Techniques actuelles en matière de désinfection des locaux : état des lieux, recommandations et réglementation

1. Réunion du réseau Poitou-Charentes15 mai 2007 Techniques actuelles en matière de désinfection des locaux : état des lieux, recommandationset réglementation Xavier VERDEIL Epidémiologie et Hygiène Hospitalière CHU Toulouse Purpan

2. La désinfection des locaux en 2007 • Une réflexion • des pratiques hétérogènes à l’origine de procédures parfois inadaptées, faussement sécurisantes : utilisations de confort, inutiles ou inefficaces ? • références bibliographiques : pas de consensus • Un constat • Enquêtes auprès d’établissements de soins • procédures utilisées et leurs indications • Des évolutions • en terme de réglementation de nouvelles techniques de recommandations

3. L’entretien des locaux • « Nettoyage » • Opération d’entretien et de maintenance des locaux dont l’objectif est d’assurer • un aspect agréable (notion de confort) • un niveau de propreté (notion d’hygiène) • Action chimique, action mécanique, température et temps d’action • « Nettoyage-désinfection » • produit détergent-désinfectant • « Bionettoyage » • définition norme NF et d’usage…(action de prévention contre la biocontamination des surfaces)

4. Techniques d’entretien • 1. Techniques de dépoussiérage • Essuyage humide des surfaces autres que le sol • Articles d’essuyage (chiffonnettes, lavettes) • Balayage humide du sol • Balai trapèze + gazes à usage unique • Nettoyage par aspiration • 2. Techniques de lavage des sols • Lavage manuel (balai de lavage à plat, avec ou sans réservoir) • Lavage mécanisé (monobrosse, autolaveuse) • 3. Technique d’entretien par la vapeur • Appareil à production de vapeur d’eau à haute pression • Action détergente et désinfectante (activité bactéricide et lévuricide)

5. Désinfection des locaux • L’étape de désinfection des sols et des surfaces peut faire suite aux étapes de nettoyage dans certains secteurs hospitaliers • Plusieurs techniques • Désinfection « par voie aérienne » • Désinfection par spray alcoolique • Désinfection de contact (application)

6. Désinfection des locaux :Références bibliographiques • Routine disinfection of patients’ environmental surfaces : myth or reality ?Dharan and PittetJ Hosp Infec 1999 • Surface disinfection : should we do it ?Rutala and WeberJ Hosp Infec 2001 • Should we routinely disinfect floors ?Rüden and DaschnerJ Hosp Infec 2002

7. Does disinfection of environmental surfaces influence nosocomial infection rates ? • Dettenkofer and Daschner Am J Infect Control 2004 (236 articles) • Seules 4 références concernent des enquêtes de cohorte • Aucune d’entre elles ne met en évidence la supériorité de la désinfection systématique des locaux par rapport au nettoyage simple avec un détergent en terme de réduction du taux des infections nosocomiales

8. Dispersats non dirigés « Désinfection par voie aérienne » (DVA) Hors présence humaine stricte Aérosolisation/fumigation avec un appareil automatique Couple appareil/produit Dispersats dirigés Sprays alcooliques Présence humaine (opérateur) Pulvérisateur manuel, pneumatique et/ou électrique Appareil ≠ produit Techniques de désinfection des surfaces

9. Dispersats non dirigés Formaldéhyde Glutaraldéhyde Alcools Couple appareil/produit indissociable si teneur en aldéhyde formique > 3% Marquage CE Agrément ministériel Dispersats dirigés Alcools +++ Biguanides Ammoniums quaternaires Teneur en alcool ≤ 30% Marquage CE (produits revendiquant une utilisation sur les surfaces de dispositifs médicaux ) Liste positive désinfectants (SFHH) Techniques de désinfection des surfaces

11. Liste positive des désinfectants SFHH • A. Produits détergents-désinfectants pour sols, surfaces et mobilier • B. Dispersats dirigés pour la désinfection des surfaces (sprays) • Nom commercial • Fabricant ou distributeur • Principes actifs de base (indications du fournisseur) • Concentration d’utilisation • Spécificité (marquage CE) • Présentation

12. Enquête concernant les procédures de désinfection des locaux • Questionnaire adressé en mai-juin 2004 aux équipes d ’hygiène des CHU et CLCC • 66 questionnaires envoyés • 54 établissements répondeurs (82%)

