Per una vita come prima Autonomia ,vita sociale , cura dei sintomi

1. Per una vita come primaAutonomia ,vita sociale, cura dei sintomi DR.ROBERTO MAGAROTTO- ONCOLOGIA NEGRAR

2. Cezanne 1839-1906 DR.ROBERTO MAGAROTTO- ONCOLOGIA NEGRAR

3. Per una vita come prima “ Non ci deve essere neppure un punto allentato, un solo varco attraverso cui la tensione, la luce,laverita’ possano sfuggire dalla tela. Se le cose tendono a dividersi , ricorro al mio istinto e le mie convinzioni per rimetterle di nuovo insieme …. Tutto cio’ che vediamo si disperde, svanisce . La natura e’ sempre la stessa, anche se le sue manifestazioni visibili alla fine cessano di esistere” Cezanne , lettera a J.Gasquet DR.ROBERTO MAGAROTTO- ONCOLOGIA NEGRAR

4. DR.ROBERTO MAGAROTTO- ONCOLOGIA NEGRAR

5. DR.ROBERTO MAGAROTTO- ONCOLOGIA NEGRAR

6. DR.ROBERTO MAGAROTTO- ONCOLOGIA NEGRAR

7. DR.ROBERTO MAGAROTTO- ONCOLOGIA NEGRAR

8. L’ultima “Sainte Victorie” DR.ROBERTO MAGAROTTO- ONCOLOGIA NEGRAR

9. Ricordando Patrizia (1963-2002) DR.ROBERTO MAGAROTTO- ONCOLOGIA NEGRAR

10. Autonomia,vita sociale , cura dei sintomi • Nel 1980 viene pubblicata la classificazione WHO denominata ICDIH( International Classification of Impairment,Disabilities and Handicap) menomazione: ogni alterazione anatomica o funzionale , psichica o fisica, rispetto agli standard biomedici generalmente accettati disabilita’: ogni diminuzione dell possibilita’ , derivante da una minorazione, di effettuare una specifica azione finalizzata nello stesso modo di un “medio” essere umano handicap : compromissione della sfera sociale del paziente derivante dalla menomazione LIMITI: 1) prevale la valutazione quantitativa del deficit 2) si rapporta ad una “normalita’ ” difficile da precisare in termini assoluti e’ comunque un concetto statistico 3) la valutazione delle incapacita’ e’ prevalentemente finalizzata alla funzione di una struttura anatomica o funzionale ma le abilita’ della persona nella vita quotidiana sono complesse ed integrate DR.ROBERTO MAGAROTTO- ONCOLOGIA NEGRAR

11. Autonomia, vita sociale, cura dei sintomi Nel 2001 e’ stata pubblicata dalla WHO ( elaborazione di 192 governi) la ICF ( International Classification of Functioning, Disability and Health); Conferenza mondiale su Salute e Disabilita’ : Trieste 17-20/4/2002 • Scompare la parola handicap • La salute e’ multidimensionale, come la disabilita’ • La classificazione non riguarda piu’’ un gruppo ma tutte le persone poiche’ tutti possono avere una condizione di salute che in un contesto ambientale sfavorevole causa disabilita’ Menomazione : minorazione fisica, psichica o sensoriale , stabilizzata o progressiva, che e’ causa di difficolta’ di apprendimento, relazione o integrazione lavorativa limitazioni delle attivita’/ abilita’ : riguardano la globalita’ organica, funzionale e sociale della persona restrizioni alla partecipazione : la partecipazione e’ il coinvolgimento di un individuo in una situazione di vita : dipende da fattori ambientali e caratteristiche del mondo sociale , che hanno impatto sulle prestazioni di un individuo in un determinato contesto DR.ROBERTO MAGAROTTO- ONCOLOGIA NEGRAR

12. Autonomia, vita sociale,cura dei sintomi L’ ICF comporta un capovolgimento di logica Mentre gli indicatori tradizionali si basavano sui tassi di mortalita’ l’ICF pone come centrale la qualita’ della vita delle persone affette da una particolare patologia e permette di evidenziare come esse convivono con la loro condizione e come sia possibile migliorarla Se una persona , per un motivo di salute, non riesce a lavorare o comunque partecipare alla vita sociale ha meno importanza definire se la causa sia di origine fisica, psichica o sensoriale quanto invece intervenire sulle cause, in particolare su quelle sociali, organizzative e riabilitative L’ ICF e’ un classificatore della salute , e’ il superamento della sola visione sanitaria a favore di una dimensione dinamica sociale ed ambientale di ogni individuo La disabilita’ diventa una possibile condizione ordinaria della vita di ciascuno ,magari transitoria, e dunque riconosciuta come esperienza umana universale DR.ROBERTO MAGAROTTO- ONCOLOGIA NEGRAR

