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Estudio de seguimiento de Pacientes con ergometría positiva y perfusión miocárdica normal. Relevancia del estudio angio

Dr. Rafael Doig Bernuy Servicio de Cardiología No Invasiva Sector de Cardiología Nuclear Instituto Nacional del Corazón - ESSALUD. Estudio de seguimiento de Pacientes con ergometría positiva y perfusión miocárdica normal. Relevancia del estudio angiográfico. Disclosures

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Estudio de seguimiento de Pacientes con ergometría positiva y perfusión miocárdica normal. Relevancia del estudio angio

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  1. Dr. Rafael Doig Bernuy Servicio de Cardiología No Invasiva Sector de Cardiología Nuclear Instituto Nacional del Corazón - ESSALUD Estudio de seguimiento de Pacientes con ergometría positiva y perfusión miocárdica normal. Relevancia del estudio angiográfico. Disclosures Investigador en protocolos multicéntricos: Novartis Biosciences Boheringer Ingelheim . Eventual conferencista y asesor médico: Schering-Plough

  2. Cardiología Nuclear:PERSPECTIVA HISTÓRICA • 1920`s → Hermann Blaumgart Utilizando gas RADON disuelto en solución salina, y una cámara modificada de Wilson como detector, realizó mediciones del tiempo de tránsito (flujo) a nivel de circulación central. • 1940`s → Myron Prinzmetal Utilizando una placa de Ioduro de Sodio como cintilador del paso de albúmina radiomarcada para las primeras evaluaciones de función ventricular. → Hal O. Anger (Berkeley, California) Desarrollo de la primera Gamma-cámara • 1960`s → Carr Identificación del isótopo de POTASIO radioactivo y sus análogos del CESIO y el RUBIDIO, como agentes de perfusión miocárdica. • 1970`s → Zaret y Strauss (Travis Air Force Base, California) Evaluación de la distribución de los radiotrazadores en el miocardio en condiciones de stress cardíaco y reposo; así como la utilización del EKG en estudios gatillados (BRAUNWALD) para evaluación de función ventricular.

  3. Cardiología Nuclear:PERSPECTIVA HISTÓRICA • 1970`s → Leibowitz (Boston) Inicio de estudios con TALIO 201 (veneno para ratas) → Pohorst et al. Descripción y estudio del fenómeno de redistribución miocárdica asociado al TALIO 201. • 1980`s → Du Pont Pharmaceuticals Desarrollo de 6-hidroxi-metil-isobutil-isonitrilo (sestamibi) asociado al TECNECIO 99m como agente de perfusión miocárdica. • 1983 → Gibson y Beller Determinación estadística del valor prognóstico de las imágenes de perfusión miocárdica, posterior a infarto de miocardio.

  4. Principales Causas de Muerte Fuente: USA, Balance of Nature Publishing, 1999

  5. The 15 most costly medical conditions in descending order (1997) Cohen JW, Krauss NA. Health Aff 2003; 22:129-138.

  6. 15-year mortality by subgroup Cole JH et al. J Am Coll Cardiol 2003; 41:521-528

  7. Acute infarction(hours) Infarct expansion (hours to days) Global remodelling (days to months) Background on Remodelling Improvement of LV remodelling has been associated with improvement in mortality and morbidity outcomes in CHF

  8. EUROASPIRE II: Sólo 51% de Pacientes con Tratamiento para Disminución Lipídica Alcanzaron la Meta Por centro * Colesterol total < 5 mmol/l  European Heart Journal (2001) 22, 554-572

  9. Costos de diagnóstico y seguimiento de EAC según estrategia, en mujeres. 3687 p<0.05 2740 2490 2585 Costo ($) 1693 1587 (542) (886) (1947) (130) (247) (859) Direct Cath (n=3375) MPI Cath (n=1263) Shawn et al J Nucl Cardiol 6,6:559-69 1999

  10. 100 80 60 40 20 Probabilidad posterior (%) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Probabilidad previa (%) Tomografía Prueba de esfuerzo Teorema de BayesPrueba de Esfuerzo vs. Estudio de Perfusión

