Infiltrations cervicales sous contrôle tomodensitométrique

1. Département de Radiologie Saint Joseph & Saint Luc Octobre 2008 Infiltrations cervicales sous contrôle tomodensitométrique

2. Avant-propos • Il s'agit d'une technique alternative aux infiltrations épidurales de cortisoniques dans le traitement de la lombosciatique et de la lombo-radiculalgie commune consistant à injecter le cortisonique au contact de la racine nerveuse dans le foramen intervertébral. • Cette technique a donné des résultats intéressants dans des études ouvertes. • L'infiltration péri-radiculaire est une technique ambulatoire qui nécessite un guidage par radioscopie ou tomodensitométrie.

3. Avant-propos • « Le patient est placé en décubitus de trois quarts en soulevant le côté à infiltrer. Le trou de conjugaison est ainsi bien étalé. Le point de ponction est antérolatéral dans ou en arrière du sterno-cléido-mastoïdien en arrière des gros vaisseaux. On vise le bord postérieur du trou de conjugaison autrement dit le bord antérieur du massif articulaire. Cela permet de rester à distance de l'artère vertébrale. Une fois le contact osseux obtenu on peut réorienter l'aiguille de façon à pénétrer de 2 ou 3 mm le canal de conjugaison. On opacifie l'espace périradiculaire qui communique souvent avec l'espace épidural puis on injecte 3 mL d'Hydrocortancyl®. » (Laredo – guidage fluoroscopique) • Méthode sous repérage tomodensitométrique plus confortable pour le patient et le radiologue. • Cette technique paraît donner des résultats intéressants mais n'a pas été sérieusement évaluée.

4. Technique • Ambulatoire – décubitus dorsal au scanner • Bilan de coagulation + anciens examens d’imagerie + demande écrite circonstanciée • Prémédication non nécessaire. Vérifier l’absence d’allergie à l’iode. • Durée de l’examen : 30 minutes maximum avec l’installation du patient (1 voire 2 étages) • Matériel : • Aiguille 22Gx3.5 (0.7mm) • Iopamiron 200 (10 ml) • Hydrocortancyl3-5 ml (prednisolone) – Altim discutée (Cortivazol) • 1 raccord • Compresses stérile

5. Exemples

6. Exemples

9. Revue de la litterature: Radiology 2004: CT-guided cervical nerve root blocks (CNRBs) and MR features Confrontation des données IRM et de l’amélioration symptomatique après infiltration foraminale sous TDM de 60 patients: Le meilleur résultat antalgique est obtenu pour - les hernies discales foraminales - les conflits radiculaires foraminauxquelqu’en soit la nature - l’absence de canal cervical etroit (<10 mm). Strobel K, Pfirrmann CW, Schmid M, Hodler J, Boos N, Zanetti M. Cervical nerve root blocks: indications and role of MR imaging. Radiology. 2004 Oct;233(1):87-92. Epub 2004 Aug 18.

10. Revue de la litterature: AJNR 2004: periradicularforaminalsteroid infiltration under CT control 30 NCB non calmées par tttmedical (16 sténoses foraminalesdegeneratives, 14 hernies discales) La durée et l’intensité des symptômes, ainsi que la cause de la névralgie n’étaient pas prédictifs de l’amélioration après infiltration. Pas de complications 60% d’améliorationsymptomatique (good/excellent) (18/30). Cyteval C, Thomas E, Decoux E, Sarrabere MP, Cottin A, Blotman F, Taourel P. Cervical radiculopathy: open study on percutaneousperiradicularforaminalsteroid infiltration performedunder CT control in 30 patients. AJNR Am J Neuroradiol. 2004 Mar;25(3):441-5.

11. Revue de la litterature: J. Radiol. 1999: Evaluation of corticosteroidsforaminalinfusions efficacyguided by computedtomography in the treatment of radicularpain 160 patients présentant des radiculalgies réfractaires au traitement médical dont 18 patients présentant une radiculopathie cervicale Abord latéral sous contrôle scannographique. 19 infiltrations, 11 effective (57,9%) Berger O, Dousset V, Delmer O, Pointillart V, Vital JM, Caille JM. Evaluation of the efficacy of foraminal infusions of corticosteroidsguided by computedtomography in the treatment of radicular pain by foraminal injection. J. Radiol. 1999 Sep;80(9):917-25.

