环境 与 结直肠癌

1. 环境与结直肠癌

2. 结直肠癌(colorectal cancer ,CRC) 包括结肠癌和直肠癌,是人类主要的恶性肿瘤之一。20世纪70年代至今,我国多个城市和农村试点地区的监测资料表明,随着社会的进步、生活条件的改善和人们生活方式习惯的日渐西化,结直肠癌在我国的发病迅速上升, 已成为我国最常见的5大恶性肿瘤之一。

3. 结直肠癌的发生是一个复杂的多因素作用的过程,与环境危险因素和不良生活方式密切相关,然而不同个体接触相同的环境致癌因素只有极少数个体发生肿瘤的现象表明,在肠癌的发生过程中,环境因素与宿主个体特征、遗传因素存在着复杂的交互作用。我国对结直肠癌高发现场的流行病学研究始于20世纪70年代,通过30余年系统研究,基本明确了国人结直肠癌的危险因素,同时在当地建立了癌症防治信息系统和人群筛检方案,开展了以人群为基础的结直肠癌筛检方案评价研究,为系统、有效的结直肠癌综合防治策略的提出奠定了重要基础。结直肠癌的发生是一个复杂的多因素作用的过程,与环境危险因素和不良生活方式密切相关,然而不同个体接触相同的环境致癌因素只有极少数个体发生肿瘤的现象表明,在肠癌的发生过程中,环境因素与宿主个体特征、遗传因素存在着复杂的交互作用。我国对结直肠癌高发现场的流行病学研究始于20世纪70年代,通过30余年系统研究,基本明确了国人结直肠癌的危险因素,同时在当地建立了癌症防治信息系统和人群筛检方案,开展了以人群为基础的结直肠癌筛检方案评价研究,为系统、有效的结直肠癌综合防治策略的提出奠定了重要基础。

4. 结直肠癌的危险因素： • 1. 饮食因素 • 2. 生活方式 • 3. 疾病史 • 4. 遗传易感因素

5. 1. 饮食因素 饮食因素是对结直肠癌发生影响最为明显的环境因素。高脂肪、高蛋白质食物,尤其是经煎、炸、熏、烤制作后,是结直肠癌的肯定危险因素;另外,腌制食品、精细纤维素食品的摄入也被认为与结直肠癌的发生呈正相关;饮用河浜水、池塘水等易被各类环境致癌物污染的浅表水源也是结直肠癌的危险因素。与之相反,新鲜蔬菜、水果、粗粮的充足摄入,在提供机体足量粗纤维的同时,可补充机体维生素A、C、E 和硒、钙、铁、锌等微量元素,对机体抗结直肠癌有保护作用。

6. 国内上海的全人群病例对照研究也显示少摄取新鲜蔬菜和水果为结直肠癌的危险因素。其作用机制可能是: ①饮食纤维能抵抗体内消化酶的降解,使粪量增多而稀释结肠内致癌剂。②能吸附胆汁酸盐(大肠癌促进剂)。③能被细菌酵解产生短链脂肪酸而降低pH,不利于癌细胞生长。 • 许多资料表明,高脂肪饮食为结直肠癌发病的危险因素。高脂饮食导致结直肠癌机制尚不明确,可能高脂饮食能促进机体胆汁的分泌,胆汁在肠道菌丛的作用下变成脱氧胆酸、石胆酸等次级胆酸,而次级胆酸对结肠隐窝上皮细胞有细胞毒作用并造成不可修复的DNA 损伤,这些DNA 受损的细胞正常情况下为细胞凋亡所清除,但高浓度的次级胆酸和致癌物的长期作用,可使一些拮抗凋亡突变或戒变的细胞度过DNA 损伤而选择性地存活下来,增生并逐步演变成腺瘤及腺癌。蛋白质本身无致癌性,但有证据表明某些潜在的致癌物来源于饮食蛋白。 • 钙和硒是结直肠癌中研究较多的2 种微量元素。钙离子可与脂质结合形成不溶性钙皂,抑制脂肪酸和胆酸,对肠道上皮起保护作用,流行病学也提示钙对预防大肠癌有保护作用。硒可抑制细胞增殖,抑制促瘤作用。抗氧化维生素A、C、E 等可抑制自由基反应而防止对DNA 的氧化剂损伤,维生素A、C、E 可使腺瘤患者的结肠上皮过度增生逆转为正常。

7. 2. 生活方式 生活方式是仅次于饮食因素对结直肠癌发生的又一主要环境影响因素。吸烟、饮酒、久坐的工作生活方式、缺乏体育锻炼和肥胖等因素,被认为是结直肠癌的危险因素。尤其是肥胖,研究表明在肠癌患者中,肥胖者占30 %以上。新世纪,肥胖作为严重影响国人生活质量的疾病的同时,已成为众多慢性疾病如心血管病和癌症的诱因。

8. 许多研究表明烟草是一种致癌物,其对人体的危险是多效应的。但吸烟作为结直肠癌的发病危险因素尚无一致的认识。 至今尚无足够证据证明饮酒与结直肠癌的发生相关。 • 肥胖是结直肠癌的危险因素,美国癌症协会的一项大规模研究发现,严重超重的男子结直肠癌的发生率较高,我国研究分析也发现高Quetelet 指数(身高/体质量2) 为结直肠癌的危险因素。体力活动则是结直肠癌的保护因素,有资料表明静息工作和体育锻炼少者发生结直肠癌的可能性比活动性较强和经常参加体育锻炼者高4 倍。 • 长期小剂量服用阿司匹林可降低结直肠癌的发生率。 心理精神因素对结直肠癌的发生、发展有重大影响。