13. Techniques de désinfection utilisées dans l’établissement • Désinfection par Voie Aérienne DVA dite « terminale » par fumigation de formaldéhyde (F) (couple appareil/produit agréé, indissociable si F > 3 %) • Désinfection par Voie Aérienne dite « terminale » par fumigation de désinfectants autres que le formaldéhyde DVA F DVA F

14. DC • Désinfection de Contact • Désinfection des surfaces par dispersats dirigés(sprays) contenant des aldéhydes ne contenant pas des aldéhydes • Désinfection par application d ’un désinfectant après nettoyage des surfaces • Désinfection par application de détergent désinfectant seul sur les surfaces DC SPA DC SPA DC D DC DD

15. Techniques de désinfection utilisées dans l’établissement

16. Techniques de désinfection utilisées dans l’établissement

17. Désinfection par voie aérienne (DVA) : Indications • Indications systématiques 12 établissements (5 CHU, 7 CLCC) • Indications exceptionnelles 12 établissements (9 CHU, 2 + 1 CLCC)

18. DVA : Indications systématiques (12) • Maladies à déclaration obligatoire (dont 7 tuberculose) • Accueil d’un patient immunodéprimé • Bloc opératoire après chirurgie septique, avant prothèse • Unité de greffe de moelle/flux laminaire • Contamination de l’environnement parAspergillus • Après travaux ou changement de filtres HEPA • Salles propres et environnements maîtrisés (salle de préparation des nutritions parentérales) • BMR ayant une survie prolongée dans l’environnement • Patient en isolement septique • Patient porteur de BMR, de varicelle, de gale, de rotavirus, de spores (C. difficile)

19. DVA : indications exceptionnelles (12) • Tuberculose bacillifère (4) non traitée ou traitement <72h • Salles d’irradiation (préparation à une greffe de moelle) • Salle blanche (reconstitution centralisée des chimiothérapies) • Travaux de maintenance sur CTA (filtres HEPA) • Contamination de l’environnement par Aspergillus (en hématologie) • Maladies émergentes :SRAS, Ebola, variole • Bioterrorisme • « Il reste un appareil sur le CHU »

20. Abandon de la DVA 38 établissements sur 50 : 76% 79% des CHU, 69% des CLCC 26 établissements : abandon total 12 établissements : indications exceptionnelles • Causes d’abandon : • Toxicité (formaldhéhyde) pour le personnel (et pour les patients) 84% • Cadre réglementaire non cohérent 66% • Absence d’indication pour la maîtrise du risque infectieux 58% • Technique exigeant des contraintes pour la mise en œuvre 53%

21. Année d’abandon de la DVA connues pour 29 établissements/38 (76%) • Avant 1990 4 • De 1990 à 1995 9 • De 1996 à 2000 13 • Depuis 2001 3 Décision du CLIN dans 22 cas/38 (58%)

22. Désinfection des surfaces par dispersats dirigés (sprays) : DC SP35 établissements sur 50 (70%)

23. Désinfection des surfaces par dispersats dirigés (sprays) non utilisée : DC SP 15 établissements sur 50 (30%) • 10 CHU, 5 CLCC • 4 établissements ne l’ont jamais utilisée (4 CHU) • 11 établissements (6 CHU, 5 CLCC) l’ont abandonnée pour • Toxicité pour le personnel et les patients : 9 • Absence d’indication pour la maîtrise du risque infectieux : 5 • Contraintes de mise en œuvre : 3

24. Année d’abandon de DC SP connue pour 8 /11 • Avant 1990 1 • Entre 1990 et 1995 0 • Entre 1996 et 2000 3 • Depuis 2001 4 Décision du CLIN dans 7 cas /9 Les 15 établissements non utilisateurs de DC SP citent, comme technique de « nettoyage-désinfection », l’application de détergent-désinfectant seul sur les surfaces L’emploi de désinfectant de surface de type eau de Javel  est cité par 4 CHU dont 2 indications précisées pour des locaux hébergeant des patients porteurs de Clostridium difficile

25. Evolution des pratiques (1) • Enquête juin-août 2006 (28 CHU) • 17 réponses au 05/09/06 (61 %) • Q 1 : Evolution des pratiques depuis 2004 ? • Oui dans 14 cas sur 17 • Dans le sens : • d’un abandon de la DVA (6 fois) • d’un abandon (5 fois) ou d’une diminution des indications de la DC SP (3 fois)