12. Right C6-C7 foraminal infiltration. • Figure 5A. Matérialisation du trajet de l'aiguille. • Figure 5B. Le contrôle après infiltration montre le moulage du ganglion spinal C7 droit (flèche blanche) par la solution qui diffuse également dans les espaces périradiculaire et épiduraux.

13. Fig. 1 : Coupe axiale passant par le plan des ligaments jaunes. Fig. 2 : Épidurographie obtenue après injection d'iode dans l'espace épidural. Morcet N, Guggenbuhl P, Rolland Y, Meadeb J, Bousquet C, Veillard E, Duvauferrier R. Cervical epidural injection technicundercomputedtomography guidance in the treatment of cervicobrachialneuralgia.JRadiol 1999, Feb;80(2):161-2.

14. Revue de la litterature: Radiology 2001: Chronic cervical radiculopathy: lateral-approach periradicularcorticosteroid injection underfluoroscopic guidance. 32 patients 43 infiltrations (2 NCB Bilat, 2 multi-étagées, 7 secondes infiltrations) cortisonées sous contrôle fluoroscopique par abord latéral. A J14: 62 % de résultatsatisfaisant ( diminution EVA >50 %) A 6 mois: 52 % de résultatsatisfaisant. Vallee JN, Feydy A, Carlier RY, Mutschler C, Mompoint D, Vallee CA. Chronic cervical radiculopathy: lateral-approachperiradicularcorticosteroid injection.Radiology. 2001 Mar;218(3):886-92.

15. Revue de la littérature • JFR 2007 : Krausé (Dijon) • 220 infiltrations cervicales / TDM sur 5 ans • Aucun accident • 63% amélioration sur deux ans, sans récidive • Echec : 20%

16. Risques et complications • Malaise vagal • Allergie • Infection • Ponction médullaire • Ponction intrathécale, sous-durale • Hématome épidural • Risque vasculaire

17. Risques • Furhman et al. : 19.4% de 504 de placements intra-vasculaires pour NCB (Spine 2003) • Possible occlusion vasculaire artérielle par embols de corticostéroides ? (quelques cas d’infarctus hémorragiques cérébelleux) • Ponction artérielle : dissection/spasme de l’artère vertébrale, carotide, collatéralité de l’artère médullaire antérieure (Adamkievicz) à l’étage lombaire ou cervical… • Wallace (AJR2007) : CT >> Scopie mais pas d’études à grandes échelles. • Plus de cas rapportés de complications en scopie qu’en scanner mais technique plus diffusée donc difficile d’en tirer des conclusions…(une dizaine de cas décrits dans la littérature depuis 2001 dont un sous contrôle scanner)

18. Que faire ? • Assurances et Haute Autorité de Santé en cours de réflexion. • GETROA/SIMS : principe de précaution • Toujours pas de consensus au niveau des sociétés savantes / Principe de précaution AFSSAPS • JFR 2008 ?

19. En pratique… • Rapport bénéfice/risque pour le patient • Demande circonstanciée • Concordance radio-clinique • Connaître le taux d’échec d’efficacité • Information au patient • Joindre les anciens examens d’imagerie • Connaître ses limites et maîtriser la technique

20. En pratique… • Technique : • CT semble meilleur que contrôle scopique • Ne pas vouloir trop bien faire… • Connaître les contre-indications • Rester à distance du foramen et aborder la racine sur le massif articulaire • Pas d’anesthésie locale, pas d’air • Recherche de reflux sanguin, pression faible • Surveillance des patients • Hydrocortancyl ++

21. Conclusion • Efficacité des infiltrations cervicales discutée • Risque réel mais incidence des complications rapportées faible • Gravité des complications • Recrutement des patients, contrôle scannographique et prudence de l’opérateur même entraîné