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Infections du système nerveux central

Infections du système nerveux central. Renaud Verdon Maladies Infectieuses Certificat 2004-2005 Faculté de Médecine de Caen. Plan. Rappels Méningites bactériennes communautaires (ou méningites purulentes) Méningites et méningo-encéphalites à liquide clair Méningo-encéphalite herpétique

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Infections du système nerveux central

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  1. Infections du système nerveux central Renaud Verdon Maladies Infectieuses Certificat 2004-2005 Faculté de Médecine de Caen Cours Pathologie Infectieuse DCEM 2 06-07

  2. Plan • Rappels • Méningites bactériennes communautaires (ou méningites purulentes) • Méningites et méningo-encéphalites à liquide clair • Méningo-encéphalite herpétique • Méningite à enterovirus • Abcès cérébral, empyème cérébral Cours Pathologie Infectieuse DCEM 2 06-07

  3. Méningocoque: physiopathologie (1) • Nesseiria meningitidis: • hôte naturel de l’oropharynx, 5 – 15 % porteurs sains • passage état commensal à état virulence ? • multiplication extra-cellulaire, résistance à l’immunité inéée: (rôle polysaccharide capsulaire, lipo-oligosaccharides, pili type IV, systèmes de captation du fer) • envahissement du LCR • voie hématogène • barrière hémato-encéphalique : • endothélium capillaires cérébraux (jonctions serrées inter-cell, très faible transcytose, transport: systèmes spécifiques ou molécules lipophiles) • endothélium capillaires méningés • plexus choroïdes • passage barrière hémato-méningée:adhésion aux cell endothéliales / internalisation / transcytose Cours Pathologie Infectieuse DCEM 2 06-07

  4. Méningocoque: physiopathologie (2) • inflammation des espaces sous-arachnoïdiens et œdème cérébral: • absence complément, très faible concentration en Ig, peu de cellules immunocompétentes • production de cytokines (1 à 3 h après passage) in situ (macrophages méninges) • afflux PN • altération de la barrière hémato-encéphalique, pas relâchement des jonctions serrées oedème cérébral car: • augmentation perméabilité barrière hémato-encéphalique • diminution résorption LCR par atteinte des villosités arachnoïdiennes • extension de l’inflammation aux vaisseaux (thrombose, ischémie, anoxie…) Cours Pathologie Infectieuse DCEM 2 06-07

  5. Colonisation naso-pharyngée – Invasion - Bactériémie Ensemencement des méninges – Réplication bactéries ds espaces sous-arachnoïdiens libération constituants bactériens (LPS, etc…) Endothelium vasculaire Macrophages IL-1, TNF, etc… Infl. espaces ss-arachnoïdiens Vascularite Augmentation perméabilité de la Barr. hémato-encéphalique cytotoxicité Diminution résorption LCR Ischémie Œdème vasogénique Œdème interstitiel Augmentation PIC Cours Pathologie Infectieuse DCEM 2 06-07

  6. Complications: • convulsions • hydrocéphalie • ischémie • engagement Cours Pathologie Infectieuse DCEM 2 06-07

  7. Syndrome méningé (suite): raideur de nuque Kernig Brudzinski Syndrome méningé: céphalées vomissements photo / phonophobie position chien de fusil Cours Pathologie Infectieuse DCEM 2 06-07

  8. Cours Pathologie Infectieuse DCEM 2 06-07

  9. Ponction lombaire (rappels) • ex. direct: • éléments / hématies / Gram / encre de Chine / Ziehl • normales: < 5 éléments / mm3 ; hématies < 5 / mm3 • autres: • biochimie (glucose, protides, chlorures) • glucose: 50 % glycémie; dysfonctionnement de la barrière hémato-méningée; méningites bactériennes, causes non infectieuses possibles • protides: 0,2 à 0,4 g / L • cultures bactériennes, fongiques • sérologie • PCR (viro) Cours Pathologie Infectieuse DCEM 2 06-07

  10. Syndrome méningé: scanner avant PL ? • Problématique: • ne pas méconnaître une HTIC exposant au risque d ’engagement • ne pas retarder la réalisation d ’une PL urgente au diagnostic • risque engagement essentiellement en cas d ’HTIC sur syndrome de masse ou hydrocéphalie non communicante, beaucoup plus rarement sur œdème cérébral, thrombophlébite cérébrale, micro-abcès compliquant une méningite • Scanner indiqué si: • coma • signes en foyer, convulsions Cours Pathologie Infectieuse DCEM 2 06-07