  11. Introducción • VALOR PROGNOSTICO.- La tasa anual de Infarto de Miocardio ó Muerte de los pacientes con estudio de perfusión miocárdica normal es < al 1% Brown KA, Circulation 1991;83:363 NUCLEAR CARDIAC IMAGING Iskhandrian A. y Verani M. 2003 Ed. Oxford

  12. Introducción Pacientes con estudio de perfusión miocardica NORMAL p=261 Brown K, Rowen M J Nucl Med 1993;34:1467

  13. Introducción • El grado de obstrucción, el número, y el tipo de vaso arterial coronario comprometido en la EAC, se correlaciona con la evolución clínica en términos de eventos cardiovasculares incluída la mortalidad (a 5 años). • Lesión > de 50% Eagle & Guyton et al, ACC/AHA guidelines for CABG surgery. JACC 1999;34:1262-347.

  14. HIPÓTESIS SIN LESIONES CORONARIAS SIGNIFICATIVAS (<70%) PRUEBA DE ESFUERZO POSITIVA VALOR PROGNOSTICO: BAJO RIESGO (< 1%)PARA EVENTOS CORONARIOS A 1 AÑO LESIONES CORONARIAS SIGNIFICATIVAS (>70%) PERFUSION MIOCARDICA NORMAL ¿MODIFICACION EN EL VALOR PROGNÓSTICO DE RIESGO EN SEGUIMIENTO > 1 AÑO ?

  15. MATERIAL Y METODOS Población estudiada: 2000 estudios realizados en INCOR –EsSALUD entre Feb. 1999 y Ene. 2002. Población seleccionada: 19 pacientes. Criterios de selección: • PEG positiva (score de Duke intermedio) • Perfusión miocárdica normal (no defecto de captación en ningún segmento). • Angiografía coronaria a menos de un año del estudio de perfusión sin eventos isquémicos en ese período.

  16. MATERIAL Y METODOS Criterios de exclusión: • Enfermedad valvular • Cardiopatías congénitas • Cardiomiopatía de cualquier etiología • Procedimientos de revascularización previos, percutáneos y/o quirúrgicos. • PEG no concluyente por presencia de marcapaso, bloqueos de rama, y síndromes de pre-excitación (WPW). Eventos cardiovasculares al seguimiento (entrevista y/o Hist. Clínica): • Muerte cardiovascular • Síndromes coronarios agudos • Procedimientos de revascularización percutánea y/o quirúrgica. • Angina refractaria al tratamiento médico.

  17. MATERIAL Y METODOS Prueba de Esfuerzo: Protocolo de Bruce, ejercicio interrumpido por fatiga severa, angina progresiva, TV, caída de la PA, e Infra de ST>2.0 mm. Calificada por Score de Duke. Imágen de Perfusión miocárdica: Protocolo de 02 días, 20uCi de Tc99m + sestamibi en cada fase, adquisición de imágenes en gamma-cámara convencional a 60 frames y procesadas posteriormente según protocolo CEQUAL. Angiograma coronario: Se realizó estudio angiográfico según protocolo institucional. Se consideró positivo si se encontraba lesión > de 70% de obstrucción sobre una arteria epicárdica principal (DA, CD, Cx, TCI). A la inversa, se consideró negativo si la lesión no alcanzaba tal porcentaje. Análisis estadístico: Se aplicó paquete estadístico SPSS versión 11.5

  18. RESULTADOS: Características de la población

  19. RESULTADOS: Medicación consumida

  20. RESULTADOS: ESTUDIO ANGIOGRÁFICO

  21. RESULTADOS: Tasa de eventos según resultados de estudio angiográfico Prueba exacta de Fisher = 0.580 (NS)

  22. Tiempo de seguimiento de los pacientes

  23. Tiempo de seguimiento de los pacientes

  24. DISCUSIÓN • Pacientes sin lesiones coronarias y estudio de perfusión normal, mostraron una mejor evolución clínica libre de eventos como se esperaba. • Los pacientes que presentan primariamente un estudio de perfusión miocárdica normal, no es usual que avancen a la realización de un estudio angiográfico coronario. • Aunque sin significancia estadística, 50% de los pacientes con lesiones coronarias severas, presentaron eventos coronarios a pesar de la estratificación de bajo riesgo que significaba un estudio de perfusión miocárdica normal.

