280 likes | 872 Views
NEUROPSYKIATRISKA DIAGNOSER Missbruk och beroende . ADHDAutismspektrumRoland S
E N D
1.
Det är hjärnan som är kung i kroppen och bestämmer.
Malin 10 år (framtida neuropsykolog)
2. NEUROPSYKIATRISKA DIAGNOSER Missbruk och beroende ADHD
Autismspektrum
Roland SällNeuropsykolog
Psykiatriska kliniken NUS
3. Missbruk och funktionshinder The Center for Disease Control and Prevention (USA):
20% av alla funktionshindrade har ett missbruk.
Inlärningsproblem, emotionella störningar och språkstörningar överrepresenterade.
Sårbarhetsfaktorer:
Omdöme och beslutsfattande
Interpersonella svårigheter
Problematiska relationer
Exekutiva störningar
Psykiatrisk samsjuklighet
Ökad betoning på autonomi och självständighet – ökad tillgång till droger
4. MISSBRUK/SUD OCH ADHD
5. ADHD-historik 1902 Defective moral control syndrome (GF Still)
1922 Postencephalitic behavior disorder (Hohman)
1926 Minimal brain damage (Ehrenfest, Smith)
1940 Motor Restlessness Syndrome (Sukhareva)
1960 Hyperactive Child Syndrome (Chess)
1963 Minimal Brain Dysfunction (McKeith & Bax)
1972 Inattention Disorder (Douglas)
1980 DSM-III, Attention-Deficit disorder, +/- hyperactivity
1987 DSM-III, Attention Deficit Hyperactivity Disorder
1994 DSM-IV Attention Deficit/Hyperactivity Disorder
6. DSM-IV DEBUT FÖRE 7 ÅR
TVÅ OMRÅDEN; FUNKTIONSHINDRANDE
FÖRKLARAS EJ BÄTTRE AV ANNAT SYNDROM
OUPPMÄRKSAMHET
HYPERAKTIVITET/IMPULSIVITET
I KOMBINATION ELLER ENSKILT
7. OUPPMÄRKSAMHET(6/9 kriterier krävs) Ouppmärksam på detaljer, gör ofta slarvfel i yrkeslivet eller andra aktiviteter
Har svårt att bibehålla uppmärksamhet inför uppgifter
Verkar ofta inte lyssna på tilltal
Följer inte instruktioner och har svårt att genomföra skolarbeten eller andra projekt
Har ofta svårt att organisera sina uppgifter och aktiviteter
Undviker ofta och är ovillig att utföra aktiviteter som kräver mental uthållighet
Tappar ofta bort saker som är nödvändiga för en aktivitet
Är ofta lätt distraherad av yttre stimuli
Är ofta glömsk
8. HYPERAKTIVITET – IMPULSIVITET (6/9 kriterier krävs) Har ofta svårt att vara stilla med händer och fötter eller sitta still.
Lämnar ofta sin plats i klassrum, möten eller andra situationer där personen förväntas sitta still.
Känner sig rastlös eller nervös
Har svårt att leka eller utöva fritidsaktiviteter lugnt och stilla
Verkar ofta vara på språng eller gå på högvarv
Pratar ofta överdrivet mycket
Kastar ofta ur sig svar innan frågeställaren pratat färdigt
Har svårt att vänta på sin tur
Avbryter eller inkräktar ofta på andras aktiviteter
9. Vanliga vuxenbekymmer vid ADHD • Skjuter upp
• Låg tolerans för frustrationer
• Stämningslabilitet
• Svårt med relationer till andra
• Stresskänslighet
• Söker ständigt stimuli
• Sviktande arbetsprestationer
• Vardagsuppgifter blir inte gjorda
• Svårt att göra flera saker samtidigt
• Bristande tidsuppfattning
• Svårt med organisation och planering
• ”Gränslöshet”
• Perceptionssvårigheter
10. DAMP ADHD och samtidig Störd utveckling av koordinationsförmågan (DCD)
DAMP-begreppet bör sorteras ut, ej internationellt vedertagen diagnos.
