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利用 FloTrac 围手术期液体管理 及监测

利用 FloTrac 围手术期液体管理 及监测. SVV ，一个新的评价前负荷的参数，可以替代 CVP 、 PAOP 等传统前负荷参数. 张钰 整理编辑 2013-10-18. 经外周动脉心输出量及血氧定量监测：. PreSEP 导管 ( 中心静脉 ). ScVO2. Vigileo 仪器. 心排量. FloTrac 传感器 ( 外周动脉 ). 床旁监护仪. 病人. FloTrac 传感器. 压力延长管. 系统配置. Vigileo 监护仪. 血动数据. 动脉压. 设置参数及调零 开始监测 1 分钟 内可获得血动数据.

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利用 FloTrac 围手术期液体管理 及监测

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Presentation Transcript

  1. 利用FloTrac围手术期液体管理及监测 SVV，一个新的评价前负荷的参数，可以替代CVP、PAOP等传统前负荷参数 张钰 整理编辑 2013-10-18

  2. 经外周动脉心输出量及血氧定量监测： PreSEP导管 (中心静脉) ScVO2 Vigileo 仪器 心排量 FloTrac传感器 (外周动脉)

  3. 床旁监护仪 病人 FloTrac 传感器 压力延长管 系统配置 Vigileo监护仪 血动数据 动脉压 设置参数及调零 开始监测 1分钟内可获得血动数据

  4. Vigileo提供的参数 60 － 80%

  5. 帮助液体管理的参数 • 心排量CO • 每搏量SV • 每博量变异度SVV或脉搏压变异度PPV • 中心静脉血氧饱和度ScvO2

  6. 每搏量变异度SVV-精确指导容量管理 SVmax - SVmin = SVV 正常值＜13％ SVmean

  7. SVV的产生机制 机械通气吸气相  胸腔内压  胸腔内压 肺静脉毛细血管内大量血液被挤压入左心室 肺静脉毛细血管被挤压，使得肺血管阻力 PVR立刻上升 肺静脉毛细血管被挤压，使得肺血管阻力 PVR立刻上升 左心室血量增多，导致此时 SV 立刻上升 肺静脉系统血量输出上升 肺静脉系统血量供给下降 肺静脉系统血量空虚 左心室血量补给减少，延迟性SV

  8. ∆SV ∆P ∆SV ∆P SVV的产生机制 SVV小 每搏量 SVV大 呼吸导致每搏量的变化可判断当前所处FS曲线的具体位点 左心前负荷 ∆P = 每次机械通气引起前负荷的变化

  9. 在心功能曲线上，切线越长角度越大说明SVV值越大，越需要补液在心功能曲线上，切线越长角度越大说明SVV值越大，越需要补液 SVV 12% SVV 23% SVV 45% SVV 05%

  10. 心功能衰竭的病人表现为SV和SVV变小，心功能亢进的病人表现为SV和SVV增大，不能单纯根据SVV值大小来决定是否需要补液，要结合SV等其它临床参数来决定心功能衰竭的病人表现为SV和SVV变小，心功能亢进的病人表现为SV和SVV增大，不能单纯根据SVV值大小来决定是否需要补液，要结合SV等其它临床参数来决定 心功能亢奋 每搏量 心功能正常 心功能衰竭 左心前负荷

  11. PEEP对SVV的影响:PEEP增加会抑制心功能，表现为SV下降和SVV增大PEEP对SVV的影响:PEEP增加会抑制心功能，表现为SV下降和SVV增大 每搏量 心功能正常 左心前负荷 PEEP＝10 PEEP＝0

  12. 小的∆SV 潮气量小的话会使左心前负荷变化变小，导致SV增加变小，SVV减小 每搏量 低潮气量 自主呼吸 大的 ∆SV ∆P 左心前负荷 ∆P = 每次机械通气引起前负荷的变化

  13. 不能因为SVV高，就对病人进行简单的液体治疗 • 纠正SVV不是目标，SVV仅仅是一个工具

  14. 低 中 高 常规监测 考虑 CO、SV、 ScvO2监测 基于SVV围术期液体管理流程 对外科手术的危险性进行评估 • 年龄 • ASA • 合并症 • 手术范围 • 创伤手术 • 急诊手术 • 失血 • 大量的体液转移 SVV液体管理流程

  15. SVV应用的条件 • 潮气量≥8ml/kg • 无自主呼吸的机械通气模式（CMV） • 心律整齐 • SVV无法应用于： • 低潮气量 • 自主呼吸 • 心律失常

  16. 是否病员需要调整SV或CO （通过临床检查、SV、CO或ScvO2监测，乳酸水平和肾功能情况等） 是 动脉压力波形是否准确？（进行冲洗试验） 是 病员是否存在自主呼吸干扰？（临床检查、气道压力曲线） 否 潮气量是否> 8mL/kg 是 输液 (或降低Vt或/和PEEP) 不输液 （强心、扩血管） 是否心律规则？ 是 <13% >13% SVV结果

  17. 其它预测容量反应的指标 • 快速液体负荷RFL • 被动抬腿PLR CO或SV增加10％以上 给予液体治疗 实时心排量 监测 CO或SV增加小于10％ 不予液体治疗

