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Kritische Zwischenfälle in der Pflege und Strategien zur Verhütung

Kritische Zwischenfälle in der Pflege und Strategien zur Verhütung. Heidi Weber, MScN, RN Pflegeexpertin KSL. Was sind kritische Zwischenfälle - was nicht?. Beinahe Fehler (Near Miss) Unerwünschte Ereignisse (Adverse Events). Kategorien von Kritischen Ereignissen.

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Kritische Zwischenfälle in der Pflege und Strategien zur Verhütung

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Presentation Transcript

  1. Kritische Zwischenfälle in der Pflege und Strategien zur Verhütung Heidi Weber, MScN, RNPflegeexpertin KSL SBK Juli 2007

  2. Was sind kritische Zwischenfälle - was nicht? • Beinahe Fehler (Near Miss) • Unerwünschte Ereignisse (Adverse Events) SBK Juli 2007

  3. Kategorien von Kritischen Ereignissen • Zustand des Patienten nicht erfasst, inadäquates Assessment • Falsche Entscheidungen • Behandlungsfehler oder fehlende Intervention, • inadäquate oder fehlende Prävention • Arztverordnung falsch verstanden oder nicht ausgeführt • Dokumentationsfehler SBK Juli 2007

  4. Quellen für kritische Ereignisse aktives Versagen: • Versehen • Flüchtigkeitsfehler • Ungeschicktheit • Arbeitsfehler - unkorrekte Ausführung • Zuwiderhandlung - Abweichungen von sicheren Handlungsabläufen, Standards SBK Juli 2007

  5. Quellen für kritische Ereignisse latentes Versagen: • Zeitdruck • ungenügende Personalbesetzung • mangelhafte Ausrüstung (Geräte, Material etc.) • Müdigkeit • Unerfahrenheit SBK Juli 2007

  6. keine "schlechte Äpfel"- Kultur Fokus liegt nicht auf der Fehlleistung setzt nicht beim "schuldigen" Individuum an CIRS - Kultur SBK Juli 2007

  7. CIRS Kultur • Fokus liegt auf dem Fehler im System • aus Fehlern lernen • effektive Prävention durch Systemveränderungen SBK Juli 2007

  8. Strategien um die Sicherheit zu erhöhen (Nolan, 2000) 1. Prävention Ein Risikomanagementsystem aufbauen, welches die wichtigsten Sicherheitsfaktoren berücksichtigt: • Team • Teammitglieder • Aufgabe • Patient SBK Juli 2007

  9. Strategien um die Sicherheit zu erhöhen (Nolan, 2000) 2. Fehler sichtbar machen Vorgehensweisen etablieren, damit Fehler aufgefangen werden können: • doppelte Kontrollen von Transfusionen, Medikamenten • informierte Patienten, die wissen welche Medikamente sie nehmen, welche Wirkung und Nebenwirkung diese haben Double Check Information SBK Juli 2007

  10. Strategien um die Sicherheit zu erhöhen (Nolan, 2000) 3. Effekte mildern Arbeitsprozesse so gestalten, damit Schaden sofort unterbrochen oder rückgängig gemacht werden kann: z.B. Antidotes von High Risk - Medikamenten bereit halten zum Zeitpunkt der Verabreichung SBK Juli 2007

  11. Systemänderungen zur Reduktion von CI (1)(Nolan, 2000) • Reduktion der Komplexität • Optimierung von Informationsabläufen • Vernünftige Automatisierung SBK Juli 2007

  12. Systemänderungen zur Reduktion von CI (2)(Nolan, 2000) • Einsatz von Zwangsbedingungen • physische • verfahrenstechnische • kulturelle • Milderung von unerwünschten Effekten bei Veränderungen SBK Juli 2007

  13. Berufsethische Überlegungen • Verantwortung übernehmen • versuchen Zusammenhänge zu verstehen • gemeinsam für Verbesserungen arbeiten SBK Juli 2007

  14. Es mag in der Natur des Menschen liegen, Fehler zu machen. Aber es liegt ebenso in der Natur des Menschen Lösungen zu entwickeln, bessere Alternativen zu finden, und sich den Herausforderungen der Zukunft zu stellen ! SBK Juli 2007

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