26. Evolution des pratiques (2) • Q 2 : Nécessité d’une étape complémentaire après application manuelle de produit détergent-désinfectant sur les surfaces ? • Oui dans 12 cas sur 17 • Procédures et indications : • DC SP : 7 fois pour locaux spécifiques , cas groupés d’infections (BMR) ou travaux • Eau de Javel : 11 fois pour Clostridium difficile • Procédé vapeur : 6 fois dont 3 en cas de travaux • Peroxyde d’hydrogène : 3 fois dont 2 pour cas groupés d’infections à BMR (un épisode)

27. Evolution des pratiques (3) • Non dans 4 cas sur 17 • « faible rôle des surfaces dans la genèse des infections nosocomiales » • « rôle modéré des surfaces et de l’air dans la transmission des infections et pour la part qui leur revient on dispose de méthodes suffisantes pour régler les problèmes courants »

28. Publication de recommandations nationales Les 50 établissements sont favorables à une telle publication, en souhaitant prioritairement : • Les indications des différentes techniques (25) • La validation scientifique des techniques de DVA et DC SP (14) • L’évolution de la réglementation, MDO notamment (6) • L’utilisation des produits : dilutions, précautions d’emploi, toxicité (4) • Les nouvelles techniques (vapeur) (3)

29. Recommandations DHOS/DGS CSHPF CTIN CCLIN AP/HP USDHHS CDC/MMWR IFIC

30. Guide « La désinfection des surfaces des locaux »CCLIN Paris-Nord, 1997 La désinfection des locaux est souhaitable : • 1. Lorsqu’un malade • Relève de mesures d’isolement septique respiratoire, cutané et entérique • Est porteur de germes multirésistants • 2. Avant l’admission d’un malade immuno-déprimé bénéficiant d’un isolement aseptique • 3. La désinfection des locaux est en outre nécessaire • Pour les secteurs à haut risque infectieux, tels que les blocs opératoires, les unités de réanimation • Pour les secteurs protégés : hématologie, services de greffes, centres de traitement des grands brûlés

31. Guide de bonnes pratiques de désinfection des dispositifs médicaux CSHPF-CTIN, 1998 • « Les indications générales et l’intérêt de la désinfection par voie aérienne sont très discutés et semblent tout à fait inadaptés aux situations décrites, en raison de l’établissement d’un lien artificiel entre la désinfection des locaux et la déclaration obligatoire d’une maladie »

32. 100 recommandations CTIN, 1999 • L’hygiène générale de l’établissement est envisagée par le CLIN avec le souci de proposer les techniques qui présentent le meilleur rapport coût-efficacité • Entretien des locaux (sols et surfaces) : • Elaboration d’un cahier des charges définissant le type d’entretien (technique, fréquence) adapté à chaque secteur hospitalier • Établissement des fiches techniques d’entretien

33. Avis du Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France sur la transmission de la tuberculose • 1996-1997 : « Aucune mesure de désinfection particulière des chambres n’est nécessaire si les mesures de prévention sont respectées » • 2002-2003 : « Absence de mesures concernant la désinfection de l’air (intérêt limité des UVC) »

34. Guide « Nettoyage-bionettoyage à l’AP/HP » Guide de recommandations des bonnes pratiques, avril 2004 • Désinfection par projection d’un dispersat sur les surfaces : à l’étude, soumis à l’avis du CLIN local • Objectif : limiter le risque de contamination aspergillaire de l’environnement avant l’accueil d’un patient neutropénique ou en aplasie

35. Guide technique d’Hygiène HospitalièreCCLIN Sud-Est, 2ème version mai 2004 • Les procédés de désinfection par voie aérienne (dispersats non dirigés et sprays) n’ont pas montré de bénéfice par rapport à un nettoyage désinfectant classique • « Un nettoyage désinfectant soigneux reste parfaitement suffisant dans toutes les situations »

36. Guide « Entretien des locaux des établissements de soins »CCLIN Sud-Ouest, avril 2005 • « La désinfection des locaux peut faire suite aux techniques de nettoyage dans certains secteurs hospitaliers » • Classification des locaux :

37. Guide « Recommandations pour l’entretien des blocs opératoires »CCLIN Sud-Ouest, août 2006 • « Sur la base des recommandations et de la bibliographie existantes, il n’y a pas d’argument permettant de préconiser une étape de désinfection (complémentaire) par voie aérienne (aérosol ou désinfection de contact par spray) • Avant intervention, quelle que soit l’intervention réalisée • En cas d’intervention de classe III ou IV • En cas d’intervention réalisée sur un patient porteur d’une BMR • En fin de programme opératoire • À un rythme hebdomadaire

