AES en pays du Sud « Le parent pauvre »

1. AES en pays du Sud« Le parent pauvre » Dr SEGERAL Olivier Médecine Interne CHU du Kremlin Bicêtre

2. Accident Exposant au Sang • Tout contact... • percutané (piqûre, coupure) • sur muqueuses (œil, bouche) • ou sur peau lésée (eczéma, coupure antérieure) • Avec... • du sang • un liquide biologique souillé par du sang

3. Les 3 principaux VIH Virus de l’hépatite C = VHC Virus de l’hépatite B = VHB Autres cas recensés Paludisme Syphilis Fièvres hémorragiques. Autres bactéries Virus chikungunya ... Principaux agents en cause

4. Evaluation du risque de contamination lié aux AES Dépend de plusieurs facteurs : • Portage chronique, durée de la virémie • Prévalence de l’infection • Taux de transmission après exposition • Fréquence des expositions au sang

5. Nombre de PVVIH, nombre de nouvelles infections et nombre de décès dus au Sida dans le monde, 1990–2008

6. Regional HIV and AIDS statistics and features  2009 Adults and children living with HIV Adults and children newly infected with HIV Adult prevalence (15‒49) [%] Adult & child deaths due to AIDS Sub-Saharan Africa 22.5 million (67%) [20.9 million – 24.2 million] 1.8 million (69%) [1.6 million – 2.0 million] 5.0% [4.7% – 5.2%] 1.3 million (72%) [1.1 million – 1.5 million] Middle East and North Africa 460 000 [400 000 – 530 000] 75 000 [61 000 – 92 000] 0.2% [0.2% – 0.3%] 24 000 [20 000 – 27 000] South and South-East Asia 4.1 million [3.7 million – 4.6 million] 270 000 [240 000 – 320 000] 0.3% [0.3% – 0.3%] 260 000 [230 000 – 300 000] East Asia 770 000 [560 000 – 1.0 million] 82 000 [48 000 – 140 000] 0.1% [0.1% – 0.1%] 36 000 [25 000 – 50 000] Central and South America 1.4 million [1.2 million – 1.6 million] 92 000 [70 000 – 120 000] 0.5% [0.4% – 0.6%] 58 000 [43 000 – 70 000] Caribbean 240 000 [220 000 – 270 000] 17 000 [13 000 – 21 000] 1.0% [0.9% – 1.1%] 12 000 [8500 – 15 000] Eastern Europe and Central Asia 1.4 million [1.3 million – 1.6 million] 130 000 [110 000 – 160 000] 0.8% [0.7% – 0.9%] 76 000 [60 000 – 95 000] Western and Central Europe 820 000 [720 000 – 910 000] 31 000 [23 000 – 40 000] 0.2% [0.2% – 0.2%] 8500 [6800 – 19 000] North America 1.5 million [1.2 million – 2.0 million] 70 000 [44 000 – 130 000] 0.5% [0.4% – 0.7%] 26 000 [22 000 – 44 000] Oceania 57 000 [50 000 – 64 000] 4500 [3400 – 6000] 0.3% [0.2% – 0.3%] 1400 [<1000 – 2400] TOTAL 33.3 million [31.4 million – 35.3 million] 2.6 million [2.3 million – 2.8 million] 0.8% [0.7% - 0.8%] 1.8 million [1.6 million – 2.1 million] The ranges around the estimates in this table define the boundaries within which the actual numbers lie, based on the best available information.

7. Infections professionnelles par le VIH: définitions • Séroconversion professionnelle documentée : • Exposition professionnelle • Sérologie VIH- au moment de l ’AES (J-8 à M1) • Séroconversion entre 4 semaines et 6mois après l’AES

8. Infections professionnelles par le VIH: définitions • Infection professionnelle présumée : • Découverte d ’une sérologie VIH+ chez un personnel de santé • Absence d’autre mode de contamination • Notion d’exposition professionnelle

9. Infections VIH professionnellesdans le monde (PHLS-CDSC - 31/12/2002)

10. Cas USA Europe Reste Total du Monde Documentés 57 35 14 106 Possibles 139 85 14 238 Total 196 120 28 344 Infections VIH professionnelles recensées dans le Monde (PHLS-CDSC - 31/12/2002) ...Peu ou pas de données dans les PED

11. Fréquence élevée ? • Peu de données objectives : deux cas de séroconversion documentée en Afrique • Estimations à partir d’enquête de perception du risque chez les soignants permettant de calculer la fréquence des AES rétrospectivement • Modélisation sur la base de la probabilité de blessure, de la prévalence de l’infection, de la réceptivité du personnel soignant et du potentiel de transmission par voie percutanée