  25. DISCUSIÓN • Las probables explicaciones a este resultados serían: • La angiografía coronaria proporciona información principalmente anatómica. La perfusión miocárdica principalmente funcional. • Tratamiento prolongado con betabloqueadores (0.6% de mortalidad y 0.4% para eventos isquémicos). Que enmascaran los resultados del estudio de perfusión, mas nó los futuros eventos. • Considerar estenosis significativas aquellas mayores a 50% (??), así como evaluar los tipos y localización de las lesiones. • Presencia de circulación colateral. No es aplicable el concepto de hipoperfusión balanceada en este estudio puesto que, no hubieron pacientes con lesiones tri-arteriales.

  26. CONCLUSION • En el presente estudio, los pacientes con pruebas de perfusión miocárdica normal, presentaron similares tasas de eventos cardíacos durante el seguimiento promedio de 24.7 meses, independientemente del resultado de la angiografía coronaria.

  27. ……………….entonces,….. existe la necesidad de REDEFINIR al paciente de BAJO RIESGO………

  28. SPECT - CT NO INVASIVO Información Anatómica Información Funcional Angiograma coronario CCG ó CT Perfusión miocárdica x SPECT SPECT - CT

  29. ANGIO - CT (score de calcio) > 400 0 - 100 100 - 400 COMPUTED TOMOGRAPHY OF THE CORONARY ARTERIES Feyter, P & Krestin, G Ed. Taylor & Francis 2005

  30. ANGIO - CT (score de calcio) Descendente anterior Coronaria Derecha Wackers, Frans J. Th. J Nucl Card 2005,12;4:390 Cortesía General Electric

  31. TOMOGRAFIA ESPIRAL MULTICORTE(TEM) Paciente con stent permeable en 1/3 proximal de arteria DA

  32. TOMOGRAFIA ESPIRAL MULTICORTE(TEM)

  33. TOMOGRAFIA ESPIRAL MULTICORTE(TEM reconstrucción 3D)

  34. FUSION SPECT-CT (eje corto) • Segmentos visibles: • ANTERIOR • ANTERO-SEPTAL • IINFERO-SEPTAL • INFERIOR • INFERO-LATERAL • ANTERO-LATERAL • Arterias visibles: • DA, CD, Cx Imágenes cortesía: Resonancia Médica SAC y Diagnósticos Gammagráficos SAC

  35. FUSION SPECT-CT (eje largo vertical) • Arterias visibles: • DA, CD • Segmentos visibles: • ANTERIOR • APICAL • INFERIOR Imágenes cortesía: Resonancia Médica SAC y Diagnósticos Gammagráficos SAC

  36. FUSION SPECT-CT (eje largo horizontal) • Arterias visibles: • DA, Cx • Segmentos visibles: • SEPTAL • APICAL • LATERAL Imágenes cortesía: Resonancia Médica SAC y Diagnósticos Gammagráficos SAC

  37. SPECT Perfusión miocárdia Función ventricular Volúmen funcional de ambos ventrículos Determinación de miocardio viable Inferencia de localización anatómica de lesiones obstructivas CT Anatomía coronaria Identificación de tipo de lesión (blandas, calcificadas, etc.) Obstructivas o nó Función ventricular global (VI) Evaluación de patencia de injertos vasculares (puentes) y prótesis coronarias. Ventajas SPECT y Ventajas CT

  38. “The driving goal of nuclear cardiology is not to create pictures of the heart but to have an impact on patient management by providing clinically useful results from noninvasive diagnostic procedures. The present emergence of hybrid systems [SPECT / CT] is therefore an important indicator of future directions.” Wackers, Frans J. Th. J Nucl Card 2005,12;4:390

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