Ligamentos de la Rodilla

1. Ligamentos de la Rodilla

3. En flexión, las fibras anteriores del LCA se tensan y las posteriores se relajan.

4. Anatomía: vistas internas El plano ligamentario interno esta constituido por el LLI profundo y el LLI superficial y posteriormente el punto del ángulo póstero interno (PAPI), que es un refuerzo capsular con las fibras del tendón semi membranoso. El menisco interno esta adherido por medio del muro meniscal a toda la cápsula.

5. Los tendones de la pata de ganso Estabiliza la rodilla en extensión y trabajan como rotadores internos en flexión.

6. Anatomía: vista externa El plano ligamentarios externo esta constituido por el LLE, que va desde el cóndilo externo a la cabeza del peroné. El punto del Angulo póstero externo (PAPE) es una zona de refuerzo capsular donde llegan las fibras del tendón poplíteo (ligamento poplíteo arqueado) y del bíceps. El cuerno posterior del menisco externo esta fijado por los ligamentos de Wriberg y de Humphrey.

7. Los estabilizadores externos. Bíceps Fascia lata y bandeleta ilio-tibial La bandeleta ilio-tibial de Maissiat se inserta sobre el tubérculo de Gerdy y esta refuerza la cápsula anterior y externa.

8. Cara externa de la rodilla (la bandeleta de Maissiat ha sido disecada) Tendón del cuádriceps Tendón del bíceps Tendón rotuliano F Bonnel

9. Vista posterior El punto del ángulo póstero–externo (PAPE) • Gemelo externo • Lig. peroné-poplíteo • Lig. poplíteo arqueado • Lig. fabello-peroneo o poplíteo arqueado • Lig. Poplíteo La inserción del ligamento externo sobre el peroné. El tendón poplíteo.

10. Vista anterior Tróclea femoral Plica infra patelar Ligamento adiposo Rótula luxada y rotada F Bonnel

11. LCA LCP LCA LCP Vista anterior de los ligamentos cruzados. Vista posterior de los ligamentos cruzados. El ligamento cruzado anterior se inserta sobre la cara interna del cóndilo externo y sobre la cara pre espinal de la tibia. El ligamento cruzado posterior es mas grueso, este se inserta en la cara externa del cóndilo interno, adelante del hueco intercondíleo y se inserta en la región posterior de la tibia, sobre la superficie retro espinal.

12. Cara externa del muslo Tensor de la fascia lata Bandeleta ilio-tibial Bíceps F Bonnel

13. Corte sagital de la rodilla, que muestra el espesor considerable de los cartílagos de la rótula y la tróclea. F Bonnel

14. La estabilidad de la rodilla. El control de la estabilidad anterior de la rodilla está a cargo del LCA, que es el primer ligamento que se rompe ante las tensiones violentas póstero-anteriores. Luego se ven afectados los meniscos. Cuando se contrae el cuadriceps toma apoyo sobre la tuberosidad tibial y solicita al LCA, lo que exagera el cajón, cuando el LCA se ha roto. La contracción de los isquio-tibiales, por el contrario, estabiliza la tibia hacia atrás. Los movimientos anormales que son resultados de esta traslación mal controlada, producen las lesiones secundarias de los meniscos y cartílagos por cizallamiento.

15. La estabilidad de la rodilla El control de la estabilidad posterior de la rodilla esta dada por el LCP. Este se rompe en los traumatismos ántero-posteriores en flexión. Lo que hace que exista un cajón posterior de por lo menos de 10mm. En proximidades a la extensión, la capsula posterior se tiende e impide la hiperextensión, pero en flexión ellas están distendidas y permiten la rotación. El control de la estabilidad lateral de la rodilla está dada por el LLI, en el valgo y el LLE, en el varo. El PAPI y el PAPE son requeridos en los movimientos de rotación.

16. Rupturas de los ligamentos de la rodilla

17. Los esguinces de rodilla. Los traumatismos mas frecuentes son por torsión y los esguinces. Estas ocurren cuando el pie se encuentra bien apoyado al suelo, con un componente en varo o valgo que puede acentuarse por un elemento exterior ( el peso del adversario por ejemplo). Ciertos deportes son predisponentes a este tipo de lesión. Fútbol. Esquí. Deportes de combate. Rugby. Baloncesto.

18. Los esguinces • Internos • Externos • LCA • LCP • Combinados En la mayoría de los casos, el traumatismo ocurre con la rodilla en flexión, alrededor de 30°. Existen traumatismos laterales que ocurren en extensión completa y hasta en hiper extensión. El golpe en el vacío puede provocar una ruptura del LCA.

