Les dermatoses paranéoplasiques Marie-Sylvie Doutre Bordeaux Brive 18 juin 2011

1. Les dermatoses paranéoplasiques • Marie-Sylvie Doutre • Bordeaux • Brive 18 juin 2011

2. Dermatoses apparaissant avant ou en même temps que l’affection maligne et évoluant de façon parallèle, régressant avec le traitement et réapparaissant lors d’une récidive • Mais …. • Dermatoses associées avec une fréquence significative avec un cancer

3. La physiopathologie n’est le plus souvent pas bien connue. • Les manifestations dermatologiques pourraient être dues à • - la sécrétion par la tumeur de diverses substances  en particulier des facteurs de croissance • - des anomalies métaboliques dues à la tumeur • - des mécanismes immunologiques (réaction croisée Ag tumoraux-Ag cutanés)

4. On peut classer les dermatoses paranéoplasiques selon • - les hypothèses physiopathologiques évoquées • - les aspects cliniques • - le caractère plus ou moins « obligatoire » de l’association avec une affection malignes

5. Certaines dermatoses paranéoplasiques doivent conduire à la recherche « acharnée » d’une affection maligne associée

6. L’acanthosis nigricans et les syndromes apparentés

7. L’aspect clinique est assez proche de celui des AN non malins mais • - apparition chez un adulte • - extension des lésions • - atteinte des muqueuses et des régions palmo- plantaires • - association à d’autres lésions cutanées

8. La papillomatose cutanée floride • L’hyperkératose palmaire filiforme acquise • (Il existe également des formes plantaires et des formes diffuses) • Le syndrome de Leser-Trelat • La pachydermatoglyphie ou Tripe palms • L’ostéo-arthropathie hypertrophiante

9. Ces différentes manifestations sont isolées ou le plus souvent associées chez un même patient, • très probablement dues à la sécrétion de facteurs de croissance épidermique • Association préfèrentielle avec des cancers digestifs (estomac) et pulmonaires

10. L’acrokératose paranéoplasique de BAZEX • Associée préférentiellement à un cancer des voies aéro-digestives supérieurs

11. L’érythème nécrolytique migrateur ou syndrome du glucagonome

12. Biopsie cutanée: aspect en « tranche napolitaine » Parakératose Epiderme « pâle » : neutrophiles sous-cornés, spongiose, nécroses kératinocytaires et dyskératose (couches superficielles) Œdème dermique, hyperplasie vasculaire, infiltrat inflammatoire polymorphe

13. Altération de l’état général +++ • Diabète insulino-requérant dans 90% des cas • Troubles neuro- psychiques (20% des cas)

14. - Dosage du glucagon • - Imagerie pancréatique • >> tumeur du pancréas à partir des ilots alpha de Langerhans , maligne dans 80 % des cas.

15. Bien que le plus souvent associé à un glucagonome, l’érythème nécrolytique migrateur peut aussi être dû à • - une maladie coeliaque • - une pancréatite chronique • - une cirrhose alcoolique • - une malabsorption ou une carence en zinc

16. Il existe aussi des dermatoses paranéoplasiques exceptionnelles mais spectaculaires • - l’erythema giratum repens • - l’ hypertrichose lanugineuse • acquise

17. Le pemphigus para-néoplasique • Atteinte muqueuse sévère souvent initiale + • lésions cutanées polymorphes , lésions maculo-papuleuses en cocarde, bulles, papules lichénoïdes…

18. Histologie « atypique »: acantholyse discrète ou absente,nécroses kératinocytaires,vacuolisation de l’assise basale… • Auto-AC dirigés contre divers Ag (desmogléines 3 et 1,périplakine, desmoplakines 1 et 2, envoplakine…) • Association avec • - Proliférations lymphoïdes +++ (lymphomes non Hodgkiniens ,LLC, maladie de Waldenstrom…) • -Autres tumeurs

19. Pronostic très sévère • - cancer associé • - sévérité des lésions et résistance aux traitements • - atteinte de la muqueuse respiratoire (bronchiolite obstructive oblitérante) • Le pemphigus paranéoplasique s’intégre dans le PAMS (Paraneoplastic Autoimmune Multiorgan Syndrome)

20. Il existe d’autres dermatoses « non obligatoires » pouvant être dues à diverses étiologies mais dont la fréquente association avec des affections malignes justifie leur recherche, d’autant que les autres causes sont absentes • Quelques exemples…

21. Les thrombophlébites migratrices , en « fil de fer » • L’ichtyose acquise • L’eczéma craquelé • Le syndrome carcinoïde (syndrome de Björk) • Les dermatoses neutrophiliques • Le syndrome des ongles jaunes • Un érythème palmaire • Des nécroses digitales …

22. Dermatomyosite et cancer Quoi de neuf?

23. - Il existe une fréquence significative de cette association est mais avec des chiffres variables • Zampieri • Autoimmun Rev 2010 • De 13 à 42 % , ces chiffres variant selon l’origine des patients et le bilan effectué • Classiquement , le diagnostic de DM est fait avant ou simultanément à celui du cancer mais après.