12. ESTIMATION MONDIALE DE L’INCIDENCE DES AES PAR EXPOSITION PERCUTANEE / soignant / an AFRIQUE 2.10 USA,CANADA,CUBA 0.18 AMERIQUE CENTRALE ET DU SUD 2.53 EUROPE 0.93 ASIE DU SUD-EST 2.27 PACIFIQUE OCCIDENTAL 2.27 MEDITERRANEE ORIENTALE 1.30 OMS 2003

13. ESTIMATION MONDIALE DU NOMBRE DE SOIGNANTS EXPOSÉS CHAQUE ANNÉE AU VHC, VHB ET VIH VHC VHB VIH AFRIQUE 90,000 354,000 227,000 USA,CANADA,CUBA 22,000 7,100 8,000 AMERIQUE CENTRALE ET DU SUD 67,000 69,700 27,500 EUROPE 149,000 304,000 22,320 ASIE DU SUD-EST 85,000 192,000 28,600 PACIFIQUE OCCIDENTAL 316,000 987,000 11,070 MEDITERRANEE ORIENTALE 196,000 189,000 3,370 OMS 2003

14. Sous déclaration des AES en Afrique • Maroc en 2002 (LARAQUI C H et al. Méd Mal Infect 2002 ; 32 : 307-14) Déclaration: 7% → sous déclaration : 93% • Abidjan en 2002 (EHOLIE S P et al. Méd Mal Infect 2002 ; 32 : 359-68) Déclaration: 15% → sous déclaration : 85% • Cotonou en 2003 (ZANNOU DM et al. Méd Afrique Noire 2006;53 (7): 413-418) – 129 AES/ 325 enquêtés : 39,7% – 8 déclarés sur 129 : 6,2% → Sous déclaration : 93,8%

18. Infections VIH professionnelles prouvées dans le monde • Contact avec du sang : 90% • Patient «SIDA» : 76,5% • Exposition percutanée : 90% • Aiguille artère ou veine : 70%

19. Le risque global de contamination professionnelle dépend de Fleury L, Astagneau P, Tarantola A, Xème CISMA, Abidjan 1997

20. Facteurs favorisants la fréquence et la gravité des AES • Fréquence des prélèvements veineux • Non port des gants : absents ou inutilisés • Mauvaises conditions de travail • Manque de matériel de sécurité • Fréquence élevée du recapuchonnage • Absence de conteneurs pour les aiguilles souillées • Connaissances insuffisantes • Coûts intégrés dans les budgets destinés aux soins

21. Procédures en cause dans les piqûres fréquence fréquence Veineux Artériel Test invasif Hémoculture PRELEVEMENT Pose (mandrin de KT) Dépose (micro-perfuseur) PERFUSION INJECTION sous-cutanée MANIPULATION chambre impl.

22. Taux d’incidence AES par infirmière et par an

23. Quelques indicateurs d’évolution des pratiques

24. Comment éviter un AES ? => Respecter les précautions standard • mesures destinés à réduire l’exposition des soignants • à appliquer pour tout les patients • qu’ils soient connus ou pas porteur d’un virus (VIH, VHB …) • à chaque fois qu’il y a un risque de contact avec le sang ou un liquide biologique souillé par le sang Limiter les mesures aux seuls patients connus VIH est une fausse sécurité

25. Prévention des AES - Rappels • Respecter les Précautions standard : • pas de recapuchonnage ni de désadaptation à 2 mains, collecteur à portée de main, port de gants… • Privilégier l’usage unique (éviter désadaptation) • Eviter l’utilisation d’aiguilles quand des alternatives existent • Utiliser des matériels de sécurité : • Augmentent le niveau de sécurité • Le personnel doit être formé à leur utilisation

26. Prévention des AES - Rappels Elimination des aiguilles dans le conteneur sans dépose transitoire • Mise en places d ‘une procédure de tri des déchets généralisée à tout l’hôpital • Affichage de laconduite à tenir en cas AESdans tous les postes de soins

27. Facteurs favorisants la transmission • Patients vus tardivement à un stade avancé de la maladie • Faible couverture ARV dans de nombreux pays. CV = facteur majeur de transmission • Rareté des protocoles de prophylaxie post-exposition • Faible couverture vaccinale des soignants contre VHB

28. Estimated percentage coverage with antiretroviral therapy in low- and middle-income countries by region, based on WHO 2010 and 2006 guidelines, 2008 and 2009

30. Chimioprophylaxie ARV post‐exposition Contraintes • Virologiques: – Présence du VIH2 – Prévalence élevée co‐infection VIH/VHB • Patient‐source : statut VIH inconnu dans 3/4 des cas ⇒ nombreux traitements par excès • Délais de consultation post AES longs • Suivi post‐exposition irrégulier et défaillant • Peu de données sur la tolérance des ARV en PEP

