Universidad de la República

1. Universidad de la República Seminario de Ingeniería Biomédica SISTEMAS DE REGISTRO, SUGERENCIA DE BUENAS PRACTICAS Y CONTROL DE CALIDAD DE LA ASISTENCIA MEDICA 24 de abril 2012 Prof. Ing. Franco SIMINI Núcleo de Ingeniería Biomédica de las Facultades de Medicina e Ingeniería Espacio Interdisciplinario

2. SISTEMAS INFORMATICOS EN MEDICINA • Análisis histórico • Análisis por funciones

3. Elementos de IM en el siglo • “base de datos” (planilla electrónica, etc.) • Sistema de ingreso de datos • Normas de atención • Investigación clínica • Historia clínica electrónica • Datos de declaración obligatoria • Informes de calidad • Buenas prácticas (Best practices) • Base para auditorías • Sistema informático • Refuerzo mental

4. Objetivos de un Sistema Informático Mejorar la calidad de atención médica mediante: • Instrumentos de gestión • Seguimiento individual de historias clínicas • Facilitar la aplicación de normas de atención • Ayudar en la docencia y la capacitación • Planificación local y nacional • Distribuir datos en el momento y lugar oportuno • Empoderar al paciente

5. Situación tradicional • Una historia clínica • Encuestas del MSP (form de datos) • Investigaciones clínicas (captura de datos) • Documentos docentes (apuntes) • Normas de cuidados (librillos) • Rutinas de Servicio

6. Tradicionalmente… se multiplican los sistemas que manejan gran proporción de información COMÚN (HC, certificado de declaración, investigación, etc.)

7. MINISTRY of HEALTH OBSTETRIC RECORD SUMMARY Note 1: Sections 1 - 7 to be filled in before transfer from Labour Ward 1. Hospital_____________________Code_/_/ Medical Record No.__/__/__/__/__/__ First ___/___/____ Date of Birth Consultant in charge LMP Mother’s Medical Conditions: Diabetes: Pregestational[ ] Gestational[ ] Chronic HTN[ ] Cardiac Hx[ ] Other/specify: 1. DEMOGRAPHIC DATA to be completed by Admitting Officer Surname Surname Middle Age Address Address ___/___/____ Admission Date Ward Mother’s occupation 3. LABOUR AND DELIVERY (sect. 3-7 to be completed by delivery attendant) Father’s age Father’s occupation Child Father’sName Father’s Address 2. ANTENATAL RECORD to be completed by Admitting nurse Attended Antenatal Clinic? Yes[ ] No[ ] Record Available Y [ ] N [ ] Blood Group & Rh Rh Rx given: [ ] Name of clinic: No of visits SB Sickle +:unknown[ ] SC[ ] SS[ ] AS[ ] Immunizations Previous Pregnancies Gestational Age in wks: Latest Hb LB AB SB Ecto NND Total VDRL+: Y[ ] N[ ] DT Y[ ] N[ ] Rub/MMR Y[ ] N[ ] EDD HIV tested:Y[ ] N[ ] unknown [ ] HIV test results: +ve[ ] -ve[ ] Not tested [ ] Unkn [ ] ___/___/___ ___/___/___ EJEMPLO DE FORMULARIO DE HISTORIA CLINICA Patient Delivered: Date___/___/____ Time______am/pm Unknown [ ] 1st Stage Began: Date___/___/____ Time______am/pm Duration_________ 2nd Stage Began: Date___/___/____ Time______am/pm Duration_________ Total 3rd Stage Ended: Date___/___/____ Time______am/pm Duration_________ Duration ________ Membrane Ruptured: Date___/___/____ Time______am/pm Spontaneous:[ ] Duration of Rupture:________ ARM:[ ] Cord Blood Taken: [ ] HIV Treatment given: Y[ ] Type: AZT:[ ] NVP:[ ] Father present: Y[ ] N[ ] Indication__________________________ N[ ] Date/Time first intrapartum dose:__/__/_____;___:____ Induced [ ] Oxytocin [ ] Cytotec [ ] Presentation (Specify) Partograph used: Y[ ] N[ ] 4. MODE OF DELIVERY 5. CONDITIONS AFTER DELIVERY Date___/___/____ Time______am/pm Pulse B/P Resp. [ ]Spontaneous-Vertex [ ]Assisted Breech [ ]Spontaneous-Breech [ ]Breech Extraction [ ]Forceps-mid-cavity [ ]C.S.-Classical [ ]Forceps-lower segment [ ]C.S.w/Hyst [ ]Vacuum Extraction [ ]C.S. w/TL [ ]Other [ ]C.S.-LSCS Placenta complete? Y[ ] N[ ] Membranes complete? Y[ ] N[ ] Weight of Placenta _______________ Temp Amount of Blood Loss__________________ Medications_______________________________________ Attending Officer’s name__________________________ Position__________________ [ ]Episiotomy [ ]Laceration [ ]Degree [ ]Repair [ ]Suture used _________ Signature_________________________ 6. COMPLICATIONS OF PREGNANCY & DELIVERY [ ]None [ ]Malpresentation [ ]Laceration of cervix [ ]Antepart Haemorrhage [ ]Prolonged Labour [ ]Rupture of Uterus [ ]Postpart Haemorrhage [ ]Feto-Pelvic Disproportion [ ]Placenta-retained [ ]Mild Pre-eclampsia [ ]Cord Complications [ ]Placenta-abruptio [ ]Severe Pre-Eclampsia [ ]Pulmonary Embolism [ ]Placenta-previa [ ]Eclampsia [ ]DIC [ ]Anaesthetic complications [ ]Sepsis [ ]Maternal death Other:___________________________________________________________________________

