1 / 71

Malign Plevral Sıvılar “PLÖRODEZİS”

Malign Plevral Sıvılar “PLÖRODEZİS”. Dr. Hüseyin YILDIRIM Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AB. Çıkar çatışması.

miyoko
Download Presentation

Malign Plevral Sıvılar “PLÖRODEZİS”

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. MalignPlevral Sıvılar“PLÖRODEZİS” Dr. Hüseyin YILDIRIM Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AB

  2. Çıkar çatışması Son üç yıl içinde:Bir ticari kuruluşta çalışma,mal ortaklığıDanışmanlık,danışma kurulu üyeliği,uzman tanıklıkYazarlık,editörlük,moderatörlük,konuşma ücretleriBağışlar (Araştırma-eğitim-cihaz)Kongre,toplantı sponsorluğu almadığımı beyan ederim. Dr. Hüseyin YILDIRIM Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AB

  3. Sunu Planı Malign plevral sıvılar genel yaklaşım Tedavi seçenekleri Plöredezis Etki mekanizması Ajanlar Etkinlik Uygulama Tuzak akciğer Kalıcı plevral kateter uygulaması

  4. MALİGN PLEVRAL SIVILAR

  5. Malign Plevral Sıvılar • Eksüdatif plevral sıvıların %42-77’sinin malignensiye sekonder geliştiği belirlenmiştir. • İleri evre hastalığın ve sınırlı yaşam süresinin göstergesidir (~ 3-12 ay). • Tüm kanserlerin plevrayı tutabileceği rapor edilmiştir; • -Akciğer • -Meme %80-85 nedeni • -Lenfoma • %7-15 oranında primer odak bulunamaz. ATS / ERS ; State Of Art 2000-2001 Thorax 2000; 55: 981-983

  6. Paramalign plevral sıvı • Plevranın tümöral tutulumunun direkt sonucu olmayan, tümörün diğer sistemler üzerindeki etkileri nedeni ile ortaya çıkan sıvılardır. • Patolojik inceleme ile plevral sıvıda malign hücre gösterilemez. • Operasyona kontrendikasyon teşkil etmez.

  7. Malign plevral sıvılı hastalarda tedavi seçenekleri Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 1987-2001 Thorax 2010; 65(Supp. II): ii32-ii40. Lung Cancer 2006; 54: 1-9

  8. GÖZLEM • Asemptomatik hastalarda veya başlangıç torasentez sonrası semptomları tekrarlamayan hastalarda önerilmektedir. Thorax 2010; 65(Supp. II): ii32-ii40

  9. Tedavi amaçlı seri torasentez • MPS’lı hastalarda plevral sıvının tekrarlama hızını ve nefes darlığı üzerine bu işlemin etkisini görebilmek amacıyla tüm hastalara önerilmektedir. • Sıvının hızla tekrarlaması diğer tedavi seçenekleri için endikasyon olarak görülmektedir. • Kötü performans durumu, • Düşük plevral sıvı pH değeri, • İleri evre hastalıkta Ayaktan periyodik tedavi amaçlı torasentezler

  10. Tedavi amaçlı seri torasentez • Plevral alandan güvenli olarak çıkarılabilecek sıvı miktarının ne olduğu bilinmemektedir. • İdeal olanı işlem esnasında plevral sıvı basınçlarının monitorizasyonunu yapmaktır. • Plevral basınçlar ölçülemez ise, genel olarak hastada dispne, göğüs ağrısı veya şiddetli öksürük gelişmemek şartıyla bir kerede 1-1,5 L plevral sıvı çıkarılması tavsiye edilir. • Plevral sıvı basınçları (--) 20 cm H2O ‘nun altına inmiyorsa sıvı alınması güvenli olarak sürdürülebilir. Eur Respir J 2006; 28: 409-421

  11. Tedavi amaçlı seri torasentez • Tedavi amaçlı seri torasentezler sonrası • nefes darlığında azalma meydana gelmiyor • ise, • Lenfanjitiskarsinomatoza, • Atelektazi, • Tromboembolizm, • Tümör embolizmi • gibi diğer nedenler akla gelmelidir.