  11. Ponction lombaire • Si PL impossible: • voie sous-occipitale • ponction ventriculaire • ou traiter sans étude du LCR et l ’effectuer dès que possible Ex: 65 ans, fièvre 39° C, coma GCS 10, paralysie du VI gauche, Babinski droit, 1 crise convulsive, raideur méningée 1) 1 HC puis AB IV (C3G + amoxicilline) 2) scanner cérébral 3) + / - PL Cours Pathologie Infectieuse DCEM 2 06-07

  12. Méningite purulente ou bactérienne • Chez l ’adulte: • communautaire: • Streptococcus pneumoniae • Neisseria meningitidis • Listeria monocytogenes • contexte post-neurochirurgical: • Staphylocoque coagulase négative • Pseudomonas aeruginosa • Entérobactéries non traité ds ce cours Cours Pathologie Infectieuse DCEM 2 06-07

  13. Méningocoque (1) • 300 cas / an • N. meningitidis, type B, type C (35%), rarement type A; type W135 • tous âges (enfant, adulte jeune) / survenue sporadique ou épidémique • pas de déficit immunitaire (sauf répétition; déficit en complément C5) • clin: début brutal, fièvre, arthralgies, syndrome méningé, +/- purpura; risque aggravation rapide, ( purpura fulminans) Cours Pathologie Infectieuse DCEM 2 06-07

  14. Méningocoque (2) • ex. compl: signes d ’infection bactérienne peu spécifiques, PL: liquide pauci-cellulaire à liq. purulent, prot augmentées, hypoglycorachie; direct parfois néga, cult, Ag solubles • TT (7j): • amoxicilline 200 mg / kg /j en 6 injections (2g x 6) • cefotaxime 200 à 300 mg/kg/j en 4 injections (3 à 4,5 g x 4), ceftriaxone 70 à 100 mg/kg/j en 2 injections (2 à 3 g x 2) • traitement symptomatique • déclaration obligatoire à la DDASS Cours Pathologie Infectieuse DCEM 2 06-07

  15. Méningocoque (3) • Chimioprophylaxie: • rifampicine 10 mg/kg x 2/j pdt 2 j • spiramycine 3 M x 2/j, 5 j (enf: 75000 UI/kg x 2/j) • Indications: • cas contacts proches (équivalent 1 heure en vis-à-vis à moins d’1 m) • soignants: b-à-b, intubation • le cas-index si traité par amoxi (n’éradique pas portage pharyngé) • Vaccination: • si type A ou C, pour sujet collectivité Cours Pathologie Infectieuse DCEM 2 06-07

  16. syndrome méningé et purpura / fièvre inexpliquée • purpura comportant au moins un élément nécrotique ou ecchymotique de taille supérieure ou égale à 3 mm (extensif a fortiori…) • avant transport ou avant examen: • amoxicilline 2 grammes IVD • ou ceftriaxone 2 grammes IVD Cours Pathologie Infectieuse DCEM 2 06-07

  17. Pneumocoque (1) • 500 par an • Fdr pneumocoque résistant à la pénicilline: atcd de tt par bêta-lactamines (qques mois), VIH, immunodépression • terrain, tout âge, mais: • atcd méningite, trauma crânien, neurochir, idp (VIH, OH, asplénie, déficit Ig2a), brèche neuro-méningée • clin: • syndrome méningé franc, purpura rare, • foyer origine pfs (association pneumopathie, otite, sinusite) • pfs évolution neuro vers: hydrocéphalie, vascularite Cours Pathologie Infectieuse DCEM 2 06-07

  18. Pneumocoque (2) • ex. compl: signes d ’infection bactérienne peu spécifiques, PL: liquide souvent purulent, prot augmentées, hypoglycorachie; TDM crâne (anomalies en rapport avec porte d’entrée, pfs) • CMI souche indispensable • TT (10 j minimum): • cefotaxime 200 à 300 mg/kg/j en 4 injections (3 à 4,5 g x 4), ou ceftriaxone 70 à 100 mg/kg/j en 2 injections (2 à 3 g x 2) • ajout vancomycine 15 mg/kg sur 1 h en dose de charge puis 40-60 mg/kg/j si signes de gravité, fdr pneumocoque résistant Cours Pathologie Infectieuse DCEM 2 06-07

