ENFERMEDADES DE LAS GÓNADAS

1. ENFERMEDADES DE LAS GÓNADAS MIR 2011 AulaMIR Granada

2. FISIOLOGÍA TESTÍCULO 5-Alfa-reductasa (tej. periféricos) DIHIDROT. (-) Pulsos de LHRH Virilización externa y maduración sexual LH LEYDIG TESTOSTERONA (+) Aromatasa (tej.adiposo) (+) ESTRÓGENOS (+) regulan FSH SERTOLI ESPERMATOGÉNESIS (túbulos seminíferos) • EMBRIOGÉNESIS: • T → Wolff • DHT → Virilización (-) inhibina

3. FISIOLOGÍA OVARIO Granulosa LDL Colesterol LH Androstendiona Colesterol Androstendiona LH Progesterona FSH Teca Estradiol FASE FOLICULAR FASE LÚTEA

4. FISIOLOGÍA OVARIO LH PROGESTERONA ESTRÓGENOS FSH Fase luteínica Fase folicular (-) FSH LHRH ovario ESTRADIOL LH Inhibina Activina (+)

5. PUBERTAD (conceptos) NIÑAS NIÑOS Igual 10-11 AÑOS: Caracteres 2os: ↑Volumen testicular (lo primero). Testosterona: Voz grave, ↑muscular, wolff, espermatogénesis, osificación Dihidrotestosterona: - Genitales externos, vello, próstata, acné, caída del pelo. • 6-8 AÑOS: Adrenarquia ↑ andrógenos suprarrenales (DHEAs) ACTH independiente. Pulsos nocturnos de LHRH • 10-11 AÑOS: Caracteres 2os • Telarquia(lo primero)(mama) (estrógenos) • Pubarquia y axilarquia(andrógenos) • 12 AÑOS: MENARQUIA y estirón. Unos 2 años tras el botón mamario. Después en obesas. El estradiol cierra epífisis.

6. PUBERTAD PRECOZ • CENTRAL O VERDADERA (LHRH-DEPENDIENTE) Activación precoz del eje LHRH : ↑FSH/LH • PERIFÉRICA O LHRH-INDEPENDIENTE Secreción de estrógenos o testosterona aparte: ↓FSH/LH

7. PP GnRH DEPENDIENTE o central NIÑOS NIÑAS <8 años. ↑FSH/LH Adelanto de edad ósea. Estrógenos aumentados (menstruación). Idiopática. Después las alteraciones del SNC Análogos de la LHRH (prevenir talla baja) o corrección de la causa. • <9 años. ↑FSH/LH • Adelanto de edad ósea • Testosterona ↑ (testículos↑) • Trastornos del SNC (hamartomas, infecciones, masas…). • Análogos de la LHRH(prevenir talla baja) o corrección de la causa.

8. Isosexual: = sexo propio • Heterosexual: virilización niñas • y feminización niños. PP LHRH INDEPENDIENTE NIÑOS NIÑAS ↑estrógenos: ↓FSH/LH Causas típicas: Quistes o tumores ováricos (tumores cls teca o granulosa, disgerminomas, teratomas, cistoadenomas y carcinomas) • ↑andrógenos: ↓FSH/LH • Causas típicas: • Tumores/hiperplasia testiculares (leydig). • Tumores secretores gonadotropinas (HCG). • Testotoxicosis. • Causas comunes: • Hiperplasia suprarrenal • Tumores adrenales • McCune Albright • Hipotiroidismo primario severo • Aporte exógeno hormonal. • TRATAMIENTO: • SEGÚN CAUSA: • Extirpación tumores • GlucoCTC en alt de esteroidogénesis • Testolactona, espironolactona, • Ketoconazol.