8. 7. INFANT PARTICULARS (If multiple birth, use another form for each infant) Indicate whether infant is a: Single birth [ ] Twin [ ] Triplet [ ] If SB/NND indicate whether: Antepartum/macerated [ ] Intrapartum [ ] Autopsy requested [ ] Cause of death:______________ ___________________________ ___________________________ Abnormalities and other information:________________________________________________________________ Transfer to:____________________________________________________________________ APGAR SCORE at 1 minute:________ APGAR SCORE at 5 minutes:________ 8. MEDICAL RECORDS DEPARTMENT ONLY: Birth Registration no: __ __ __ __ __ __ Date:__/__/____ Signature:_______________________________ Abbreviations used: LB Live birth SB or FD Still birth or Foetal death AB Abortion Ecto Ectopic pregnancy NND Neonatal death Total Total number living children LMP Last menstrual period EDD Expected day of confinement BBA Baby born before arrival ARM Artificial Rupture of Membranes Autopsy req Autopsy requested Unkn Unknown MR 52 (Revised June 13/2002) File L:link\common\AED\Ob summary\obstet14.ppt

9. EJEMPLO DE FORMULARIO DE CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN

10. Propuesta INFORMÁTICA • Instrumento gráfico de Historia Clínica ergonómico, fundamentado y activo • Sistema de captura de datos • Emisión de certificados derivados • Generación de indicadores • Red telemática y “red en cartón” • Investigación epidemiológica • Sistema de Alerta por valores registrados

11. El registro unificado cumple: • Registro de datos • Recordar rutinas • Resaltar anormalidades para “gatillar” acciones • Enseñar • Permitir autoconfianza del paciente con datos

12. Organización gráfica de variables claves Variables seleccionadas para • Atender al paciente • Tomar decisiones de conducta • Calcular indicadores • (recordar normas y buenas prácticas) • (favorecer docencia y capacitación)

13. Sistema Informático Perinatal

14. OBJETIVOS • Mejorar la atención perinatal • Facilitar comunicación entre niveles de atención • Potenciar la capacidad de planificación • Ayudar en la toma de decisiones y la gerencia • Realizar el Control de Calidad de la asistencia

15. Sistema Informático Perinatal comprende • historia clínica normalizada • disponibilidad de toda la información al lado de la paciente, siempre (CARNET) • ingreso y ANÁLISIS de datos localmente • gestión sobre información reciente y confiable

16. Por primera vez se vincula la norma de cuidados con la herramienta de registro y con el instrumento de evaluación

19. Primer beneficio directo en la asistencia El uso de la HC informática (en papel) trae un beneficio: • Como check list • Resalta omisiones • Facilita la evaluación y supervisión • Mejora registro