Dysfunktion i fråga om Avledbarhet, Motorik och PerceptionDysfunktion i fråga om Avledbarhet, Motorik och Perception
11. FÖREKOMST ADHD VARIERANDE SIFFROR: 3-5% PUNKTPREVALENS FÖR BARN (DSM-IV).
30-50 % HAR KVARSTÅENDE PROBLEM I VUXEN ÅLDER
15-31% UPPFYLLER ADHD-KRITERIER FULLT UT ÄVEN I VUXEN ÅLDER
12. KÖN och ADHD - 1 Få studier på kvinnor/flickor, stort behov av studier
Kvot 1,8-2,7:1
Kliniska fall: 2,3-5,4:1
Lika allvarliga svårigheter oavsett kön
13. KÖN och ADHD – 2 (Biederman et al, 2002, Wheeler & Carlson, 1994) Vanligare med A-symtom hos kvinnor
Kvinnor har ej lika ofta inlärningssvårigheter som män
Något högre familjeanhopning hos kvinnor
50% pojkar och 30% flickor ”dålig prognos”
Problem i kamratgruppen vanligare hos flickor
14. Flickor med ADHD (SBU, 2005) Depression och ångest vanligare hos flickor, uppförandestörning vanligare hos pojkar
Lärare har svårare att identifiera flickor än pojkar med ADHD, men föräldrar gör ingen skillnad.
Flickor med ADHD får i lägre utsträckning CS-behandling än pojkar
Pekar på bristande kunskap generellt.
15. Kognition Exekutiva funktioner
Arbetsminne
Inhiberingssvårigheter
ADD: Långsamt informations-processande
Gemensamt: Svårt att reglera aktivitetsnivå
16. ETIOLOGI VÄSENTLIGEN OKÄND
GENETIK (monozygot tvillingstudie 86% konkordans)
TOXINER (alkohol, rökning, bly, dopaminerga droger)
PRE- OCH PERINATALA RISKFAKTORER
17. Etiologi ADHD/missbruk - miljö
Förälder m ADHD: 57% av barnen har också ADHD
Syskon med ADHD: 15% har också ADHD
Tonåringar med ADHD och missbrukande förälder (n=140) löpte signifikant högre risk än non-ADHD kontroller (n=120) med samma föräldraproblem att utveckla SUD.
ADHD-patienter mer känsliga för förälders missbruk/miljöpåverkan avseende missbruksrisk?
18. HJÄRNA - KEMI Centralstimulantia: Dopamin och noradrenalinsystemen påverkas
PET-studie visar ökad aktivitet i basala ganglierna vid CS-behandling
Effekt på uppmärksamhet, problemlösning, inlärning och minne OCH hyperaktivitet
Huvudsakligen okända mekanismer
19. HJÄRNA – REGIONS OF INTEREST DLPFC – planering, exekutiv kontroll, arbetsminne
BASALA GANGLIERNA – exekutiv kontroll
ANTERIOR CINGULATE CORTEX – motivationella aspekter, selektion, inhibition
LPFC OCH PARIETALCORTEX – vidmakthållen uppmärksamhet
HJÄRNSTAMMEN RAS – vakenhet
Cerebellum - volym
20. HJÄRNA - STRUKTUR REDUCERAD VOLYM / ANNAN AVVIKELSE:
HJÄRNA (3-5%)
DLPFC och OFC
ANTERIOR CINGULATE CORTEX
CORPUS CALLOSUM
BASALA GANGLIER
NUCLEUS ACCUMBENS (flexibilitet, reward)
THALAMUS – NYCKELSTRUKTUR UPPMÄRKSAMHET OCH INHIBITION
CEREBELLUM
21. KOMORBIDITET INLÄRNINGSSVÅRIGHETER (CA 30%)
MISSBRUK (>20% i livsperspektiv)
PERSONLIGHETSSTÖRNINGAR
ÅNGEST
DEPRESSION
BIPOLÄRA TILLSTÅND
22. ADHD och SUD – epidemiologi(Wilson, 2007) Ungdomar med ADHD har som grupp:
tidigare debut i missbruk
snabbare övergång till beroende
längre perioder av missbruk
tidigare genomsnittlig debut i nikotinbruk
ungefär fyra gånger så hög risk att utveckla missbruk (ca 16%)
jämfört med dem som inte har diagnosen.