9. Precocidad sexual incompleta • Telarquia aislada (< 7 años) - Aumento transitorio de estrógenos. - Autolimitado. - No aumento de la edad ósea. • Pubarquia o axilarquia precoces: - Secreción precoz de suprarrenales. - Difícil de distinguir de precocidad heterosexual (HSC o tumores suprarrenales). No clitormegalia. - No pubertad precoz. No tratamiento. - Asociado a obesidad, insulinemia y SOP.

10. ALGORITMO DIAGNÓSTICO PP en el niño DETERMINACIÓN DE GONADOTROPINAS normal PP central idiopática ↑ Historia clínica neurológica + RMN/TAC PP central Alteracion SNC anormal TSH ↓ TESTOSTERONA ELEVADA DHEAs + 17 OH-Progesterona Buscar tumor suprarrenal (TAC/RMN) PP LHRH indep O periférica DHEAs ↑ 17-cetosteroides Descartar aporte exógeno y las otras cosas más raras 17 OH-P ↑ H.S.CONGÉNITA Buscar NEO TESTICULAR NORMALES

11. PUBERTAD RETRASADA O INCOMPLETA • Niña < 13 a. o niño < 14 a. (+ común en niños). CAUSAS: • Retraso constitucional: HF, retraso estatura y madurez ósea. 60% • Hipogonadismohipogonadotrófico: - Enfermedad aguda o desnutrición. - Alt SNC Congénitos: Kallman, P-W, Lmoon Adquiridos: Tumores y tto, hiperPRL, obesidad, hemocromatosis • Hipo. Hipergonadotrófico: - Klinefelter, aplasia Leydig, turner, disgenesia gonadal, anorquia, adquirido (RT, orquitis, castración…)

12. Primaria: no menstruación a los 16 años. Secundaria: no menstruación durante > 6m. Embarazo? AMENORREA ALTERACIONES ANATÓMICAS • Sd de Mayer Rokitansky • Sd de Asherman • Otras: himen imperforado, tabiques transversos… INSUFICIENCIA OVÁRICA (hipo. hipergonadotrófico) • Sd de Turner (+ frec 1º), disgenesias mixtas, puras • Déficit de 17α-OH-asa • Menopausia precoz (FSH>40 en <35) ANOVULACIÓN CRÓNICA Con estrógenos y andrógenos • Síndrome ovario poliquístico • Neoplasias de granulosa-teca, brenner, cistoadenomas, teratomas…HSC Sin estrógenos: hipo. hipogonadotrófico: • Alt hipotálamo: - Sd de Kallman - Craneofaringiomas, germinomas, gliomas, teratomas… - Trast funcionales: estrés, ejercicio, enfermedad • Alt hipófisis: - Adenoma hipofisario, prolactinoma. - Panhipopituitarismo

13. ALGORITMO DIAGNÓSTICO AMENORREA Hay estrógenos 1) Descartar embarazo 2) HC y exploración física 3) MEDIR ESTRÓGENOS MENSTRUACIÓN Mucosa, moco. DAR GESTÁGENOS Y SUSPENDER SOP, tumores No menstruación 4) MEDIR PROLACTINA 5) GONADOTROFINAS ELEVADAS INSUFICIENCIA OVÁRICA (turner, 17-oh-asa, menopausia) MENSTRUACIÓN SI NO DESCENDIDAS PATOLOGÍA CENTRAL PATOLOGÍA ANATÓMICA 6) DAR ESTRÓGENOS+PROGESTERONA CÍCLICAMENTE Y SUSPENDER

14. ALTERACIONES DE LA DIFERENCIACIÓN SEXUAL SEXO CROMOSÓMICO • SD KLINEFELTER • SD DEL VARÓN XX • DISGENESIA GONADAL (TURNER) • DISGENESIA GONADAL MIXTA • HERMAFRODITISMO VERDADERO

