Kırım Kongo Kanamalı Ateş (KKKA)

1. Kırım Kongo Kanamalı Ateş (KKKA) Prof. Dr. Mehmet BAKIR

2. KKKA: tanım • Ateş • Yaygın vücut ağrısı • Bazı vakalarda deri, mukoza ve iç organlarda kanamalar ile seyreden kene kaynaklı viral enfeksiyondur

3. VHA’ya neden olan etkenler? • Filoviridae • Marburgvirus ve Ebola virus • Arenaviridae • Lassavirus ve Junin, Machupo, Sabia, ve Guanaritovirus • Bunyaviridae • Crimean-Congohemorrhagicfevervirus [CCHFV], RiftValleyfevervirus [RVFV] ve Hantavirus) • Flaviviridae • Yellowfevervirus ve Denguevirus

4. BUNYAVIRIDAE Bunyavirus Hantavirus Nairovirus Phlebovirus Tospovirus http://www.virology.net/Big_Virology/BVRNAbunya.html

5. Nairovirus ( 7 alt cins içerir ) CCHF Virus Group Thiafora virus Group Dera Ghazi Khan virus Sakhalin virus Group Hughes virus Group Nairobi sheep disease virus Group Qalyub virus Group • CCHFV • Hazara • virus • NSDV • Dugbe • virus http://www.virology.net/Big_Virology/BVRNAbunya.html

6. Nairovirus L ( Large ) Viral RNA polimeraz Üç RNA bölgesi içermektedir Lipit membran M ( Medium) Yapısal proteinler (G1 ve G2) S ( Small) Nukleokapsid protein (N) Bunyaviridae

7. CCHFV • Dış ortama nispeten dayanıksız • Konak dışında uzun süre yaşayamaz • Ultraviyole ile hızla ölür • 56°C’de 30 dakikada inaktive olur • Kanda 40°C’de 10 gün süreyle yaşayabilir • %1 hipoklorit ve %2 glutaraldehide duyarlı • Ortam pH’sına duyarlı (düşük pH’ da hızla inaktive olur)

8. CCHFV • Hücre kültürlerinde üretilebilir • Böyle bir çalışma için biyogüvenirlilik seviye 3 veya 4 olan laboratuvar gereklidir • Ribavirine duyarlı

9. KKHA Tarihçe • Hastalık ilk olarak 12. yy da Tacikistan’da bir doktor tarafından tanımlanmış • Yıllarca Özbekistan'da Khungripta Kan alımı Khunymuny Burun kanaması Karakhalak Kara ölüm • Orta Asya’da Akut infeksiyöz kapiller toksikoz Akut infeksiyöz hemorrajik hastalık KKHA Özbekistan hemorrajik hastalığı

10. Virusun keşfi • Resmi kayıtlardaki ilk salgın 1944 ve 1945 yılında yaz aylarında Batı Kırım’ da tespit edildi • Aralarında Sovyet askerleri de olan 200’ den fazla kişiyi etkilemiş • Kırım Hemorajik Ateşi adı verilmiş

11. Daha sonraki yıllarda • Eski Sovyetler Birliği • Orta Asya Cumhuriyetleri olmak üzere diğer bölgelerinde de uzun yıllardır var • Eski Yugoslavya • Bulgaristan’ da da olduğu anlaşılmış

12. Virus • Akut dönemde hasta kanından • Hyalommamarginatummarginatumtürü kene ve larvalarından izole edilmiş • İzole edilen ajan muhtemelen kaybolmuş

13. 1956 yılında • Zaire’ de ateşli bir hastadan izole edilen virusa Congo virus adı verilmiştir • 1967 yılında • Yenidoğan farelere enjekte edilerek soyutlanmıştır

14. 1967 yılında • 1956’ da izole edilen virus ile sonradan • izole edilen virusların aynı virus olduğu gösterilmiştir • 1969 yılında • Congovirus ve Kırım Hemorajik Ateş viruslarının aynıvirus olduğu gösterilmiştir • Crimean-CongoHemorrhagicFeverVirus (CCHFV)

15. Epidemiyolojik özellikler

16. Larva I.konakta beslenir Larva yeni konak arar Beslenen larva toprağa düşer Larva yumurtadan çıkar I. Konak Larva nimfe dönüşür Yumurtalar Beslenen dişi erişkin kene toprağa düşer III. Konak II. Konak Dişi erişkin kene III.konağa yapışır ve beslenir Nimf II.konağa yapışır ve beslenir Nimf erişkin keneye dönüşür