13. Autonomia, vita sociale , cura dei sintomi 3 articoli per me storici • Janet L.Abraham ( Philadelphia ) “ The oncologist’s expanding role “ editoriale dell’aprile 1999 della rivista CANCER • Frederick Meyer e John Linder ( San Diego) : “Simultaneous care : disease treatment and palliative care troughout illness” JCO aprile 2003 molto bello il sottotitolo: “ the art of oncology: when the tumor is not the target” • MJ Yedidia ( New Jersey) : “ Trasforming doctor-patient relationship to promote patient-centered care “ J Pain Symptom Manag gennaio 2007 DR.ROBERTO MAGAROTTO- ONCOLOGIA NEGRAR

14. Autonomia, vita sociale, cura dei sintomi • I pazienti con diagnosi di tumore vedono a rischio la qualita’ della loro vita per : • astenia /faticabilita’ • Nausea/ vomito • Anoressia ( problematiche nutrizionali) • Dolore ( tumore primitivo o metastasi) • Dispnea • Limitazioni funzionali ( lesioni secondarie ossee, esiti chirurgici) • Cambiamento dell’ immagine personale • Contraccolpo psicologico ( depressione, ansia , insonnia) DR.ROBERTO MAGAROTTO- ONCOLOGIA NEGRAR

15. Autonomia, vita sociale , cura dei sintomi • Ogni medaglia ha ilsuo rovescio ( detto popolare) • La chemioterapia tradizionale , per raggiungere il suo obiettivo, chiede un prezzo a volte alto DR.ROBERTO MAGAROTTO- ONCOLOGIA NEGRAR

16. Autonomia , vita sociale, cura dei sintomi Cura di sintomi nel corso della chemioterapia/radioterapia • Antiemetici • Fattori di crescita midollare ( neutropenie) • Eritropoietina ( anemia ) • Cura delle mucositi DR.ROBERTO MAGAROTTO- ONCOLOGIA NEGRAR

17. Autonomia, vita sociale, cura dei sintomi Terapie contro la nausea e il vomito • 2004: Perugia International Antiemetic Consensus Conference • Update 2006 : ASCO guidelines for antiemetic in oncology La combinazione di alte dosi di metoclopramide e corticosteroidi produceva una completa protezione dal vomito acuto nel 60% dei pazienti L’associazione di antagonisti 5HT3( granisetron , ondansetron, tropisetron etc..) e desametazone produce una completa protezione nel 70-90% dei casi FARMACI ALTAMENTE EMETIZZANTI : cisplatino-dacarbazina-ciclofosfamide > 1500 mg/m2 ( incidenza senza profilassi di emesi > 90%) FARMACI MODERATAMENTE EMETIZZANTI : oxaliplatino, carboplatino, ifosfamide,doxorubicina, epirubicina, irinotecan, ciclofosfosfamide < 1500 mg/m2( 30-90%) FARMACI POCO EMETIZZANTI : taxolo, taxotere, mitoxantrone, etoposide, methotrexate,gemcitabina, 5FU, cetuximab,trastuzumab (10-30%) FARMACI NON EMETIZZANTI: bleomicina, vinblastina, vincristina, vinorelbina, fludarabina, bevacizumab (< 10%) DR.ROBERTO MAGAROTTO- ONCOLOGIA NEGRAR

18. Autonomia,vita sociale, cura dei sintomi Emesi acuta : entro le 24 ore del ciclo Emesi ritardata : oltre le 24 h, piu’ alta l’incidenza nei primi 4 gg • La protezione antiemetica ottimale deve prevedere la copertura anche a domicilio dopo il ciclo in DH/Degenza( i pazienti proseguono desametazone e metoclopramide o anti5HT3 per 4 gg dopo il ciclo come profilassi , a dosi variabili in base al potere emetizzante dei farmaci impiegati ) • Nell’emesi ritardata da farmaci moderatamente emetogeni metoclopramide e anti- 5HT3 sono equivalenti in associazione al desametazone DR.ROBERTO MAGAROTTO- ONCOLOGIA NEGRAR