15. KLINEFELTER (hombre) TURNER (mujer) Tipos: Turner 45 XO Mosaico 46 XX/45 XO 46 XX (alteración crom X) ↑LH y FSH / ↓ E2 Cintillas gonadales fibrosas Características: Talla baja Infantilismo sexual Pterigiumcolli(CoAo, retraso) Linfedema(Bonnevie-Ulrich) Micrognatia, epicanto, pelo y orejas bajas, 4 meta corto, cúbito valgo. Alt renales 10% Asocian: DM, Hashimoto, AR… Diferenciar con Noonan (EPu) Si en cintillas hay Y: extirpar Tto: estrógenos y GH • El más frec TDS (1/500 niños) • Tipos: • Clásico: 47 XXY (meiosis) • Mosaico: 46 XY/47 XXY (mitosis) • ↓Testost./↑LH y FSH / ↑E2 • Testículos ↓y duros (azoospermia) • Características: • Retraso mental • Talla alta (piernas) • Ginecomastia (operación) • Algunos fértiles (mosaicos) • Asocian: ca.mama, DM, TVP, prolapso Mi, LES, osteoporosis, colelitiasis. • Trat: Andrógenos

16. RESUMEN TRASTORNOS CROMOSÓMICOS

17. ALTERACIONES DE LA DIFERENCIACIÓN SEXUAL SEXO GONADAL: • DISGENESIA GONADAL PURA • Cariotipo normal 46 XY o 46 XX (por mutaciones de genes esenciales para el desarrollo gonadal quedando por defecto sexo femenino) • =disg.gonadal (Turner) con sus bandas fibrosas salvo que no tiene manifestaciones somáticas ni talla baja. • SD DEL TESTÍCULO AUSENTE • 46 XY • El teste desaparece (no se sabe por qué) y queda como fenotipo mujer pero sin estructuras mullerianas (por hormona antimulleriana). • Si > 16 s da tiempo a que se desarrolle varón.

18. RESUMEN TRASTORNOS CROMOSÓMICOS y GONADALES

19. SEXO FENOTÍPICO Cromosomas y gónadas normales PSEUDOHERMAFRODITISMO FEMENINO • Hiperplasia suprarrenal congénita • Déficit de 21-hidroxilasa. • Déficit de 3-ß-ol-deshidrogenasa • Déficit de 11-ß-hidroxilasa • Sin HSC: Rokitansky (2 causa de amenorrea 1º)

20. SEXO FENOTÍPICO PSEUDOHERMAFRODITISMO MASCULINO • Alteraciones de la síntesis de andrógenos: • Con HSC: - Déficit de 20-22 desmolasa - Déficit de 17-OH asa - Déficit de 3-ßol-deshidrogenasa • Sin HSC: - Déficit de 17-20 desmolasa - Déficit de 17-ß-ol-DH B) Alteraciones de la acción de andrógenos: • Déficit de 5-alfa-reductasa • Alteración de receptores (morris…) C) Alteración en el desarrollo de los genitales • Criptorquidea • Hipospadias

21. Hiperplasia suprarrenal

22. Hormonas suprarrenales Colesterol 20-22 desmolasa Pregnenolona 17-OH Pre DHEA DHEAs 3-ß-DH 17-OH 3-ß-DH 10-20 desmolasa 3-ß-DH Progesterona 17-OH Prog Androstendiona 21-OH 21-OH 17-ß-DH Testículo 11-DOCA 11-desoxicortisol Testosterona 11ß-OH 11ß-OH Periférico Corticosterona CORTISOL Estradiol 18-OH 18-OH-corticosterona 18-DH Aldosterona

23. Déficit 21-OH Colesterol 20-22 desmolasa Pregnenolona 17-OH Pre DHEA DHEAs 3-ß-DH 17-OH 3-ß-DH 10-20 desmolasa 3-ß-DH Progesterona 17-OH Prog Androstendiona 21-OH 21-OH 17-ß-DH Testículo 11-DOCA 11-desoxicortisol Testosterona 11ß-OH 11ß-OH Periférico Corticosterona CORTISOL Estradiol 18-OH 18-OH-corticosterona 18-DH Aldosterona