  19. Problème du pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline (1) • 40 % des isolats ont une sensibilité diminuée à la pénicilline en France • mais pour les localisations ORL et pulmonaire, l ’augmentation des posologies à 1 gramme X 3 /j suffit à controler le problème • pour les localisations méningées, il est impératif, dans l ’attente de la CMI du pneumocoque, de prendre en compte une potentielle résistance du pneumocoque au traitement classique. Cours Pathologie Infectieuse DCEM 2 06-07

  20. Problème du pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline (2) • Si de PSP: • CMI= 0,1 mg/L • pic amoxi plasma fin de perf 2 g IV= 133 mg/L • pic amoxi LCR 1 h après 2 g IV= 2,9 à 40 mg/L • résiduelle amoxi LCR 4 h après 2 g IV= 2,6 à 27 mg/L • rapport C / CMI= au moins 20 • Si de PRP: • CMI= 2 mg/L • rapport C / CMI= 1 à 20 Cours Pathologie Infectieuse DCEM 2 06-07

  21. Problème du pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline (3) • FDR PSDP: • tt par bêta-lactamine dans les mois précédents • immunodépression • infection VIH Cours Pathologie Infectieuse DCEM 2 06-07

  22. Problème du pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline (4) • En pratique • association C3G + vancomycine • Attention, ce traitement ne couvre pas la listeriose: si vous avez un doute, associez de l’amoxicilline Cours Pathologie Infectieuse DCEM 2 06-07

  23. Méningite et brèche dure-mèrienne ? • Il s’agit d’une communication favorisant l’infection méningée à partir d’une colonisation ou d’une infection des sinus; communication généralement secondaire à un trauma • Méningite bactérienne (Pneumocoque essentiellement) chez un sujet avec ATCD de trauma crânien et/ou avec rhinorrhée aqueuse • Méningite bactérienne récidivante • Faire: scanner avec coupes fines sur l’étage antérieur et les rochers; parfois, autres méthodes (transit isotopique, transit scanner avec produit de contraste par PL) • TT: information du patient traitement chirurgical vaccination anti-pneumococcique prudente, mais d’efficacité incertaine Cours Pathologie Infectieuse DCEM 2 06-07

  24. Listériose (1) • épidémiologie • incubation 1 à 6 sem (date contamination ?; réactivation ?) • transmission alimentaire (TIAC possible) • 100 cas / an en France; 50 % cas > 40 ans • mortalité 22 % • terrain • immunodéprimé (hémopathies, sujet âgé, éthylisme chronique, néoplasie, HIV) • possible en dehors de toute immunodépression • présentation clinique: • évolution rapidement progressive sur quelques jours • syndrome méningé: LCR panaché (autres aspects également); hypoglycorachie absente initialement 30 % cas. • rhombencéphalite Cours Pathologie Infectieuse DCEM 2 06-07

  25. Listériose (2) • Imagerie (IRM +++): • lésions hypodenses ou hyposignal ne prenant pas le contraste, typiquement dans le tronc cérébral • Diagnostic bactériologique: • LCR, HC, autres sites • antilistériolysine ? • Traitement: • amoxicilline 200 mg/kg/j en 6 injections (21 j) • gentamicine 3 mg/kg/j en 1 injection (quelques j) • alternative : cotrimoxazole IV Cours Pathologie Infectieuse DCEM 2 06-07

  26. Corticothérapie dans les méningites purulentes (1) Pourquoi ? • effet bactéricide des antibiotiques • lyse bactérienne libèrant des substances qui déclenchent une réaction inflammatoire • l’implication de mécanismes inflammatoires dans les séquelles des méningites explique que la mortalité n’a pas changé depuis plus de 20 ans malgré les progrès de l’antibiothérapie et des soins associés • les corticoïdes pourraient limiter cette réaction inflammatoire et limiter l’inflammation méningée Cours Pathologie Infectieuse DCEM 2 06-07