19. Las lesiones del LCP pueden ocurrir aisladamente o en asociación a lesiones periféricas (externas, por lo general, o interna menos frecuente) ( observar capítulo especial) Existen también las luxaciones, que son formas de rupturas múltiples, que ocurren producto de traumatismos de alta energía, con pérdida de contacto entre las cara articulares del fémur y la tibia. Estas se acompañan de lesiones vasculares y nerviosas que darán la gravedad.

20. Los esguinces benignos (leves) • Hablamos de esguinces leves cuando existe una elongación de las fibras ligamentarias sin ruptura (sobre todo de los ligamentos interno y externo). • Se trata de movimientos laterales los que pueden producir este tipo de lesión. • Signos clínicos de esguinces leves • Dolor sobre el trayecto del ligamento que sufrió la elongación, por lo general en su porción superior, a nivel de la inserción condílea, pero también puede ser doloroso en su extremo medial y distal. • Asegurar el carácter leve del esguince se deben realizar las pruebas para comprobar la continuidad de las fibras ligamentarias. • -Laxitud interna normal, es decir, que no existe un bostezo del lado interno cuando realizamos la maniobra de valgo forzado en extensión ligera flexión de la rodilla. • - Laxitud interna normal, cuando realizamos la maniobra en varo forzado. • - La no existencia de movimientos anormales al realizar las maniobras de cajón anterior y posterior.

21. Verificar la integridad del menisco interno • En caso de duda : • Realizar un nuevo examen lejos de la fase aguda. • La Artroscopia es una posibilidad. • - La RMN muestra de forma precisa los meniscos, ligamentos y cartílagos. • Tratamiento de los esguinces leves • Podemos prescribir una férula amovible por unos días de forma analgésica • Los principios del tratamiento. : • - Analgésicos y antiinflamatorios.. • - Movilización precoz de la rodilla (rodaje articular). • - Apoyo normal después que el dolor lo permita.. • - Musculación del cuadriceps y de los isquio-tibiales desde que sea posible. • La evolución es favorable en 3 semanas por lo general , con retorno progresivo al deporte. • Los esguinces internos pueden dejar un flexum doloroso, que puede ser confundido con un bloqueo meniscal interno , esto se debe en realidad a una actitud antálgica fijada.(síndrome segundario de los esguinces de rodilla según Trillat) que debe ceder con la rehabilitación.

22. Los esguinces graves. • Ruptura de un ligamento periférico (gravedad moderada) • Ruptura de los cruzados y otros ligamentos (esguince grave) • Las rupturas de los ligamentos cruzados en ocasiones pasan desapercibidos por el primer examinador del paciente ( por desconocimiento de los tests clínicos específicos), lo que explica numerosos errores terapéuticos. • Al interrogatorio encontramos el dato de un ruido o crash bien percibido por el paciente en algún episodio traumático. • Y en ocasiones el paciente describa que la pierna la siente totalmente inestable post trauma.

23. Los esguinces internos • Los mecanismos que por lo general lo producen • Valgo-Flexión-Rotación Externa : VALFE (esguince típico del esquiador) • valgo por(traumatismo en apoyo sobre la rodilla en extensión )

24. Lesión del compartimiento interno Avulsion de la inserción proximal. Avulsión distal. Ruptura medial. Ruptura completa y de los 2 cruzados La ruptura de los dos ligamentos cruzados sobrevienen cuando el bostezo produce grandes amplitudes y se acompañan de lesiones periféricas y de los meniscos.

25. Las rupturas del ligamento interno

26. Esguinces externos Los traumatismos en varo flexión y rotación interna implican una ruptura del LCA además de lesiones externas y en caso de bostezo importante la lesión de los dos cruzados. Frecuencia de avulsiones óseas - cabeza del peroné (LLE) +/- lesión del Nervio ciático poplíteo externo. - Inserción sobre el cóndilo externo - Reborde del plato tibial externo Varo flexión-rotación interna Ruptura externa medial Avulsión inferior Posibilidad de lesión del n. CPE

27. Lesión del nervio Ciático Poplíteo Externo Ruptura externa larga y baja. Aspecto equimótico y edematoso del nervio con parálisis completa.

28. Lesiones asociadas Las radiografías simples de frente y perfil son indispensables para observar una fractura asociada del platillo tibial o del cóndilo. Debemos buscar las imágenes de avulsión en la inserción de los ligamentos (interno, externo y cruzados sobre la espina tibial)

29. Inserción del LCP

30. Hiperextensión Golpe en el vacío: posible ruptura aislada del LCA La hiperextensión forzada lesiona el LCA ( y ligamentos externos). El LCA choca contra el borde anterior del hueco intercondíleo (sobre todo si es estrecho) La contracción simultánea del cuádriceps aumenta la sub-luxación y contribuye a la ruptura. Dessins N. Walch

31. Caso extremo: la luxación de la rodilla Podemos observar luxaciones de la rodilla con pérdida completa de contacto de las superficies articulares. Los vasos y nervios poplíteos pueden presentar lesiones por este desplazamiento (CPE) Las luxaciones pueden ser posteriores, anteriores, externas o internas. Luxación anterior con riesgo vascular. Luxación externa.

