יחסי הגומלין בין כאב והפרעות נפשיות

1. יחסי הגומלין בין כאב והפרעות נפשיות ד"ר אהובה בני מנהלת היחידה הפסיכיאטרית מרכז רפואי בני - ציון

2. מעגל הקסמים בין כאב וסימפטומים פסיכיאטרים • כאב גורם לחרדה ודיכאון. • כאב יכול להיות ביטוי לדיכאון או חרדה. • אחד מחזק את משנהו לכן טפול באחד משפר את השני. • יש להיזהר מסטיגמטיזציה.

4. מדוע חשוב לאבחן ולטפל בפסיכופתולוגיה • פסיכופתולוגיה יכולה להחמיר את הכאב וליצור "מעגל קסמים" המחזק את הירידה בתפקוד. • בחרדה ודיכאון ישנה ירידה של סף הכאב והסבולת. • סבל נפשי גורם ל-עוררות אוטונומית, דריכות, התכווצות שרירים בכל הגוף ואף נטייה לסילוף של אינטרפרטציות. • אי זיהוי וטיפול בבעיות נפשיות יכול לחבל בתהליך השיקום.( חוסר שתוף פעולה עקב כאב מוגבר, חוסר מוטיבציה חוסר עניין ותקווה.

5. יחס הצוות המטפל לכאב • ישנה נטייה להעריך פחות את רמת הכאב ובהתאם לתת פחות מידי טיפול נוגד כאבים.(שוני בין כאב סרטני ושפיר) • הפסיכיאטר נקרא לייעוצים בהתייחס לכאב, כאשר נוצר קונפליקט בין הפצ. לצוות המטפל. סבות:1. שיפוטיות של היחס בין רמת הכאב והתגובה המצופית מצד הפציינט. 2. חשש של המשפחות והצוות מהתמכרות לתרופות נוגדות כאב. 3. חשד במניפולציה של הפצ. להשיג אופייטים. 4. תחלואה כפולה בין כאב כרוני והפרעות פסיכיאטריות. (דגש יתר על הטיפול הפסיכיאטרי על חשבון נוגדי כאב.)

6. חשד לרווח משני.........

7. כאב חריף בהשוואה לכרוני • עבודות על ALBP הראו שכיחות יתר של חרדה. • עבודות על כאב חריף מכוויות הראו שכיחות יתר של חרדה ו-PTSD. • מחקרים על CLBP הראו יותר שכיחות של MDD, התמכרויות והפרעות באישיות.(שבשכיחות גבוהה הופיעו לפני ה-CLBP ) • 3 השלבים של גטצ'ל (Gatchel ): שלב א. כאב חריף גורם לתגובה טבעית של דאגה, פחד, חרדה.(2-4 חודשים). שלב ב. הפצ. נכנס למצוקה, כעס, חוסר אונים וסומטיזציה. שלב ג. השלמה עם "תפקיד החולה" שמורידה כל אחריות, תפקוד ותפקוד חברתי והרווח המשני מחזק תפקיד זה. ALBP: Acute Low Back Pain CLBP: Chronic low Back Pain MDD: Major Depressive Disorder PTSD: Post Traumatic Stress Disorder

9. The Diathesis-Stress ModelBanksKerns • קווי אישיות עם פרה-דיספוזיציה – תפיסה קוגניטיבית של סכמות שליליות עם/ואו כישורי התמודדות דלים. + • סטרס שנגרם ע"י כאב כרוני שמעורר ומפעיל את הקוגניציות השליליות. • התפתחות "חוסר אונים נלמד" ודיכאון.

11. ChronicPainand Psychopathology • DEPRESSION • SUBSTANCE USE DISORDERS • ANXIETY DISORDERS • PTSD • SOMATOFORM DISORDERS • PERSONALITY DISORDERS

12. Types of depression: • Unipolar • Bipolar • Dysthymia • Seasonal Affective Disorder (SAD) • Adjustment Dis. with Depression/Anxiety

13. Depression – the physical presentation In primary care, physical symptoms are often the chief complaint in depressed patients In a New England Journal of Medicine study, 69% of diagnosed depressed patients reported unexplained physical symptoms as their chief compliant1 N = 1146 Primary care patients with major depression Reference: 1. Simon GE, et al. N Engl J Med. 1999;341(18):1329-1335.

14. Depression - not only a state of mind. The symptoms of depression Reference: Adapted from American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth Edition,Text Revision. Washington, DC; American Psychiatric Association. 2000:345-356,489.

15. Painperception threshold in major depression • Absolute perception thresholds – increased • relative pain perception threshold - significantly reduced. • reduction of pain perception thresholds in depressive patients may be attributed to anxiety and impaired stress-coping.