31. Mais possible • Recommandations européennes applicables en Afrique (protocole facile à administrer, suivi raccourci) • Tenir compte de la possibilité de la transmission du VIH2, VHB (intérêt du Truvada) TDF/3TC/LPV-r semble une bonne alternative • Circuits et dispositifs locaux de prise en charge post‐AES à organiser

32. Constat actuel au Sud • Fréquence élevée des AES mais mal connue car rarement déclarés • Gravité des AES car : • Nombreux pathogènes • Patients vus tardivement à un stade avancé de la maladie • Faible couverture ARV dans de nombreux pays • Faible couverture vaccinale des soignants contre VHB • Absence de directives et de dispositif de prise en charge

34. Sous déclaration au Bénin Au CNHU de Cotonou En Novembre 2008, 124 personnels enquêtées – 85 AES : 68,5% – 21 déclarés sur 85 : 24,7% – Sous déclaration : 75,3% (Zannou DM et al. 2008, Résultat non publié)

35. Raisons de cette sous déclaration • Ignorance du circuit : 38 • Banalisation de l’accident : 27 • Pas d’espoir d’indemnisation : 10 • Mauvais accueil : 04 • Difficulté réalisation du test : 02 • VHB et VHC non pris en compte : 02 • Peur de connaître le statut : 01

36. Freins à la déclaration • Préjugé des victimes sur la gravité selon le type d’AES sauf si le patient source est connu infecté • Complexité des démarches administratives ou méconnaissance du circuit • Interrogations sur le bénéfice de cette déclaration • Craintes d’être mis en cause : mauvais professionnel, faute • Craintes de se découvrir infecté; respect du secret en cas d’infection

37. Comment améliorer les choses • Définir un circuit simple qui facilite l’accès à la prise en charge et la vulgariser • Ne pas stigmatiser ou condamner la victime : analyser l’accident car souvent multi-factoriel • Optimiser la confidentialité. Ex : anonymat des prélèvements • Indemniser les victimes contaminées : reconnaissance comme maladie professionnelle

39. Objectifs • Recenser les gestes invasifs réalisés et les matériels utilisés • Identifier les situations à risques • Proposer des mesures correctrices

40. Méthodologie • Enquête observationnelle du personnel • Secteurs : médecine, pédiatrie, chirurgie, laboratoire, urgences, CTA • 3 périodes : juin/novembre 2007, juillet 2008 • Auditeurs : membre de l’équipe GERES et ES92 • Gestes inclus = actes invasifs avec aiguille creuse • 1 grille complétée par geste

41. Gestes invasifs • 151 actes invasifs observés • Prélèvement IV pour 77% des actes (73% IVD) • Catégories professionnelles • Infirmier(e) : 58% • Technicien de laboratoire : 27% • Secteurs d’activités • Médecine : 36,5% • Laboratoire : 31,5%

42. Situation à risque lors du prélèvement • 95% des prélèvements en IVD dont • Seringue montée : 82% • Aiguille à plateau (simple ou tubulure) : 13% • Pratiques à risque • Recapuchonnage : 63,5% • Désadaptation de l’aiguille : 50,5% • Remplissage des tubes à risque dans 95% des cas

43. Situations à risque lors de l’élimination des piquants • Réceptacle spécifique disponible : 100% • Réceptacle à portée de main : 49,5% • Procédure d’élimination des piquants • Immédiate : 36,5% • Immédiate mais inadaptée : 35,5% • Différée après dépose transitoire : 28%

44. Evolution des pratiques après formation

46. But de l’étude Evaluation de 2 dispositifs de prélèvement veineux en milieu de soins pour juger: - acceptabilité par les soignants - appréciation de son efficacité - bénéfices apportés par rapport aux matériels habituellement utilisés

47. Méthodologie • CHU de Treichville à Abidjan dans 6 services cliniques et 2 laboratoires en janvier 2008 • Echantillon: 35 soignants (infirmiers ou aides-soignants) et techniciens préleveurs de laboratoire dont 30 ont bénéficié d’un jour de formation • Une cinquantaine de dispositifs à tester • Une fiche d’évaluation finale pour recueillir le niveau de satisfaction par rapport aux qualités des dispositifs

48. Critères de jugement 4 critères principaux: • Facilité de réalisation du geste • Temps de réalisation du geste • Facilité de mise en sécurité • Efficacité de la protection Niveau de Satisfaction en fin d’enquête: Très Satisfaisant (1), Satisfaisant (2), Non Satisfaisant (3)