23. Riskfaktorer ADHD/SUD Samtidig
Social beteendeproblematik
Bipolär sjukdom
Ätstörning
”Svår” ADHD
Skolavhopp
24. ADHD och SUD: Komplexa samband
ADHD – inlärningsproblem – social problematik i hemmet – problem i kamratgruppen - beteendestörning – antisocialt beteende/PS (ca 25%) – missbruk. Högriskgrupp SUD
ADHD – inlärningsproblem - social problematik i hemmet – kamratproblem – psykologiska problem – depression och ångest - missbruk SUD medieras av uppförandestörning vid ADHD: SUD medieras av uppförandestörning vid ADHD:
25. NÄR UTREDA? Småbarnsår: sömnproblem, skrikighet, överaktivitet, lyssnar ej, aggressionsutbrott, känslig för kläder
Skolålder: pratar mycket, glömsk, svårt med ordning, dagdrömmer, svårstartad, rastlös, utanför i klassen
Tonår: energilös, svårt med självständigt arbete, skolk, riskbeteende, svårt med motivation och ansvar
Vuxen: planerings- och organisationssvårigheter, motorisk rastlöshet, temperamentsproblem, pratar mycket, impulsiva livsval, missbruk, förekomst av svårigheter i barndomen.
26. Basutredning vid ADHD-frågeställning (alla) 1. Initial klinisk bedömning, intervju
Symtom på ouppmärksamhet och/eller impulsivitet/hyperaktivitet i barndomen och i vuxenålder?
Organisationssvårigheter?
Temperamentsproblem?
Nedsatt funktion i vardagen?
Differential- och tilläggsdiagnoser?
Om anamnesen är ofullständig kan en föräldraintervju vara värdefull.
2. Formulär
Aktuella symtom
Symtom i barndomen
27. Basutredning vid ADHD-frågeställning (2)
3. Neuropsykologisk utredning
begåvning, exekutiv funktion och uppmärksamhet
4. Medicinsk utredning:
Vid atypiska fynd bör CT/MRT, EEG och andra somatiska undersökningar övervägas i samråd med läkare.
Drogscreening.
Särskild medicinsk utredning inför centralstimulantiabehandling.
28. Neuropsykologi vid missbruk Symtom kan bero på ADHD, effekt av drog, psykisk samsjuklighet eller kombination.
Missbruk kan orsaka uppmärksamhetsproblem, exekutiva störningar, minnes- och inlärningsproblem.
Tidig debut i missbruk – större svårigheter. Hönan eller ägget? Det mesta pekar på sårbarhet innan missbruket.
Svårt att utreda!
29. VAD GÖRA? (1)
30. VAD GÖRA? (2) Att anpassa miljön: Stressfri miljö, minska informationsflöde, skapa ordning
Stresshantering
Social färdighetsträning: problemlösning, konflikthantering, umgängesregler, ilske-kontroll etc.
Rådgivning, coachning: allmänt samtalsstöd
Självhjälpsgrupper och stödgrupper
Kontroll och provtagning
31. CS-behandling vid ADHD: Skapar eller förhindrar missbruk?
The California community study (Lambert et al 1998): Ingen skillnad mellan grupper med/utan CS.
The Iowa study (Paternite et al, 1999): Ingen skillnad i attityd till droger vid uppföljning, men lägre droganvändning i CS-gruppen.
Faraone and Wilens (2003): Metaanalys visade att CS-behandlade ungdomar löpte 5,8 ggr lägre risk att utveckla missbruk vs dem som ej fått behandling.
Studierna har metodologiska brister + visar delvis motstridiga resultat.
32. Centralstimulerande medel Amfetamin: Läkemedel och illegal drog.
Metylfenidat (Ritalin, Concerta): Läkemedel, illegal drog.
Metamfetamin: Läkemedel och illegal drog. Liknar amfetamin men är kraftigare och mer beroendeframkallande (finns i rökbar form, ”ice”)
Modafinil (Modiodal): Läkemedel. ”Centralt modifierande”. Delvis okänd mekanism. Adrenerg påverkan?
33. Farmakologisk behandling vid ADHD Atomoxetin (ej centralstimulerande)
Amfetamin, metylfenidat, metamfetamin annan cs-variant.
RESULTAT:
Centralstimulantia bäst effekt överlag (ex Newcorn et al 2008) eller likvärdigt men med färre biverkningar (Wang et al 2007).
34. Behandla ADHD och missbruk Ideologiskt problem
Praktiskt problem
Få studier av effekt:
CS-behandling KAN vara motiverat, men med rigorös övervakning (Collins, 2008). Dåligt vetenskapligt underlag (evidens saknas).
CS-behandling tycks inte förvärra missbruket (Upadhyaya, 2007)
Psykosociala insatser + non-stimulants eller slow-release.