  12. Göğüstüpüilesklerozanmaddeverilmesi(Kimyasalplöredezis)Göğüstüpüilesklerozanmaddeverilmesi(Kimyasalplöredezis) • Plevral alanda hava veya sıvı birikimini engellemek için visseral ve parietal plevrayı birbirine çeşitli sklerozan ajanlar kullanarak yapıştırmaktır. • Kimyasal plöredezis tekrarlayan, semptomatik malign plevral sıvılı hastalar için maliyeti en uygun, en yaygın kullanılan palyatif tedavi yaklaşımıdır. • Doğru tekniğin seçimi, sklerozan ajanların uygulanması, hasta seçim kriterleri ve sonuçların değerlendirilmesi önemli ve tartışmalı konulardır.

  13. Etki mekanizmaları Mezotelial hücreler plöredezise neden olan biyolojik kaskadın esas başlatıcısıdır. Sklerozan ajanlar mezotelyal hücrelerden fibroblast büyüme faktör yapımı ve salınımınıstimüle ederler. Plevral alanda fibroblastların toplanması ve proliferasyonuplöredezis oluşumu için gereklidir. Sklerozan ajanın uygulanmasından sonra fibrinolitik aktivite azalmakta ve plevralkoagülasyon artmaktadır. Respirology 2004; 9: 428-440

  14. Cevaplanması gereken bazı SORULAR • Semptomlar direkt olarak effüzyonla mı ilişkilidir ? • Effüzyon tekrarlayıcımıdır ? • Akciğer ekspanse olabilecek mi ? • Yaşam beklentisi ne kadardır?

  15. Sklerozan Ajanlar • İdeal sklerozan ajan • Yüksek derecede etkili, • Kolay uygulanabilir, • Ucuz olması, • Yan etkileri olmamalı • Talk • Bleomisin • Doksisiklin, Tetrasiklin, • Minosiklin • Corynbacterium Parvum • Kinakrin • Fibrin yapıştırıcılar • Otolog kan • Gümüş nitrat • İodopovidone • OK 432

  16. TALK • Genellikle <50m partikül boyutlarındadır • Asbest içermez. • 2 yöntemle uygulanıyor; • -Talk pudraj • -Talk slurry (bulamaç) • Optimal dozu 5 gr

  17. Torakoskopi • Tanısal amaçlı • Tedavi amaçlı

  18. Chest 2005; 128: 1431-1435

  19. Chest 2005;127:909-915

  20. Chest. 2005;127:909-915

  21. Eur J Cardiothorac Surg 2006; 30: 827-832

  22. Torakoskopik talk plöredezis adayları • Spesifik tedavinin başarısız olması • Fazla miktarda plevral sıvı çıkarılmasını takiben semptomatik rahatlama ve sıvının hızla tekrar etmesi • Torasentez, toraks BT ve intraplevral basınç ölçümleri ile “tuzak” akciğerin olmadığının gösterilmesi Eur Respir J 2006; 28: 409-421

  23. Talk komplikasyonları • Hafif • Ateş • Göğüs ağrısı • Ciddi • Aritmi, • Kardiak arrest, • MI • Hipotansiyon • ARDS • Pulmoner ödem • Ampiyem • SIRS • Komplikasyon Nedenleri • Sistemik inflamatuar yanıt • Re-ekspansiyon pulmoner ödemi • Talkın aşırı dozajı • Farklı partikül boyutları • Talkın bakteriyel kontaminasyonunun • Aşırı premedikasyon • Terminal dönemdeki yaygın metastatik hastalık • İşlem esnasında biyopsi

  24. Resp Med 2009; 103: 91-97

  25. TALK YAYILIMI

  26. Bleomisin • Antineoplastik ajan • Sistemik absorbsiyonu var ancak buna bağlı yan etki “myelosupresyon” oranları minimal • Etkinliği %58-85 arası, ortalama %61 • Önerilen doz 60 Ü • Yan etkileri; ateş, göğüs ağrısı ve bulantı • Dezavantajı maliyeti Thorax 2010; 65(Supp. II): ii32-ii40

  27. World J Surg 2004;28: 749-754

  28. Tetrasiklin • Etkinliği %50-92, ortalama %65 • Önerilen doz; 1.0-1.5 gr veya 20 mg/kg • Yan etkileri; ateş, plöretik göğüs ağrısı, hemotoraks • Etkinliği kabul edilebilir, yan etki profili iyi, uygulanımı kolay ve ucuz • Fakat parenteral form üretimi durduruldu! Thorax 2010; 65(Supp. II): ii32-ii40