16. כאב כרוני ודיכאון • דיכאון נחקר ביותר בכאב כרוני • MDD:שכיחות באוכלוסיה 17%-5 ב-כאב כרוני: 30-54%. • 5השערות של פישביין: 1. דיכאון קודם להתפתחות הכאב. 2. דיכאון נגרם עקב הכאב. 3. אפיזודות דיכאון טרם הכאב חושפות את הפצ. לדיכאון בעקבות הכאב. 4. הקוגניציות יוצרות את הקשר בין הכאב לדיכאון. 5. תהליכים פתוגנטיים משותפים בין דיכאון לכאב.(מעורבות סרוטונין ונוראפינפרין בשניהם, גנטיקה של דיכאון במשפחות הסובלים מכאב כרוני) בנקס וקרנס. במצב דיכאון – סף כאב יורד! MDD = Major Depressive Disorder

17. Aches/pain – a physical symptom of significance Aches/Pain as common as anxiety among depressed patients Adapted from 1.Silverstein B.Am J Psychiatry. 1999;156(3):480-482. 2.Silverstein B. Am J Psychiatry. 2002;159(6):1051-1052.

18. The neurotransmitter pathway story • Dysregulation of Serotonin (5HT) and Norepinephrine (NE) in the brain are strongly associated with depression • Dysregulation of 5HT and NE in the spinal cord may explain an increased pain perception among depressed patients1-3 • Imbalances of 5HT and NE may explain the presence of both emotional and physical symptoms of depression. Descending Pathway Descending Pathway Ascending Pathway Ascending Pathway • Adapted from References: • Stahl SM. J. Clin Psych. 2002;63:203-220. • Verma S, et al. Int Rev Psychiatry. 2000;12:103-114. • Blier P, et al. J Psychiatry Neurosci. 2001;26(1):37-43.

19. הקשר בין חרדה וכאב

20. Anxiety Disorders • Panic Disorder (with or without Agoraphobia • Generalized Anxiety Disorder • Simple Phobia • Social Anxiety Disorder • Obsessive Compulsive Disorder • Acute Stress Disorder • Post Traumatic Stress Disorder

21. Secondary Anxiety Disorders • Adjustment Disorder with Anxiety features. • Anxiety secondary to general medical condition • Anxiety secondary to drugs.

22. תסמיני חרדה • פלפיטציות, קצב לב מוחש. • הזעה. • רעד בגפיים (לעיתים מתואר כרעד פנימי). • תחושת קוצר נשימה או חנק עד כדי היפר ונטילציה • תחושה של "גוש בגרון" • לחץ בחזה או מועקה. • בחילות או כאבי בטן ("פרפרים" – כאבים עוויתיים) • תחושת אי יציבות, סחרחורת, עילפון • דראליזציה, דפרסונליזציה. • נימול. • צמרמורת או גלי חום. • פחד מוות או מאובדן שליטה עד "שיגעון".

23. הפרעות חרדה וכאב כרוני • שכיחות יתר של Panic Disorder ו Generalized AnxietyDis. וכן הפרעת הסתגלות עם חרדה ודיכאון.(Adjustment Disorders ) • פרה-דיספוזיציה אישיותית או גנטיקה של סיכון להפרעות חרדה + סטרס שנגרם מכאב חריף 1. "חרדה ציפייתית" 2. הימנעות מהפעלת הגוף 3. הימנעות מחזרה לתפקוד תקין. 4. רווח משני מ"תפקיד החולה". 1.מעגל קסמים של שימור הכאב והפיכתו לכרוני. במצב חרדה – ירידה בסך הכאב!

24. PTSD DSM-IV-TR TM Diagnostic Criteria(Overview) • A. The person has been exposed to a traumatic event • B. The traumatic event is persistently reexperienced • C. Persistent avoidance of stimuli associated with the traumatic event and numbing of general responsiveness • D. Persistent symptoms of hyperarousal not present before the traumatic event • E. Symptoms’ duration of criteria B, C, and D is more than1 month • F. Symptoms cause clinically significant distress orimpairmentat home, work, or in other areas of functioning DSM-IV-TR 2000.

25. הפרעה פוסט טראומתית (PTSD ) וכאב • עבודה על PTSD ("הלומי קרב") בארה"ב מצאה סף כאב גבוה יותר ושוני בממצאי Pat Scan תחת גירוי כאב (שוני באקטיבציה של נוירונים לכאב). • בנשים PTSD שורדות התעללות בילדות – שכיחות גבוהה יותר של פיברומיאלגיה, כאבי ראש, כאבים כרוניים (אגן), סימפטומטולוגיה גסטרו-אינטסטינלית (IBS). • רגישות גבוהה לכאב וסומטיזציה בצד סף כאב גבוה ולכן נטייה לפגיעה עצמית.