  27. Corticothérapie dans les méningites purulentes (2) • Dans un essai thérapeutique récent, l’utilisation des corticoïdes injectables immédiatement lors du diagnostic et avant l’injection d’antibiotiques permet une amélioration du pronostic. • Cette attitude est donc actuellement préconisée mais nécessite un diagnostic correct de la méningite bactérienne. • Critères d’inclusion Cours Pathologie Infectieuse DCEM 2 06-07

  28. CAT méningitebactérienne: ED négatif • Orientation pneumo: • ni signe de gravité, ni FDR PSDP: C3G • signe de gravité ou FDR PSDP: C3G + vanco • Orientation méningo: C3G ou amoxi • Orientation Listeria: amox + genta • Pas d’orientation et absence de signe de gravité: amox • Pas d’orientation et signe de gravité: amox + C3G Cours Pathologie Infectieuse DCEM 2 06-07

  29. CAT méningite bactérienne: ED positif • BGP: amox + genta • CGN: • signes de gravité: C3G • pas de signes de gravité: amox • CGP: • ni signe de gravité de FDR PSDP: C3G • signe de gravité ou FDR PSDP: C3G + vanco Cours Pathologie Infectieuse DCEM 2 06-07

  30. Méningites et méningo-encéphalites à liquide clair • Encéphalite: atteinte cérébrale établie par un signe de localisation encéphalique, d’une crise convulsive, d’un coma. (diagnostic différentiel vaste…) • Myélite: atteinte médullaire établie par un signe de localisation médullaire • Rhombencéphalite • Certaines encéphalites peuvent s’exprimer en l’absence de méningite (ex: encéphalite ou méningo-encéphalite herpétique) • Méningite puriforme aseptique: méningite avec excès de polynucléaires évoquant une cause bactérienne mais avec examen direct du LCR négatif et culture stérile. • Méningite à liquide clair: liquide macroscopiquement clair… Cours Pathologie Infectieuse DCEM 2 06-07

  31. Classification étiologique • Les méningites à liquide clair et méningo-encéphalites sont abordées ensemble car de nombreuses causes sont communes • Méningites carcinomateuses • Méningites associées à des maladies systémiques (sarcoïdose, LEAD) • Méningites médicamenteuses Cours Pathologie Infectieuse DCEM 2 06-07

  32. Etiologies • méningites virales: enterovirus, HSV2, EBV, VIH • méningites bactériennes (« purulentes ») décapitées • méningites bactériennes dans le cadre d’infections systémiques: leptospirose, fièvre Q • méningites fongiques: cryptococcose • méningite tuberculeuse • méningo-encéphalites virales: HSV, arbovirose,.. • méningo-encéphalites bactériennes: listeria • méningo-encéphalites fongiques ou parasitaires: trypanosomiase, toxoplasmose, cryptococcose • réaction méningée de contiguité à des foyers intracraniens Cours Pathologie Infectieuse DCEM 2 06-07

  33. Syndrome méningé: liquide clair Si prédominance de PN, ne pas méconnaître une cause bactérienne mais nombreuses autres causes possibles PN < 50 % PN > 50 % clinique, contexte, paraclinique - prendre en compte une mén. purulente - mén puriforme aseptique méningo-encéphalite méningite glyc. normale glyc. diminuée HSV Tuberculose Listériose Cryptococcose Listeria Tuberculose Cryptocoque Méningocoque Pneumocoque… Enterovirus Oreillons Lyme, Leptospirose + autres causes Cours Pathologie Infectieuse DCEM 2 06-07 + autres causes

  34. Méningo-encéphalite herpétique (1) • Rare (1/500000 hab/an), séquelles ++++ • Réactivation d ’une infection HSV latente • Encéphalite par voie rétrograde touchant préférentiellement les lobes temporaux • Clinique: • Fièvre (souvent élevée) • céphalées, puis troubles des fonctions sup (confusion, troubles du langage, hallucinations), convulsions, déficit focalisé • syndrome méningé discret • herpès cutané non prédictif Cours Pathologie Infectieuse DCEM 2 06-07