19. Autonomia, vita sociale,cura dei sintomi • Nei cicli altamente emetizzanti l’associazione consigliata e’ tra desametazone , anti5HT3 e aprepitant( blocca il neurotrasmettitore NK1) • Nel confrontro tra DEX + anti5HT3 vs DEX + anti5HT3+ APREP : 88% copertura completa nel giorno 1 vs 79% 74% copertura completa nei giorni 2-5 vs 63% Schmoll et al : Annals of Oncology giugno 2006 Questa tripletta e’ consigliata anche nell’associazione tra adriamicina eciclofosfamide DR.ROBERTO MAGAROTTO- ONCOLOGIA NEGRAR

20. Autonomia, vita sociale, cura dei sintomi Cura di sintomi nel corso della chemioterapia/radioterapia • Antiemetici • Fattori di crescita midollare • Eritropoietina • Cura delle mucositi DR.ROBERTO MAGAROTTO- ONCOLOGIA NEGRAR

21. Autonomia, vita sociale, cura dei sintomi Neutropenia grado quarto : N totali <500 totali Neutropenia febbrile ( a rischio di sepsi da Gram-negativi) rischio > 20% NF adriamicina+taxol,TAC, carboplatino+docetaxel, etoposide+cisplatino, CHOP,MVAC,VeIP, MAID rischio 10-20%NF AC, FEC 120,CAV,cisplatino+vinorelbina, RCHOP, PEB, FOLFIRI, gemcitabina +irinotecan rischio < 10% NF FEC90, CMF,carboplatino+taxolo, FOLFOX, 5FU+ folati, ABVD DR.ROBERTO MAGAROTTO- ONCOLOGIA NEGRAR

22. Autonomia, vita sociale , cura dei sintomi • Update 2006 ASCO recommendations for the use of white blood cell growth factors Smith et al JCO luglio 2006 • 2006 EORTC guidelines for the use of G-CSF Aapro et al Eur J Cancer ottobre 2006 DR.ROBERTO MAGAROTTO- ONCOLOGIA NEGRAR

23. Autonomia, vita sociale, cura dei sintomi Raccomandazioni ASCO/EORTC • usare i fattori di crescita( lenograstim, filgrastim…) con modalita ‘ preventiva nei cicli con rischio di NF > 20%( l’ update del 2006 ha abbassato la soglia dal 40% al 20%) • Per i regimi con rischio di NF 10-20% valutare altri fattori di rischio: eta’ maggiore di 65 anni, malattia primaria in fase di franca progressione, PS scaduto , comorbidita’ epatica o renale • Per i regimi con rischio per NF < 10% : non indicato GSCF profilattico DR.ROBERTO MAGAROTTO- ONCOLOGIA NEGRAR

24. Autonomia , vita sociale , cura dei sintomi • NEUTROPENIA G3(N<1000)-G4( N<500) • Importanti studi confermano l’utilita’ dell’uso dei fluorchinoloni come antibiotici in profilassi ( ciprofloxacina, pefloxacina etc..); l’aggiunta di una profilassi anti-Gram positivi ( amoxicillina, roxitromicina etc…) non e’ consigliato come rapporto costo-beneficio se non in pazienti ad alto rischio per infezione streptococcica , ad es. pazienti con prolungata neutropenia associata a mucosite ( Cruciani/ Mengoli Meta-analysis of the addition of Gram-Positive prophylaxis to fluorquinolone in neutropenic patients JCO novembre 2003 ) DR.ROBERTO MAGAROTTO- ONCOLOGIA NEGRAR

25. Autonomia,vita sociale, cura dei sintomi Cura dei sintomi nel corso della chemioterapia/radioterapia • Antiemetici • Fattori di crescita midollare • Eritropoietina • Cura delle mucosite DR.ROBERTO MAGAROTTO- ONCOLOGIA NEGRAR

26. Autonomia, vita sociale, cura dei sintomi Anemia ed eritropoietina • ASCO guidelines Rizzo et al JCO ottobre 2002 • EORTC guidelines Bokemeyer Eur J Cancer gennaio 2007 DR.ROBERTO MAGAROTTO- ONCOLOGIA NEGRAR