38. Infection Control : Basic Concepts and TrainingInternational Federation of Infection Control IFIC, 2003 • « Floors and surfaces should be clean with water and detergents • Routine use of disinfectants is unnecessary »

39. Maîtrise de l’infection de pandémie grippaleHHS Pandemic Influenza PlanUS Department of Health an Human Services, november 2005 • 7. Nettoyage et désinfection de l’environnement • b) nettoyage et désinfection de la chambre après le sortie du patient ou son transfert - Nettoyer et désinfecter toutes les surfaces qui ont été en contact avec le patient ou qui ont pu être contaminées durant les soins au patient - Ne pas utiliser de spray ou de brouillard désinfectant dans une chambre occupée ou vide Il s’agit là d’une pratique potentiellement dangereuse qui n’a pas fait la preuve de son efficacité

40. CDC/ MMWRRecommandations and Reports, june 2003Guidelines for Environmental Infection Control in Health-Care Facilities • E. Keep housekeeping surface visibly clean Use a registered hospital détergent/disinfectant Categorie II • F. Do not perform disinfectant fogging in patient-care areas Categorie IB • G. Avoid large surface cleaning methods that produce mists and aerosols or disperse dust in patient-care areas Categorie IB

41. VI. Special Pathogens • A. Use appropriate hand hygiene and isolation precautions during cleaning and disinfecting procedures Categorie IB • B. Use standard cleaning and disinfection protocols to control environmental contamination Categorie IB

42. Réglementation

43. Code de la Santé Publique(sans lien avec les établissements de santé) • Art. L.14 : la désinfection est obligatoire pour tous les cas de maladies prévues à l’article L.11 • Décret n°67-743 du 30 août 1967 et arrêté du 25 mars 1992 Relatifs aux conditions que doivent remplir les procédés, produits et appareils destinés à la désinfection obligatoire (agrément des procédés)

44. Arrêté du 25 mars 1992 • La désinfection des surfaces par voie aérienne s’effectue hors présence du malade au moyen de procédés suivants • Catégorie 1 • Couple indissociable appareil-produit : teneur en aldéhyde formique > 3% (poids/volume) • Catégorie 2 • Couple dissociable appareil-produit : principe actif hydrosoluble à base d’aldéhyde formique teneur < 3% (poids/volume)

45. Circulaire DGS/DHOS 382 du 30 juillet 2004 (1) • Relative aux précautions à observer dans les services d’anatomie et cytologie pathologiques, les salles d’autopsie, les chambres mortuaires et les laboratoires de biologie « spécialisés ATNC », vis-à-vis du risque de transmission des ATC et ATNC

46. Circulaire DGS/DHOS 382 du 30 juillet 2004 (2) Fiche 12 : entretien des locaux et des surfaces • Le protocole standard comprend un nettoyage avec un produit détergent ou détergent-désinfectant suivi d’un rinçage et d’une exposition suffisante avec l’eau de Javel suivie d’un deuxième rinçage • La pulvérisation et la fumigation (désinfection par voie aérienne hors présence humaine) sont des pratiques à proscrire.

47. Bioterrorisme et mesures environnementales en milieu de soinsGuide DGS/Département des situations d’urgences sanitaires, juin 2006 • Fiche n°1: Agents et toxines non identifiés • Contexte qui doit amener à prendre, sur la base d’hypothèses défavorables et protectrices, des mesures de protection : • De type variole pour les risques de contamination inter-humaine en raison de sa forte contagiosité • De type charbon pour les risques de contaminationenvironnementale en raison de sa résistance très importante dans l’environnement

48. 3. Mesures environnementales • 3.1. Locaux (sols, murs, plan de travail fixés) • La procédure comporte les étapes suivantes : • L’application d’un détergent suivie impérativement d’un rinçage • Puis une désinfection de préférence à l’eau de Javel à la concentration de 0.5% de chlore actif. Si le matériau ne le permet pas, il est possible d’utiliser un détergent-désinfectant en usage dans l’établissement selon les procédures habituelles. • Remarque : il est rappelé que la Désinfection par Voie Aérienne (DVA), à l’aide de produits à base de formaldéhyde, n’est pas préconisée dans les établissements de santé.

49. Note DHOS/DGS 335 du 1er septembre 2006 relative aux recommandations de maîtrise de la diffusion des infections à Clostridium difficile dans les établissements de santé • « Les mesures de contrôle adaptées qui doivent être rapidement instituées reposent sur : • Le bionettoyage à l’eau de Javel de l’environnement du patient (sols et surfaces) »

50. « The important thing is not to stop questioning » Albert Einstein