26. Chronic Pain and Somatoform Disorder • Somatisation Dis. כאבים נודדים בין יתר סימפטומים הגופניים. • Conversion Dis. סמפטומים דמויי פגיעה נוירולוגית במע. מוטוריות או סנסוריות • Hypochondriasis • Pain Disorder- when organic factors are absent or not severe enough to explain the pain complaint. • לא תמיד מוצאים גורמים פסיכוגניים. • רושם שקיימת אוכלוסיה הסובלת מכאב כרוני שמביעה את המצוקה הרגשית דרך תלונה על כאב. • ישנה ביקורת רבה על הקריטריונים לאבחן הפרעה זו. • זהירות מסטיגמטיזציה!

27. כאב כרוני והפרעות אישיות • הפרעה באישיות:כאשר קווי אישיות הם קבועים, נוקשים ומפריעים לתפקוד בין אישי ובעבודה. • התפיסה לקויה בתחומים: רגשיים, קוגניטיביים, תפקוד בין אישי או בשליטה על דחפים. • הפרעות המתפתחות בילדות ובהתבגרות – קודמות לכאב הכרוני. • בהפרעת אישיות גבולית (BL.P.D ) והפרעת אישיות אנטי סוציאלית ("פסיכופטים"): סף כאב יותר גבוה! - נוהגים לפצוע את עצמם. (יתכן עקב רקע פוסט טראומטי של התעללות בילדות). • ממצאים ב-pet scan של המח תחת גירוי כאב שונים מאנשים ללא BL.P.D)

28. כאב כרוני ושימוש לרעה בסמים או אלכוהול • שכיחות שימוש לרעה בסמים גבוהה יותר בסובלים מכאב כרוני. • סיכון גבוה להתמכרות ב-5 שנים הראשונות אחרי פרוץ הכאב. • אנשים עם פרה-דיספוזיציה להתמכרות: • ספור בעבר של שימוש לרעה בסמים • ספור של התעללות פיזית או מינית בילדות. • ל"משתמשים" יש עליה בסיכון לכאב כרוני: נפילות תאונות קטטות וכו'. • פרוגנוזה לשיקום נמוכה יותר.

29. אגב התמכרויות.......

30. כאב וסכיזופרניה • סכיזופרנים פחות רגישים לכאב. • מכניזם לא ברור, כנראה תפיסת הכאב והתייחסות אליו משתנה. (לא תפקוד המוח) • תרופות נוגדות פסיכוזה נוגדות דיכאון ו-Mood Stabilizers (ליתיום, דפלפט, טגרטול)– מעלות סף כאב. • להתייחס לתלונותיהם ברצינות! • אבחנה מבדלת בין כאב אמיתי לבין מחשבת שווא סומטית.

31. כאב ודמנציה • בעיה קשה להעריך מידת כאב ועל כן טיפול לא מתאים. • לעיתים קרובות ביטוי הכאב הינו באי שקט ותוקפנות וניתן טיפול הרגעתי שאינו עוזר. • קיימת ירידה בתגובתיות לכאב אצל דמנטיים. • באלצהיימר: סף כאב כנראה לא שונה אלא הסיבולת לכאב.(פגיעה ב-Medial pain system- Thalamic intralaminar nuclei .ה-Lateral pain system שמור, לכן סף הכאב לא שונה. הם חשים את הכאב אך לא מבינים מה פרוש התחושה בקונטקסט הנכון. • ישנם מדדים של התנהגות לא מילולית המביעה כאב: נשימות, אנחות, הבעות פנים. תגובות אוטונומיות כגון: קפיצות בל"ד סיסטולי, עליות חדות בדופק – פחות יעיל.

34. קבוצה חדשה SNri`s אפקסור (ויאפקס, ונלה) (Venlafaxine) . סימבלטהDuloxetine) ) איקסל (( Milnacipran? Noradrenergic and Specific Serotoninergic Antidepressants (NaSSAרמרון, מירו (Mirtazapine )? קבוצה ישנה TCAטריציקלים Elatrol(et) בנזודיאזפינים: קלונקס (Clonazepam) נוגדי אפילפסיה: טגרטול, דפלפט, טופמקס,נאורנטין נוגדי דיכאון המטפלים בכאב

35. Psychological management of chronic pain: • Locus of control (internal vs. external) • Stress Management • Assertiveness Training • Exercise

37. הרפיה...

38. טיפולים אלטרנטיביים.....

39. Barriers to treatment: • Inadequate assessment/missed diagnoses • Co-morbid conditions (such as diabetes, stroke, cancer etc) • Substance abuse • Lack of available resources • Poor continuity of care • Inappropriate medication dosing/titrating • Lack of behavioral health treatment providers in rural areas

40. תודה על ההקשבה!!!