Dra. Mariola Domínguez López Unidad Docente de Geriatría. Hospital de la Santa Creu. Tortosa.

1. Paciente de 75 años remitida a consultas externas por deterioro funcional y cognitivo y agresividad física y verbal severas… Dra. Mariola Domínguez López Unidad Docente de Geriatría. Hospital de la Santa Creu. Tortosa.

2. A PROPÓSITO DE UN CASO: • Mujer de 75 años. • Remitida a consultas de geriatría por deterioro funcional y cognitivo progresivo y sobrecarga del cuidador. • Escolarizada hasta los 14 años. • AP: Probable alergia a penicilina. • Colecistectomizada, amigdalectomizada. • Pancreatitis hace 25 años. • Varices en MMII. Episodio de TVP poplítea izquierda en 2005. • Osteoartrosis. • Fractura de cadera derecha intervenida en 2002. Fractura de húmero izquierdo en febrero del 2006. • Anemia normocítica-normocrómica no estudiada.

3. A PROPÓSITO DE UN CASO: • Accidente de tráfico con TCE severo en 1995. Contusión hemorrágica témporo-parietal derecha, temporal izquierda, fractura temporal izquierda y hemorragia subaracnoidea, con efecto masa en TAC. • Se realizó drenaje de las colecciones hemorrágicas. • Posterior complicación con infarto isquémico temporo-parietal derecho. Secuela en el momento del alta de afasia motora y hemiparesia izquierda. Progresiva mejoría con rehabilitación. Recuperó la capacidad de una conversación coherente. Hacía instrumentales domésticas.

4. A PROPÓSITO DE UN CASO: • Crisis comicial tónico-clónica generalizada en 1999: • EEG: Foco lento frontotemporal izquierdo, actividad de base moderadamente lentificada y desestructurada. • RMN: áreas de encefalomalacia residual de probable origen postraumático y/o isquémico en regiones temporal derecha, frontal derecha y temporal izquierda, siendo de mayor tamaño la temporal derecha que muestra calcificaciones asociadas. Leucoaraiosis. Infartos isquémicos antiguos en centro semioval izquierdo. • En ese momento se describe en la historia clínica alteración de la memoria de fijación, anosognosia, labilidad emocional, hemiparesia 3/5 MSI y 4+/5 MII. Se describe una distonía orolingual que se comienza a tratar con anticolinérgicos.

5. A PROPÓSITO DE UN CASO: • Historia actual: Deterioro funcional y cognitivo progresivo en los últimos 4-5 años, más marcado en los últimos meses, con pérdida de las actividades instrumentales que realizaba y de las básicas, caídas frecuentes, mayor desorientación T-E, agresividad verbal y física severa contra los cuidadores y episodios de ansiedadsevera. Se suma un empeoramiento de los movimientos involuntarios (distonía oromandibular, discinesias en miembros), que dificultan más la función. Progresivo incremento en medicación psicotropa por parte de su neurólogo y psiquiatra habituales.

6. A PROPÓSITO DE UN CASO: • Situación funcional en la primera valoración: • BARTHEL: 55/100 • Lawton 1/8 • MEC: 15/35 • Yesavage 10/15 • Up & Go: no realizable por limitación para hacer trasferencias • Situación social: Vive con su marido y una hermana. Tienen una trabajadora familiar privada diaria durante 4-5 horas diarias. • Tratamiento en el momento del ingreso en hospital de día: • Neosidantoína 100/8h • Quetiapina 200mg/8h • Deprax 100 mg/8h • Alprazolam 2mg/8h + dosis extra • Akineton 2 mg/12 h • Escitalopram 15mg/24h • Duphalac • Paracetamol

7. A PROPÓSITO DE UN CASO: • SÍNDROMES GERIÁTRICOS: • No incontinencia • No desnutrición. Riesgo de atragantamientos por distonía oro-lingual. • Disminución leve de agudeza visual, corregida con lentes. • No insomnio • Marcha: En la primera valoración con ayuda de bastón y una persona. Mucha ayuda para trasferencias. Caídas de repetición. • Afectivo: Probable crisis de ansiedad en la juventud. Nerviosa e irascible de carácter. Sd ansioso depresivo de varios años de evolución en tratamiento. • Cognitivo: En Hª actual.

8. A PROPÓSITO DE UN CASO: • Exploración: Consciente, orientada, constantes normales. Boca: edentulismo parcial, úlcera lingual secundaria a traumatismos por la distonía. Cuello: sin bocio. ACP y ABDOMEN: Sin hallazgos significativos. EE: hombro izquierdo congelado. Gonartrosis severa bilateral, varices en MMII. NRL: PC normales. Fuerza en miembros simétrica. ROT exaltados globalmente, discinesias en miembros y linguo-buco-cefálica. • Pruebas complementarias:Hemograma: 11,2 hgb; 34,8 hcto; resto normal. BQ completa normal; B12 normal; ac- fólico, déficit leve que se corrigió con tratamiento. • En consultas se había intentado una reducción de BZD sin conseguirse a pesar del inicio de trazodona. • Ante la presencia de sobrecarga del cuidador y la persistencia de trastornos importantes de conducta se decide ingreso en hospital de día para ajuste de psicofármacos.

9. PREGUNTAS A RESPONDER • ¿Qué relación tiene la sintomatología neuropsicológica de esta enferma con el TCE severo que presentó? • ¿Qué diagnóstico diferencial hemos de pensar delante del deterioro funcional de la enferma y de los síntomas que presenta? • ¿Los problemas de conducta y neuropsiquiátricos se manejan de forma diferente si son secuelas de TCE o si tienen relación con otras patologías (demencia, trastornos psiquiátricos primarios…)? • Desde el punto de vista farmacológico ¿cuál crees que es la opción más razonable para intentar mejorar el control de los problemas de conducta? ENFERMA COMPLEJA