  29. Gümüş Nitrat • Göz enfeksiyonları ve gonore tedavisinde • Mezotelyum üzerinde yakıcı hasar oluşturarak plevral yapışıklık oluşturur • %1-10’luk konsantrasyonlarda • Başarı oranları %75-90 arasında • Yüksek konsantrasyonlarda plevrada oluşturduğu hasar fazla → sıvı oluşumunu arttırır, şiddetli ağrı Curr Opin Pulm Med 2005; 11: 340-344

  30. Chest 2005; 128: 684-689

  31. İodopovidone • İodin bazlı lokal antiseptik • %10’luk konsantrasyondan 20 cc kullanılır • Başarı oranları ; %64-96 • En büyük yan etkisi plöretik göğüs ağrısı ve sistemik hipotansiyon Curr Opin Pulm Med 2005; 11: 340-344

  32. European Journal of Cardiothoracic Surgery; 2010; Article in press

  33. Ne ile uygulanacak? • Küçük boyutlu kateterler (8-12 F) • Büyük boyutlu kateterler (24-32 F) • Küçük boyutlu kateterler de en az büyük boyutlular kadar etkilidir. • Küçük boyutlu kateterler ayaktan plöredesise olanak sağlarlar. Chest 2001;120:19-25 Respiration 2004; 71: 559-566.

  34. Sedasyon? • Sklerozan ajanın intraplevral uygulanması göğüs ağrısına neden olabilir ; • Talk ile %7, doksisiklin ile %40 • Lignocain en tercih edilen lokal anestezik • Sklerozan ajandan hemen önce uygulanır. • Doz 3 mg/kg, maksimum 250 mg • Anksiyeteyiortadankaldırmakamacıileopioidlerveyabenzodiazepinileılımlısedasyonönerilmektedir Thorax 2010; 65(Supp. II): ii32-ii40

  35. Ne zaman? • Radyolojik olarak akciğerin tam ekspanse olduğunun gösterilmesi • Günlük sıvı drenajının 150 ml altına indiği zaman • Tam ekspanse olamamasının nedenleri; • Kalınlaşmış visseral plevra “Trapped /Entrapped lung” • Plevral lokulasyon • Proksimal havayolu obstruksiyonu • Dirençli hava kaçağı

  36. Ne zaman? • İlk 24 saatte plevral sıvının aralıklarla hızla boşaltılması ve plöredezis uygulanması Chest 2003; 123: 1895-98 Eur J Cardiothorac Surg 2005; 27: 19-22 Lung Cancer 2006; 54: 51-55

  37. Rotasyon ? • Sklerozan ajanın intraplevral uygulanmasını takiben hastaların rotasyonu plevral alanda ajanın tamamen homojen dağılımını sağlamada kritik bir role sahip olabilir. • Hastaların rotasyonu plevral alan içinde sklerozan ajanın dağılımını etkilemez • Zaman gereksinimi ve hastaya verdiği rahatsızlıktan dolayı önerilmemektedir. Thorax 2010; 65(Supp. II): ii32-ii40

  38. Tüp ne zaman çıkarılacak? • Göğüs tüpü, 24 saatlik tüp drenajı 100-150 ml’nin altına indiğinde çıkarılabilir. • Göğüs tüpü drenajı 48-72 saat sonra hala fazla ise (>250 ml/24saat) kullanılan ilk doz ile aynı dozda talk uygulanması tekrarlanmalıdır Thorax 2010; 65(Supp. II): ii32-ii40

  39. Klemp? – Negatif Basınç? • Genel görüş plöredezis uygulaması sonrası göğüs tüpü veya kateterin 1 saat süreyle klemplenmesidir. • Göğüs tüpünün klempi • açıldıktan sonra hasta • (-)20 cmH2O ‘luk emme • basıncı ile desteklenmelidir Thorax 2010; 65(Supp. II): ii32-ii40

  40. Ne zaman başarılı kabul edilecek Tam yanıt: 30 gün içinde klinik muayene ve akciğer grafisi ile sıvı toplanması olmaması, Kısmi yanıt: Semptom oluşturmayacak veya tekrar torasentez gerektirmeyecek ölçülerde az miktarda sıvı toplanması, Başarısız: Otuz günden daha kısa sürede semptom oluşturan veya tedavi edici torasentez gerektiren sıvı toplanmaları

  41. Plöredezis başarısızlığının nedenleri • Tuzak akciğer “Trapped lung” • Plevral yaprakların karşılıklı bir araya gelmemesi • Hastanın genel durumunda düşkünlük • Yüksek plevral tümör yükü (düşük pH, düşük glikoz) • Kortikosteroid uygulaması

More Related