17. Virus kenelerin tüm formlarından izole edilebilir • Avrupa ve Güney Afrika arasında göç eden göçmen kuşlar üzerinde vektör kenelerin larval ve nimfal fazı bulunmuştur • Bu kuşlar, virusu iki kıta arasında taşıyabilir ! • İnfekte keneler arasında: • trans-ovariyal, trans-stadial ve venereal geçiş var

18. Virusun izole edildiği hayvanlar • Sığır • Koyun • Keçi • Yabani tavşan • Tilki

19. Büyük memeliler • (Sığır ve koyun ) • Küçük memeliler • (Tavşan ve kirpi) • İnsanlarda Belirtisiz infeksiyon (Bir hafta kadar süren geçici viremi) KKHA

20. Erişkin keneler, virusu hayvanlardan aldıktan sonra; • Virus 36 saat içinde çoğalmaya başlar • 3-5 gün sonunda maksimum sayıyaulaşır • Virus titresi azalarak aylarca devam eder • İnfekte kene aylarca virus bulaştırabilir

21. Başlıca bulaş (kene tutunması ) • Hyalommatruncatum • Hyalommamarginatum • Hyalommaimpeltatum • Hyalommaimpressum • Amblyommavariegatum • Boophilusdecolaratus • 866 tür keneden 30’ unda CCHFV var

22. Türkiyede Keneler ve CCHFV suşları TR • Kelkit Vadisi • Hayvanlar üzerinden toplanan 69 kene havuzunun 4 (%5.8)’ünde virüs var • H. m. marginatumve Rhipicephalus bursa • CCHFV suşları • S genom segmenti sekans analizine göre Kosova, Bulgaristan ve Drosdovsuşlarına benzer Tonbak et al, Journal of ClinicalMicrobiology,2006

23. Türkiye’de bazı illerde kenelerde ELISA ile CCHFV antijeni Albayrak et al, Trop Anim HealthProd, 2010:42

24. KKKA Dünyada Dağılımı Üç Kıtada 30’dan fazla ülke

25. 40’dan fazla ülke!

26. Türkiye’de KKKA Giresun Tokat Sivas Yozgat

27. Kelkit vadisi

28. Türkiye’de KKKA hasta sayısı ve ölümler Toplam 5317 olgu, 267 ölüm , ölüm oran %5 1315 1318 864 717 438 266 249 150 49 33 63 63 13 27 6 13 Yıllar

29. CÜTF KKKA Hasta sayısı ve ölümler Toplam olgu:1189, Ölen olgu: 87, Ölüm oranı %7.3 2011 181 Olgu 11 ölüm Ölüm oranı %6.07 257 215 206 199 174 172 150 144 92 102 95 85 90 74 65 59 9 12 9 4 6 7 15 16 Yıllar

30. Yıllık KKKA sayıları 1332 olgu/11 yıl, ölen olgu 62, ölüm oranı %4.7 534 olgu/9 yıl, ölen olgu 80, ölüm oranı %15 Yıllar

31. KKKA için epidemiyolojik risk faktörleri (Erzurum, 2004-2006) Kadanalı A, et all, TurkMed J, 2009:39:829

32. Tokat iline ait seroprevalans çalışması Erzurum iline ait seroprevalans Çalışma grupları (2004) Sağlık çalışanları 16/80 (%20) Çiftçiler 19/114 (%17) Mezbaha işçileri 6/44 (%14) Veterinerler 3/12 (%25) Çalışma gurupları (2006-2007) Sağlık çalışanları 3/150 (%2) Hayvan teması olanlar 6/26 (%23) KKKA hastalarının yakınları 44/193 (%23) Kene yapışması hikayesi olanlar 11/106 (%10) Kontrol gurubu 11/240 (%4.6) Ozkurt Z, et al. 17th ECCMID, Munich, 2007 Tekin et al, AfricanJournal of MicrobiologyReseaach, 2010

33. Tokat ve Sivas Köylerinde KKKA seroprevalansı

34. Tokat ve Sivas’a ait 14 İlçede 56 köy (2006) • (Sağlık çalışanları, mezbaha işçileri, veterinerler çalışma dışı) • Çalışma gurupları • 7 yaş ve üstü köy ahalisi 100/786 (%12.8) • Kontrol gurubu (şehirliler) 2/100 (%2)

35. KKKA seroprevalansında riskler

36. Son yıllarda bölgemizde gözlenen değişiklikler ? • İklim değişiklikleri …? • Isı artışı (son yıllarda belirgin artış) • Yağış değişiklikleri • Doğal yaşamda değişiklikler….? • Kırsal alanda ekili alanların azalması • Vahşi doğal hayatta değişiklikler • Göçmen kuşlar….?