  18. ∆SV ∆P ∆SV ∆P PLR和RFL产生机制 每搏量 左心前负荷 ∆P = 每次机械通气引起前负荷的变化

  19. PLR临床特点 • 操作简单 • 利用自身体液进行可逆的RFL • 避免了不必要的并且可能对机体有害的RFL的应用（如肺水肿）

  20. 是否病员需要调整SV或CO （通过临床检查、SV、CO或ScvO2监测，乳酸水平和肾功能情况等） 是 是否动脉压力波形非常准确？（进行冲洗试验） 是 病员是否存在自主呼吸干扰？ 或潮气量< 8mL/kg 或存在心律失常？ 是 输液 (或降低PEEP) 不输液 （强心、扩血管） △SV>10% △SV<10% PLR结果

  21. ScvO2

  22. 什么是ScvO2 ? • ScvO2是上腔静脉血氧饱和度 • ScvO2代表在组织水平上氧供和氧耗平衡的结果; • ScvO2＝氧供－氧耗 • ScvO2正常值： 60-80% • 与SvO2有很好的相关性

  23. 外伤和失血性休克 中心静脉氧饱和度是明确外伤病人失血的一项更可 靠的指标，能帮助早期确认需要输血的病人。 Scalea TM et al.J Trauma 1990

  24. 小儿ScvO2应用 Michael研究了52例小儿心脏手术后的病人： ScvO2小于40％或乳酸值高于8mmol/L都提示存在高风险。 当ScvO2/乳酸值＜5时，重要不良事件的积极预测价值为93.8%(敏感度78.9，精确度90.5%) 把ScvO2和乳酸值结合一起分析比单个参数分析有更高的敏感度和精确度，更能准确的预测临床变化 Michael et al,Pediatr Crit Care Med 2008；9

  25. 氧供需平衡 氧 供 氧 耗 代谢需求 CO Hb 氧合状况 发烧、焦虑、 疼痛、颤抖、 肌肉运动 出血、贫血、 血液稀释 SaO2、FiO2、 呼吸机 SV HR 心肌收缩力 优化HR 后负荷 前负荷 心脏疾病 麻醉影响 出血 容量变化 血管阻力

  26. SaO2 ? Hb ? 低ScvO2 CO对 PLR 或RFL有响应 ? CO是否合适? SVV ?

  27. PP 和SV的比例关系 “两种压力[收缩压和舒张压] 的差额称作为脉搏压PP。” - Guyton AC, Textbook of medical physiology, WB Saunders, 1991; 221-233. “ 主动脉脉搏压PP和每搏量SV是成比例的，并且和主动脉的顺应性负相关。” - Boulain (CHEST 2002; 121:1245-1252) “通常，每搏量的输出量越大，每一次心跳供应给动脉系统的血液数量就越多，因此，在收缩期和舒张期压力的上升和下降就越大，因而就导致了更大的脉搏压PP。” - Guyton AC, Textbook of medical physiology, WB Saunders, 1991; 221-233.

  28. “主动脉脉搏压和每搏量SV是成比例的，并且和主动脉的顺应性负相关。” Boulain (CHEST 2002; 121:1245-1252) CO = HR* SV SV = Sd(AP) * χ → CO = HR * Sd(AP) * χ • 通过波形的上升来识别心跳 • 从心跳的时间周期计算出心率 • 脉搏压(PP)和每搏量(SV)成比例 • 应用统计分析计算Sd(AP)来推算 PP特性 • 在每一次心跳的基础上进行计算 • 自动校准血管的差异性 (顺应性和阻力) • 从人口统计学资料中评估不同病人的差异性 • 通过血压数据和波形分析评估动态的改变

  29. 每搏量的数据分析 • 动脉压以100 Hz频率取样 (比如 20sec x 100Hz = 2000 个数值) • 取2000 个数值的标准差(SD) 来获得脉搏压相应状态 • SD(动脉压) µ脉搏压 µ 每搏量 • 每搏量的改变将导致脉搏压数据的相应改变 • SV 的评估每 20 秒钟更新一次 20 sec.

  30. Cv,(P) [cm2.mmHg] Cvmax Cvmax/2 A, [cm2] Amax P1 P1 Amax/2 P1 P, [mmHg] P0 P, [mmHg] P0 P0+P1 大血管顺应性的计算 • 血管顺应性 Langewouters GJ, et al, The static elastic properties of 45 human thoracic and 20 abdominal aortas in vitro and the parameters of a new model. J Biomechanics. 1984;17:425-435

  31. 血管特性对动脉压的影响 • 运算法则寻找影响血管特性的动脉压的特征性变化(i.e., σap,MAP, Skewness, Kurtosis) • 这些改变包括在SV的计算中 峰态 区分血压采样点 斜率: 反映血管顺应性 MAP 反映外周阻力

  32. Arterial pulse pressure waveform moments 均值 变异度 斜率(a measure for lack of symmetry) 峰态(a measure of how peaked or flat a sample distribution is from normal distribution 计算方法

  33. 发现CO值偏低，予以输液CO增加20％，而SVV从18到8，下降近60％，说明SVV在输液反应中非常灵敏发现CO值偏低，予以输液CO增加20％，而SVV从18到8，下降近60％，说明SVV在输液反应中非常灵敏

  34. CO从4.6到5.1，增加10％，SVV从12到5，下降了近60％，说明SVV很灵敏CO从4.6到5.1，增加10％，SVV从12到5，下降了近60％，说明SVV很灵敏

  35. CO和SVV监测不适用于： • 动物试验监测 • 体重在18公斤以下的病人 • 严重的心律失常 • 使用IBP的病人 • 主动脉瓣关闭不全

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