24. Gerami J Am Acad Dermatol 2006 Revue de la littérature de 291 DMA >> 41 affections malignes (14%) Cao Clin Rheumatol 2009 16 DMA >> 4 cancers (25%) Azuma Mod Rheumatol 2010 15 DMA >> 3 cancers (20%) • -Cette association se retrouve aussi avec les dermatomyosites amyopathiques

25. -Le type de cancer est également variable avec l’origine des patients • Ovaire, poumons , tractus digestif (colon),sein • Zahr • Curr Rheumatol Rep 2011 • Estomac au Japon • Azuma • Mod Rheumatol 2010 • Carcinome naso-pharyngé en Asie • Huang • Br J Dermatol 2009

26. - Les facteurs prédictifs sont aussi variables en fonction des études mais on retrouve souvent - l’ âge > 50 ans - le sexe masculin - le début brutal des signes cutanés et /ou musculaires - une augmentation de la VS Fardet Medicine 2009

27. et des nécroses cutanées

28. - Il existe des anticorps paraissant spécifiques de cette association AC antinucléaires anti p155/140 dépistés par IF sur cellules Hep 2 et détectés par western blot dirigés contre un auto-Ag impliqué dans la transcription nucléaire (TIF 1- g) Targoff Arthritis Rheum 2006 Chinoy Ann Rheum Dis 2007 Selva-O’Callaghan Medicine 2010

29. Kaji Rheumatology 2007 52 DM 7 DM avec AC >> 5 cancers (71%) 45 DM sans AC >> 5 cancers (11%) Hamaguchi Arch Dermatol 2011 376 DM 25 DM avec AC >> 17 cancers (68%) 351 DM sans AC >> 22 cancers (6,2%)

30. Chez les patients ayant ces AC, • - lésions cutanées « classiques » des DM • Dans l’étude de Kaji (Rheumatol 2007), fréquence de l’érythème flagellé • - pas de pneumopathie interstitielle

31. Ces mêmes AC sont également observés dans les DM de l’enfant, mais le contexte est différent • Targoff • Arthritis Rheum 2006 • Gunawardena • Rheumatology 2008

32. D’autres AC ont aussi être mis en évidence de façon spécifique dans les DM de l’adulte , non retrouvés dans les autres collagénoses • - AC anti Mi2 : DM classique sans atteinte pulmonaire interstitielle et sans cancer • - AC anti CADM-140 : DM amyopathique avec atteinte pulmonaire interstitielle • Ces 3 types d’AC sont mutuellement exclusifs • Gunawardena • Rheumatol 2009

33. Vasculites et tumeurs solides, y-a-t-il un lien? Association fréquente entre les vasculites cutanées ou cutanéo-systémiques et des hémopathies malignes mais avec des tumeurs solides?

34. Plusieurs articles récents sur cette possible association avec des approches différentes • Solans-Laque • J Rheumatol 2008 • Diagnostic la même année d’une vasculite cutanée ou cutanéo-systémique et d’une tumeur solide (voies urinaires, poumons , tube digestif) dans 15 cas • Chez 13 malades, évolution parallèle

35. Podjasek • J Am Acad Dermatol 2010 • Diagnostic la même année d’une vasculite cutanée et d’une tumeur solide (poumons, voies urinaires, sein, colon) chez 17 patients • Marie • Presse Med 2010 • 132 vasculites cutanées • - 74 chez des sujets < 65 ans • - 58 chez des sujets > 65 ans • Pas de différences cliniques • Pas de différences de fréquence des causes médicamenteuses et infectieuses • cancers + fréquents chez les sujets > 65 ans (p:0.02)

36. >> pas de particularités cliniques ou histologiques ,si ce n’est l’âge >> association significative ou hasard ??? Des études complémentaires sont nécessaires

37. 2 revues générales sur les dermatoses paranéoplasiques • Abreu Velez et al • Dermatol Ther • 2010;6:662-75 • Ehst et al • Curr Probl Surg • 2010;47:384-445