9. 3. 疾病史 肠道相关症状包括慢性腹泻、长期便秘、粘液血便、不明原因的便血、腹胀、下腹部肿块和隐痛等与结直肠癌的发生有关,个体如出现上述症状,应及时就医,排除罹患肠癌的可能。另外,溃疡性结肠炎、克隆氏病等炎症性肠疾病,结直肠息肉和胆囊切除术等疾病与结直肠癌的发生也有关系,前两者被认为是结直肠癌的癌前病变。

10. 4．遗传易感因素 结直肠癌是一类遗传学背景比较突出的恶性肿瘤,约10%～15%结直肠癌患者为遗传性结直肠肿瘤,属常染色体显性遗传病, 常见的有FAP 和HNPCC。遗传性结直肠癌的分子机制相对明确,APC、DCC、MCC、p53 等抑癌基因和DNA 错配修复基因缺陷在发生过程中起重要作用。余下的80%～85%为散发性结直肠癌,其发生存在着复杂的环境-基因、基因-基因交互作用,代谢酶基因以及DNA 修复基因等低通量易感风险基因的改变在该类结直肠癌的发生过程中起重要作用的同时,与外环境致癌因素存在复杂的交互作用。同样,各类易感基因在结直肠癌发生过程中,存在复杂的环境-基因、基因-基因交互作用, 有待进一步的深入系统研究。

11. 世界卫生组织癌症专业委员会提出,通过卫生教育计划和预防已知的致癌因素,约1/ 3 的癌症是可以预防的;通过各类普查和筛查,早期发现癌症患者,另外约1/ 3 的癌症患者可以得到早期诊断和治疗;最后的1/ 3 癌症患者,通过积极治疗和姑息止痛,仍可能延长生存时间,提高生活质量。相应地,20 世纪80 年代初,预防医学和社会医学专家提出了癌症综合防治的三级预防策略。

12. 1. 一级预防 又称病因预防,是以预防癌症的发生为目标,而不是通过治疗来消除和缓解癌症,这是预防癌症的最根本也是最行之有效的预防措施。癌症的一级预防:一则可通过行政命令和法律条文严格规定,以保护个人和社会免遭致癌因素的危害,如严格限定某些致癌物在食品中的含量;二则可通过电台、电视、报刊、互联网等公众传媒进行健康教育,普及癌症防治知识,使公众正确认识癌症,树立癌症可防可治的正确观念,建立安全健康的生活方式。

13. 结直肠癌一级预防的具体措施有: • (1) 科学合理的饮食结构:2004 年颁布的《纲要》指出,饮食不合理是仅次于吸烟的第二个重要的、可避免的癌症病因,其与结直肠癌发生的关系较之其他癌症更为明显。科学合理的饮食结构包括:控制每日热量总摄入量;限制高脂肪、高蛋白类动物性肉食品尤其是红肉的摄入;限制煎、炸、熏、烤类食品和腌制品的摄入;增加新鲜蔬菜、水果和谷物的食入量和品种;少食精制纤维素食品,多食粗纤维食品,保证每日食入20～30g 膳食纤维。 • (2) 健康的生活方式:不健康的生活方式是现代人各类慢性病的一个主要诱因。防治结直肠癌,我们应倡导健康的生活方式,主要包括:经常性地进行适度的体力劳动和体育镀炼;控制体重,减少肥胖;戒烟禁酒;作息时间规律化。 • (3) 化学预防:研究发现,抗氧化剂维生素A、C、D、E 和矿物质矽、钙、铁、锌等微量元素,以及非甾体抗炎药阿司匹林等可预防结直肠癌的发生。有学者提出,通过补充上述微量元素和非甾体抗炎药来防治结直肠癌的发生。然而,其具体疗效仍有待进一步的深入观察和研究。

14. 2. 二级预防 即“三早预防”,是指早期发现、早期诊断和早期治疗,是通过各类筛查方法和手段,争取在癌症最早期,甚至在癌前期发现患病个体,并给予及时治疗。结直肠癌二级预防的途径主要有:自然人群普查,高危人群筛查,癌前病变定期随访和复查,遗传性和家族聚集性结直肠癌的家系遗传学监测。 • 3. 三级预防 即临床预防或康复预防。是以防止病情恶化、防止残疾为目标,以姑息治疗和止痛为主要手段的对症治疗方法。

15. 总之,结直肠癌的发生是多因素、多步骤的累积作用过程,相关的危险/ 保护因素是多方面的,因而结直肠癌的预防是多角度的,在重视普通人群的筛检和高危人群的监测、随访的同时,每个个体都应从自身做起,定期进行体检,及早消除癌前疾患。同时随着人类基因组学、基因组流行病学研究的深入进行,不同的基因突变/ 多态与人类各疾病发生的关系逐步被阐明,期望产生个体化易感性评价指标体系,以提出个体水平的疾病预防策略和方案。

16. thank you!