27. Autonomia, vita sociale, cura dei sintomi • Il trattamento con eritropoietina dovrebbe essere iniziato con livelli di emoglobina < 10g/dl (ASCO) e tra 9-11g/dl( EORTC) • Pazienti con meno di 9 g/dl da valutare per trasfusioni seguite da eritropoietina • Target da raggiungere : 12-13 (EORTC) 12 (ASCO) • In assenza di risposta dopo 6-8 settimane proseguire non e’ indicato DR.ROBERTO MAGAROTTO- ONCOLOGIA NEGRAR

28. Autonomia, vita sociale, cura dei sintomi Marzo 2007 : FDA alert per l’eritropoietina • C’e’ evidenza che aumenta il rischio di eventi seri cardiovascolari e trombotici venosi quando si oltrepassa il livello minimo sufficiente di emoglobina richiesto • Nei pazienti con cancro il target di emoglobina rimane 12 g/dl • Nei pazienti con anemia e malattia tumorale non in trattamento chemioterapico o radioterapico l’uso di eritropoietina puo’ ridurre la sopravvivenza • L’eritropoietina non allevia in modo soddisfacente la fatigue severa correlata al cancro ( anche correggendo in parte l’anemia non scompare il sintomo) DR.ROBERTO MAGAROTTO- ONCOLOGIA NEGRAR

29. Autonomia, vita sociale, cura dei sintomi Cura dei sintomi nel corso di chemioterapia/radioterapia • Antiemetici • Fattori di crescita midollare • Eritropoietina • Cura della mucosite DR.ROBERTO MAGAROTTO- ONCOLOGIA NEGRAR

30. Autonomia, vita sociale, cura dei sintomi MUCOSITE ( cavo orale, naso, esofago, vagina, ano-retto etc…) • Rischio di mucosite G3-G4 : schema AC 13% CHOP 4-8% Folfiri 4% DIARREA ( mucosite intestinale) • Rischio di diarrea G3-G4: Folfox e Folfiri 10%; irinotecan e oxaliplatino 24% adriamicina e taxani in sequenza: 9% Update 2006 MASCC ( Multinational Association Supportive Care in Cancer) Keefe et al Cancer marzo 2007 DR.ROBERTO MAGAROTTO- ONCOLOGIA NEGRAR

31. Autonomia, vita sociale , cura dei sintomi • Igiene orale essenziale • Benzidamina : farmaco valido per la prevenzione della mucosite da radioterapia • Clorexidina : non efficace per la prevenzione • Utile crioterapia orale ( 30’ per boli di 5FU) • Sulfasalazina 500 mg x 2 al di’ previene la mucosite gastrointestinale da radioterapia • Ranitidina e omeprazolo utili per la prevenzione della tossicita’ gastroduodenale da CHT DR.ROBERTO MAGAROTTO- ONCOLOGIA NEGRAR

32. Autonomia, vita sociale, cura dei sintomi Mucosite/ diarrea • Amifostina ev riduce la tossicita’ esofagea del trattamento combinato CHT/RT ed anche riduce la proctite da RT • GM-CSF topico ( mucose orali) non e’ efficace • Se la loperamide non riesce a controllare il sintomo diarrea: consigliato octreotide 100 microg sc due volte al di’ • Il sucralfato non e’ efficace nel trattamento della mucosite del cavo orale • Il palifermin ( stimolatore del KGF1 - fattore di crescita dei cheratinociti) merita ulteriori studi DR.ROBERTO MAGAROTTO- ONCOLOGIA NEGRAR

33. Autonomia, vita sociale, cura dei sintomi L’obiettivo di una chemioterapia e radioterapia • Senza nausea e vomito • Senza mucosite severa • Senza diarrea prolungata • Senza neutropenie complicate da infezioni • Senza anemia sintomatica e’ alla nostra portata DR.ROBERTO MAGAROTTO- ONCOLOGIA NEGRAR

34. Grazie per l’attenzione ! • “ Tu Sii leggero se ti posso tollerare, se invece non lo posso sii breve” Seneca si riferisce al dolore ma vale per tutti i sintomi che insidiano il nostro benessere (Lettere a Lucilio, n° 24) DR.ROBERTO MAGAROTTO- ONCOLOGIA NEGRAR