  35. Méningo-encéphalite herpétique (2) • Biologie standard non spécifique • PL: méningite à cellules mononucléées, avec hyperprotéinorachie et normoglycorachie • PCR HSV sur le LCR + (reste positive plusieurs jours sous aciclovir) • EEG: anomalies très évocatrices en temporal • TDM: parfois normale initialement, puis hypodensité prédominant en temporal avec prises de contraste gyriformes • IRM: hyposignal T1 hétérogène, réhaussement par gadolinium hétérogène, œdème, prédominance temporale des lésions Cours Pathologie Infectieuse DCEM 2 06-07

  36. Méningo-encéphalite herpétique (3) • Examens peu ou inutiles: • sérologie HSV sang / LCR • interféron LCR • biopsie cérébrale • Traitement: • aciclovir 15 mg/kg 3 fois par jour en urgence, 21 j • traitement anticonvulsivant / oedémateux selon symptômes associés • assistance respiratoire si besoin Cours Pathologie Infectieuse DCEM 2 06-07

  37. Autres méningo-encéphalites • une méningo-encéphalite herpétique doit être envisagée et traitée au moindre doute • d’autres causes sont néanmoins possibles • en France: • arboviroses: encéphalite à tiques d’Europe de l’Est (Alsace), West Nile virus (Camargue) • VIH • tuberculose, listériose • Mycoplasma pneumoniae • nombreuses autres causes rares • hors de France • autres arboviroses (dont encéphalite japonaise, prévention par vaccin) • trypanosomiase Cours Pathologie Infectieuse DCEM 2 06-07

  38. Méningite virale ou d ’allure viraleà enterovirus (1) • la cause la plus fréquente de méningite à liquide clair • viro / physiopath • enterovirus (coxsackie, echovirus, poliovirus) • transmission fécale-orale / inter-humaine • porte entrée digestive, virémie, ensemencement méningé • presque tjs bénin (risque NN hypogamma) Cours Pathologie Infectieuse DCEM 2 06-07

  39. Méningite virale ou d’allure virale (2) • Epidémies estivales / cas sporadiques • Présentation clinique: • syndrome méningé • pas de signe d ’accompagnement • pas de coma, ni signe encéphalite • PL: • médiane 70 élts, cell. mononucléées • médiane prot: 0,6 g/L; glyco nle • Diagnostic: PCR enterovirus LCR (Tube) • Tt symptomatique / evol: 3 à 5 j Cours Pathologie Infectieuse DCEM 2 06-07

  40. Plusieurs causes dans le cadre de la méningite puriforme aseptique • Réaction méningée à PN, avec direct négatif, culture stérile, et généralement normoglycorachie • Méningite bactérienne « décapitée » • Réaction méningée à un foyer contigu: mastoïdite, otite, sinusite, empyème cérébral… • Certaines infections: leptospirose, phase initiale d’une méningite à entérovirus, etc… Cours Pathologie Infectieuse DCEM 2 06-07

  41. Abcès cérébraux (1) • Physiopathologie: • contiguité (foyers ORL) • voie hématogène • Inoculation (post chir ou post traumatique • Diagnostic étiologique orienté par le contexte: immunocompétent vs immunodéprimé, post-chirurgical, etc… • Microbiologie: • contiguité et hématogène: streptocoques, staphylocoques, anaérobies, entérobactérie • post-op: bactéries nosocomiales, flore de proximité (idem ORL) • Immunodéprimé: toxoplasmose, nocardiose Cours Pathologie Infectieuse DCEM 2 06-07

  42. Abcès cérébraux (2) • Clinique: • pas ou peu de fièvre (sauf état de dissémination hématogène) • crise convulsive, signes de localisation variés, signes d’HIC • clinique peu spécifiques, c’est l’imagerie sur des points d’appel neurologiques qui fait évoquer le diagnostic • Diagnostic: • PL contre-indiquée • scanner avec injection / IRM avec injection • ponction stéréotaxique si possible • Traitement: • antibiothérapie sauf orientation diagnostique particulière (post-op par ex): ceftriaxone ou céfotaxime + métronidazole • Jusqu’à disparition images Cours Pathologie Infectieuse DCEM 2 06-07

  43. Empyème sous-dural • urgence neurochirurgicale • streptocoques • extension d’une infection ORL • ensemencement hématogène • diagnostic diff: hématome SD • mortalité 10 – 20 % Cours Pathologie Infectieuse DCEM 2 06-07

  44. FIN Cours Pathologie Infectieuse DCEM 2 06-07

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