20. Historia Clínica Perinatal HCP características • diseñada como un formulario de recolección • diseñada en conjunto con la base de datos • ES parte historia clínica, NO un derivado/copia • equivale a 3 sistemas en países con recursos: • historia clínica • formulario de estadísticos de salud del MSP • formulario para investigaciones en servicios

21. Se introduce la copia viajera de la HC • Carnet Perinatal • En poder de la embarazada • Como nexo con ecografista, referencia • Respaldo de datos • Concientización de la paciente

22. SIP sistema informático perinatalCARNET DE LA EMBARAZADA

23. La cara interna delCARNET DE LA EMBARAZADA es la propia HCP

24. SIP opera aun sin computadoras • El uso de los formularios clínicos • es un aporte a la calidad de la asistencia • permite supervisión y ciertos análisis informáticos “sin computadoras” • el Carnet es “internet en cartulina”

25. Se asocian las variables a INDICADORES • Importancia de la selección de variables • Que tienen uso en construcción de indicadores

27. Se asocia a cada indicador su nivel de calidad  la falta de datos

28. Lista pre definida de indicadorespor ej.: 10 indicadores básicos

29. Sistema Informático Perinatal Logística

30. logística de uso del SIP • se abren Carnet y HCP en 1er consulta por embarazo • en cada consulta se completan Carnet y HCP • el Carnet está disponible para exámenes complementarios, canasta, licencias. • el Carnet llega a la Maternidad: si no hay ya una HCP, SE ABRE UNA NUEVA HCP • se copia el Carnet a HCP (facilita anamnesis) • llenado de HCP en maternidad

31. logística 2/3 7. copia de HCP al Carnet 8. ingreso de datos (alta de la puérpera) 9. emisión “boleto del SIP” para Certificado nv 10. vuelve Carnet al ambulatorio con puérpera 11. Copia del Carnet a la HCP del Consultorio 12. Carnet queda como documento familiar

32. logística 3/3 13. análisis de datos y toma de decisiones en la Maternidad 14. envío archivos al MSP 15. envío archivos a las policlínicas si hay PC 16. análisis de datos MSP y publicación de evaluación nacional 17. investigaciones retrospectivas sobre datos recogidos “prospectivamente”

33. Sistema Informático Perinatal Además de la Historia en papel y del Carnet que lleva la embarazada, Hay programas de uso por parte de todos los actores del SIP (médicos, TRM, parteras, etc.)

34. SIP como archivo de Historias Clínicas • Es el manejo de la información de una paciente, como archivo de historia clínica • Ingreso de datos • Acceso al archivo • Resumen de una historia

36. Se accede a las historias por cualquier variable

37. Se obtiene además un resumen con texto que traduce las variables codificadas en el ingreso Por ejemplo: En la HCP “educ = 1” “Años en nivel = 5” Se escribe en la historia el texto: “Nivel máximo de estudios alcanzado: primaria; 5 años aprobados”

39. Seguimiento de un paciente resaltando valores anormales en rojo y subrayados SISTEMA INFORMATICO PERINATAL - Versión - 1.2 - 4/4/2003 - 4:31:08 PMHospital Samón Rarda - Distrito Federal - ARGENTINAResumen de Historia Clínica

40. Por lo tanto el SIP es un sistema de archivo clínico

41. Análisis de poblaciones • En la propia maternidad • Control de calidad de atención • Gestión en base a indicadores • Análisis epidemiológico (provincia o país)

42. Control de llenado

43. Informes predefinidos con indicadores calculados sobre los datos

44. Ejemplos de informes predefinidos 10 indicadores básicos indicadores rubéola indicadores mortalidad materna indicadores hospitalización neonatal indicadores de prácticas indicadores de tipos de nacimientos (OMS) indicadores de control prenatal indicadores de seguimiento prenatal otros

45. Lista pre definida de indicadorespor ej.: 10 indicadores básicos

46. Morbimortalidad materna

47. Informes a elección Se eligen indicadores de una lista de más de 300 tasas Cada indicador muestra cantidad, tasa y falta de datos

48. Elección de indicadores para un informe

49. Informes más complejos

50. Por ejemplo: mortalidad clasificada según el momento de muerte y el peso al nacer Se comparan letalidades específicas con una referencia (externa o interna)