24. Déficit de 3-ßol-deshidrogenasa Colesterol 20-22 desmolasa Pregnenolona 17-OH Pre DHEA DHEAs 3-ß-DH 17-OH 3-ß-DH 10-20 desmolasa 3-ß-DH Progesterona 17-OH Prog Androstendiona 21-OH 21-OH 17-ß-DH Testículo 11-DOCA 11-desoxicortisol Testosterona 11ß-OH 11ß-OH Periférico Corticosterona CORTISOL Estradiol 18-OH 18-OH-corticosterona 18-DH Aldosterona

25. Déficit de 11-ß-hidroxilasa Colesterol 20-22 desmolasa Pregnenolona 17-OH Pre DHEA DHEAs 3-ß-DH 17-OH 3-ß-DH 10-20 desmolasa 3-ß-DH Progesterona 17-OH Prog Androstendiona 21-OH 21-OH 17-ß-DH Testículo 11-DOCA 11-desoxicortisol Testosterona 11ß-OH 11ß-OH Periférico Corticosterona CORTISOL Estradiol 18-OH 18-OH-corticosterona 18-DH Aldosterona

26. Déficit de 20-22 desmolasa Colesterol 20-22 desmolasa Pregnenolona 17-OH Pre DHEA DHEAs 3-ß-DH 17-OH 3-ß-DH 10-20 desmolasa 3-ß-DH Progesterona 17-OH Prog Androstendiona 21-OH 21-OH 17-ß-DH Testículo 11-DOCA 11-desoxicortisol Testosterona 11ß-OH 11ß-OH Periférico Corticosterona CORTISOL Estradiol 18-OH 18-OH-corticosterona 18-DH Aldosterona

27. Déficit de 17-OH Colesterol 20-22 desmolasa Pregnenolona 17-OH Pre DHEA DHEAs 3-ß-DH 17-OH 3-ß-DH 10-20 desmolasa 3-ß-DH Progesterona 17-OH Prog Androstendiona 21-OH 21-OH 17-ß-DH Testículo 11-DOCA 11-desoxicortisol Testosterona 11ß-OH 11ß-OH Periférico Corticosterona CORTISOL Estradiol 18-OH 18-OH-corticosterona 18-DH Aldosterona

28. ALTERACIÓN DE LA ACCIÓN DE ANDRÓGENOS • DÉFICIT 5αREDUCTASA: • T normal: wolff+/espermatogénesis +/- No ginecomastia • DHT disminuida: deficiente virilización y escasa diferenciación sexual. • ALTRECEPTORES: • Morris: ausencia total. Feminización completa. 1 causa de pseudohermafroditismo Masculino. Extirpar testículos (neos). Wolff-/muller-/espermatogénesis- • Feminización testicular incompleta: Virilización parcial Wolff+-/muller-/espermatogénesis- . • Reifenstein: Similar al anterior. • Sd varón estéril: muller-/wolff+/espermatogénesis +- . Genitales externos masculinos

30. TUMORES TESTICULARES EPIDEMIOLOGÍA Y GENÉTICA: • Niños y adultos < 50 a (25-30). • Isocromosoma 12 en los de cls germinales. • Predisponen: • Criptorquidea (el + frecuente). • Hernia inguinal de niño. • Cáncer contralateral (2%) • Orquitis por parotiditis • Sd de feminización testicular. • Klinefelter(tumor cls germinales mediastínicas) • En > 50 a es más frecuente el linfoma y en < 50 a los primarios

31. GERMINALES (los de arriba): 95% ESTROMA GONADAL: cls de Leydig/sertoli (1-2%): Pubertad precoz GONADOBLASTOMA: mixto (cls germinales+estroma)

32. TUMORES TESTICULARES DIAGNÓSTICO: • Clínica: masa, aumento de tamaño, dolor • Ecografía • Biosia inguinal alta (dx-tto) TRATAMIENTO: Orquiectomía (salvo III ) +:

34. NEOPLASIAS ENDOCRINAS MULTIPLES • MEN 1: • Para de comer pan que te da hipo • Hiperpara 1º (lo más frec) • Tumores pancreáticos: gastrinoma • Tumores hipofisarios

35. NEOPLASIAS ENDOCRINAS MULTIPLES • MEN 2: • No hay medicinas para los feos • Carcinoma medular de tiroideas • Hiperpara 1º • FEocromocitoma

36. NEOPLASIAS ENDOCRINAS MULTIPLES • MEN 3: • Medan mar-fario los mocos feos • Carcinoma medular de tiroideas • Hábito marfanoide • Neuromas mucosos • FEocromocitoma

37. SD PLURIGLANDULAR INMUNE • TIPO 2: SCHMIDT • Hipólito addivinó el día • Hipotiroidismo • Addison • Diabetes tipo 1

39. Tumor carcinoide • Generalidades: • APUDOMAS (estirpe neuroendocrino), de las céulas de Kulchitzskienterocromafines. • Localización: • Apéndice - Ileon - Bronquial - Gástrico… • Metastatización frecuente si >2 cm • Secreciones: 5 HT (sd carcinoide), quininas, ACTH, glucagón, péptidos intestinales…

40. Tumor carcinoide • Clínica: Derivada de su localización • Como cuadro metastásico: los que más metástasis producen son los del intestino medio (íleon). • Cuadro obstructivo: intestinal, bronquial… • Dolor abdominal, hemorragia… • SD CARCINOIDE: 5% de estos tumores. >90% relacionado con metástasis hepáticas.

41. Tumor carcinoide SD CARCINOIDE: Por 5 HT. - TRÍADA: - Flush + diarrea + fibrosis endocárdica • Otros: Asma, pelagra.

42. Tumor carcinoide SD CARCINOIDE: Por 5 HT. DIAGNÓSTICO: - 5 HIIA (hidroxiindol acético) en orina 24h • Serotonina en sangre (si el anterior no es concluyente). • 5 hidroxi triptófano si valores normales y sospecha de procedencia de intestino anterior (gastrico, bronquial…) • Cromogranina A (marcador pronóstico) • Localizador: • TAC: el mejor. • Gammagrafía con Octeotride (menos sensible).

43. Tumor carcinoide TRATAMIENTO: - QUIRÚRGICO DE ELECCIÓN. • Médico: • Octeótride/lanreótide para control de síntomas (no curativos). • Metastásica en progresión: QT no bien establecida.

45. Tumores pancreáticos neuroendocrinos • INSULINOMA • Tumor de las células beta productor de insulina. • >80-90% benignos • Múltiples en el 10% (MEN 1 habitualmente). • Clínica: TRÍADA DE WHIPPLE: • Hipoglucemia de ayuno • Síntomas neuroglucopénicos (el insulinoma no suele dar adrenérgicos) • Corrección tras administración de glucosa

46. Tumores pancreáticos neuroendocrinos • INSULINOMA • DIAGNÓSTICO: Tras un test de ayuno de 72h: • Glucemia < 45 – 50 mg/dl con INSULINA > 3 mCU/ml. • También útiles: • Cociente insulina/glucosa > 0.3 • Proinsulina y péptido C elevados.

47. Tumores pancreáticos neuroendocrinos • INSULINOMA • DIAGNÓSTICO DE LOCALIZACIÓN: • TAC: EL MEJOR. • ECOENDOSCOPIA Y RMN (por detrás) • GAMMAGRAFÍA Penreótide –In: menor sensibilidad. • TRATAMIENTO: • Tumorectomía si localizados • Cirugía (+pancreatectomía si múltiples) • Estreptozocina/doxorubicina si maligno no resecable • Diazóxido para control de hipoglucemia y octeótride si es refractario.