32. Luxación anterior

33. Exámenes de esguinces graves: • Podemos observar rápidamente una hemartrosis, que es un buen signo para sospechar una ruptura, pero en ocasiones este signo puede faltar por la difusión de la sangre • Debemos buscar sistemáticamente los puntos dolorosos que nos darán la idea de los ligamentos afectados (inserciones, trayectos, etc) • -Debemos buscar la laxitud ligamentaria en varo y valgo, en extensión completa y en ligera flexión. Cuando existe una verdadera laxitud interna o externa en extensión, podemos afirmar que existen lesiones periféricas importantes y los ligamentos cruzados probablemente también están afectados.

34. La ruptura del LCA es la lesión ligamentaria más frecuente Debemos buscarla con prioridad

35. Cóndilo externo Vista interna del cóndilo externo luego de un corte sagital del cóndilo interno. LCA normal El LCA es paralelo a la línea de Blumensaat en extensión completa RMN LCA normal Ruptura del LCA

36. Diagnóstico de una lesión ligamentaria El desplazamiento de la tibia es mayor a 20° que a 90° de flexión Cajón anterior en flexión El examen de rodilla debe ser comparativo 10 à 20° El examinador debe tener una mano en la parte distal del muslo y la otra en el tercio proximal de la pierna. "LACHMAN test" introducido por TORG 1976 practicado en Francia por TRILLAT (1963) .

37. Buscar la laxitud de otros ligamentos Laxitud en valgo-Flexión Rotación Externa Laxitud en Varo-Flexión Rotación Interna Cajón anterior VALFE VARFI Cajón posterior

38. Si esta prueba es positiva: • Una ruptura del LCA, si existe un desplazamiento anterior anormal de la tibia. • - Una ruptura del LCP, si existe un desplazamiento posterior • Es muy importante saber realizar los test dinámicos, destinados a reproducir el resalto típico patognomónico de la ruptura del LCA

39. Diagnóstico de la ruptura del LCA Test de resalto ántero-lateral El resalto dinámico característico de la insuficiencia del LCA se puede observar en varios tests. La característica de todas las maniobras es la de reproducir un resalto que el paciente reconoce bien. Corresponde a la sensación que presenta el paciente cuando la rodilla se “desborda” durante la marcha o realiza algún ejercicio (pivote) “Pivot schift test” de Mac Intosh ruptura del LCA

40. Diagnóstico de la ruptura del LCA Test del resalto ántero lateral El paciente en decúbito dorsal, relajado. El miembro inferior extendido y en rotación interna con ayuda de una mano en el talón, la otra mano apoyamos sobe la cara externa de la rodilla Aplicamos una fuerza en valgo y flexionamos lentamente la rodilla. Explicación: Observamos una sub-luxación anterior de la tibia al comienzo del test , luego la tibia regresa brutalmente a su posición habitual cuando alcanzamos una flexión de 20 a 30 Test de Mac Intosh

41. Test de resalto ántero-lateral Explicación : La ruptura del LCA libera a la tibia, que se sub-luxa hacia adelante, si realizamos un movimiento de tracción y rotación interna. El plato tibial externo se subluxa. Cuando la flexión aumenta a 20° la bandeleta tibial de Massiat tracciona la tibia para atrás. En el momento que las fuerzas se equilibran , existe un retorno brutal de la tibia que regresa a su posición inicial. Significado: Este test es característico de la ruptura del LCA. Es positivo en las rupturas aisladas del LCA y en las asociadas. Puede ser cuantificada por un observador en +, ++ o +++ En un test fuertemente positivo, también se puede confirmar lesiones ligamentarias externas. Test de Loosee, otra forma de observar el resalto.

42. Signos a la RMN de lesión del LCA Desaparición del LCA • total • parcial • Afinamiento • Anomalías intrínsecas del LCA • - edema localizado o difuso • - engrosamiento localizado o difuso • - perdida del paralelismo de las fibras con relación a la línea de Blumensaat • - Aspecto borroso del borde anterior del LCA en T2. Edema Y. Carillon

43. RMN y Ruptura del LCA. • McKenzie Clin Radiol 1996

44. RMN T1 T2

45. Buscar en las radiografías simples de frente y perfil La fractura de Segond

46. Buscar en las radiografías simples de frente y perfil Fractura avulsión de la cabeza del peroné

47. Buscar en las radiografías simples de frente y perfil RMN Macizo de la espina tibial

48. Contusión del cartílago y del hueso subcondral

49. Radiografías dinámicas Cajón anterior Cajón posterior Varus

50. Las lesiones periféricas