37. KKKA için risk gurupları • Tarım çalışanları • Hayvancılık yapanlar • Çiftlik çalışanları • Çobanlar • Kasaplar • Mezbaha çalışanları • Et ürünleri market işçileri • Veterinerler ve hasta hayvan ile teması olanlar • Endemik bölgelerde görev yapan sağlık personeli • Askerler • Kamp yapanlar • Deri fabrikası çalışanları

38. KKKA bulaş yolları • İnfekte kene tutunması veya kene kırma sırasında • Kanında virus bulunan hayvanların kesilmesi sırasında • Hayvana ait kan ve dokulara temas • İnfekte hastalardan (hastanede, toplumda) • Doğrudan temas • İnfekte doku ve kan teması ile • Laboratuvardan direkt temas ile (deriden veya havadan) • Hava yolu? • İnfekte sütün içilmesi ile?

39. Direkt temas ile bulaşma • Hastalara ait enfekte doku veya vücut sıvılarına temas ile bulaş var • Hastaya ağızdan-ağıza resüsitasyon • Ölmeden önce entübasyon • Eline iğne batmış hemşire

40. İndirekt temas sonucu bulaş • Hava yolu ile bulaş öne sürülmüş ancak kanıtlanmamış • İndeks olgu ile temas • (sadece hasta ile aynı ortamda bulunma) • hastanın bulunduğu odayı • ziyaret eden bir doktor • İndeks olgu ile teması olmayan • bir servis hemşiresi

41. İndirekt temas sonucu bulaş • İndeks olgunun ölmesini takiben: • morga gönderilmeden önce ölüyü • sarıp hazırlayan bir öğrenci hemşire • Hastanın bulunduğu odanın açıldığı • koridorda görev yapmış, • indeks olguya ait atık torbası ile temas etme

42. Tygerberg Hastanesi Epidemisi (1984) • İğne batmasının yarattığı morbidite 3/9 (%33) • 46 hemorajik hasta teması saptanmış 4’ ünde KKHA gelişmiş • İnfektivite oranı 4/46 (%8.7) • Toplam 459 KKHA hastası ile temas öyküsü saptanmış • Yaklaşık infektivite oranı 7/459 (%1.5)

43. KKKA:Patogenez • Patogenezi tam olarak aydınlatılamamıştır • Retiküloendotelyal sistem başta olmak üzere, hedef doku ve hücrelere tutunur, çoğalır ve hasar yapmaya başlar. • Karaciğer en çok etkilenen organdır • Temel patolojik bozukluklar, virüsün etkisi ile uyarılan antiviral immün cevabın doku ve organlarda meydana getirdiği hasara bağlıdır • Vasküler endotel virüsün direkt ve indirekt hedefleri arasındadır • Virüsün etkisi ile salınan proinflamatuvar sitokinler damar endoteli, hedef hücreler ve dokularda inflamatuvar immün cevaba neden olur

44. KKKA: Belirti ve bulgular

45. Viruslara bağlıKanamalıAteş Ateş Kanama +

46. İnkübasyon periyodu • Kene tutunmasından sonra • 1-3 (En fazla 9) gün • İnfekte kan/doku teması • sonrası • 3-10 (En fazla 13) gün

47. Belirtiler • Ani başlangıçlı • Baş ağrısı • Üşüme-titrem • Ateş • Kas ağrıları • Baş dönmesi • Boyun ağrısı • Bel ağrısı • Yaygın karın ağrısı • Göz dibinde ağrı • Fotofobi • Bulantı • Kusma • İshal

48. Kliniği ağır hastalarda • Birkaç gün sonra • Şuur bulanıklığı • Huzursuzluk • Uyuma hali • Çöküntü hali • Bezginlik • Karaciğer lojunda ağrı • Terminal dönemde • Koma • Şok • Çoklu organ yetmezliği • Ölüm