır • Serbest kortizol düzeyi artar

41. Fetus • Ovulasyon tarihi ya da konsepsiyon tarihi tam olarak bilinemeyeceği için gebelik süresi hesaplanırken SAT alınır. • Takip kolaylığı açısından gebeliği 3 trimestere ayırabiliriz • Düzensiz adet durumunda, SAT’ın yanlış hatırlanmasında ve yakın zamanda OKS kullanımı gibi nedenlerle kesin gebelik haftası saptanamayabilir. • TDT, SAT’a 7 gün ekleyip 3 ay geriye giderek hesaplanır.

42. Gelişme ve büyüme • İntrauterin yaşamın sınıflaması: • Trimesterler • Gebeliğin ilk yarısı ve ikinci yarısı • Gebeliğin ilk, ikinci, üçüncü, ve dördüncü 10 haftası • Preterm, term, ve postterm

43. Birinci trimestr sonunda fetüs

44. Fetal hematoloji 1 • Embriyonal olarak 3 haftanın sonunda 22. gün fetal kalp atmaya başlar. • Kan hücreleri yolk kesesi, karaciğer ve kemik iliğinde yapılır. • Fetüste sentezlenen ilk kan hücreleri olan RBC yaşam süresi 100 günün altındadır. • İlk oluşan RBC’ler nükleusludur. • Termde fetüste Hb 9-10 gr/dl’dir. • Fetal Hb’nin O2 affinitesi erişkinden yüksektir. • Fetal Hb alkalilere dirençlidir, anne kanında fetal eritrositler araştırılabilir(Apt testi).

45. Fetal immünoloji • Fetal dolaşımda lökositler 8. gebelik haftasından itibaren saptanabilir. • Fetüste lenfosit sentezi dalak ve timusta olur. • 20. haftadan sonra IgG ve IgM dalakta sentezlenir. • İntrauterin fetal enfeksiyonlarda fetal kanda IgG ve IgM araştırılır, IgG plasentayı geçer, IgM geçmez.

46. Fetal endokrinoloji • Fetal hayatta ilk oluşan endokrin organ tiroiddir. • Konsepsiyondan 4 hafta sonra fetal tiroksin sentezi başlar. • 12. haftadan sonra pankreastan insülin salgılanmaya başlar. • Fetüs uzun süreli hiperglisemiye maruz kalırsa adacık hücrelerinde hiperplazi olur, insülin salgısı artar, diyabetik anne çocuğunda erken neonatal görülen hipogliseminin nedeni budur.

47. Fetal dolaşım 1 • V.umblikalisle gelen oksijenize kanın büyük bölümü v.cava inf. ile sağ atriuma buradan foramen ovale ile sol atriuma ulaşır. • Sol atriumdan sol ventriküle geçer ve oradan da pompalanır. • Pompalanan kanın büyük kısmı beyin ve koronerlere gider. • V.cava sup. gelen deoksijenize kan sağ atrium, sağ ventrikül ve pulmoner arterlere atılır.

48. Fetal dolaşım 2 • İntrauterin hayatta akciğerler kollabe olduğundan kanın büyük kısmı ductus arteriozus vasıtasıyla aortaya ve oradan umblikal arterlerle plasentaya gelir. • Fetal distres durumunda fetüse giden oksijen miktarı azalır. • Hipoksiye girmiş bir fetüs kalp ve beyin gibi organlara daha fazla oksijenize kan gönderir.

49. Fetal solunum • İntrauterin hayatta fetüs için gerekli O2 ve CO2 alışverişini plasenta yapar. • Fetal kanın O2 satürasyonu maternal kandan daha yüksektir. • Fetal yaşamda diafragma kasılmaktadır. • Fetal solunum sayesinde solunum yollarının epiteli gelişir ve akciğer hipoplazisi önlenir.

50. Fetal GIS fonksiyonu • Fetal yaşamda GIS fonksiyonunu plasenta yapar. • 16. haftadan sonra fetüs yuttuğu amnion sıvısı mide ve barsaklara geçer. • İntrauterin barsak florası oluşmadığından K vit. sentezi yetersizdir. • Erken neonatal dönemde bilüribinin tamamı konjuge edilemez ve hiperbilürinemi oluşur.