Teste do “coraçaozinho” (oximetria de pulso) no diagnóstico de cardiopatia congênita crítica!

1. Teste do “coraçaozinho” (oximetria de pulso) no diagnóstico de cardiopatia congênita crítica! Jorge Yussef Afiune afiune.jorge@gmail.com

2. RN de termo (peso 3050g) (1o filho) • Índice de Apgar : 8/9 • Pré-natal sem intercorrências • 4 US normais • Icterícia no 2º dia de vida(fototerapia) • Alta no 4º dia de vida • 10º dia de vida: 1ª consulta (pediatra) • Auscultado um sopro cardíaco • Solicitado um ecocardiograma • 30º dia de vida: Realizado ECO: • Interrupção do arco aórtico • Comunicação interventricular • Persistência do canal arterial • Hipertensão arterial pulmonar

3. Diagnóstico de cardiopatia congênita crítica no RN • O que é cardiopatia congênita crítica • Cardiopatia potencialmente fatal, que necessita receber tratamento cirúrgico ou intervencionista no 1o ano de vida • Cerca de 2 de cada 1000 recém-nascidos vivos apresentam uma cardiopatia congênita crítica • ≈30% destes RN’s recebe alta dos berçários sem o diagnóstico • Evolução para choque ou hipóxia ou óbito precoce, antes de receber tratamento adequado. Kuehl KS et al Pediatriccs 1999;103:743-7. Mellander M et al. Acta Paediatr 2006;95:407-13. Wren C et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2008;93:F33-F35

4. As cardiopatias congênitas críticas no RN Atresia Pulmonar (Fx pulmonar canal dependente) SHCE (Fx sistêmico canal dependente) TGA

5. Diagnóstico de cardiopatiacongênitacrítica no RN • Porque não estamos conseguindo diagnosticar todas estas cardiopatias críticas? • A nossa taxa de diagnóstico fetal ainda é pequena • Detecta cerca de 20% dos casos no nosso meio (?) • Nem toda gestante faz o ecocardiograma fetal • Dificuldades para o diagnóstico de TGA e anomalias do arco aórtico

6. Diagnóstico de cardiopatiacongênitacrítica no RN • Porque não estamos conseguindo diagnosticar todas estas cardiopatias críticas? • Os RN’s tem aparência saudável nas primeiras horas de vida (enquanto o canal arterial está aberto!) • Ausculta cardíaca pode ser “aparentemente” normal • A detecção clínica de cianose é difícil! • A maioria dos RN’s está em alojamento conjunto, o que dificulta uma observação clínica mais rigorosa • Muitas altas são realizadas antes das 48 horas de vida

7. Diagnóstico de cardiopatiacongênitacrítica no RN • Porque não estamos conseguindo diagnosticar todas estas cardiopatias críticas? • Hipoxemia:fenômeno bioquímico que ocorre quando a saturação de oxigênio está abaixo do normal (normal>95%) • Cianose: coloração azulada da pele e mucosas que é visível ao olho humano quando a quantidade de hemoglobina reduzida é > 3 a 5 g/dl • Hipoxemia está presente na maioria das CC críticas, porém a cianose nem sempre está presente! • Um RN com Hemoglobina de 18g/dl só apresentará cianose clínica se a saturação periférica for < 85%!!!

8. Diagnóstico de cardiopatiacongênitacrítica no RN • Importância do diagnóstico precoce das CC críticas: • Evitar choque, acidose, infecção, parda cardíaca, lesão neurológica antes do tratamento da cardiopatia • Reduzir a taxa de mortalidade neonatal • Cardiopatias congênitas representam cerca de 10% dos óbitos infantis e cerca de 20 a 40% dos óbitos decorrentes de malformações congênitas • Abu-Harb M, Arch Dis Child 1994;71:3-7.

9. Diagnóstico de cardiopatiacongênitacrítica no RN • Quadros clínicos principais das CC críticas! • Hipóxia Cianose • Choque Taquipnéia, Hipoperfusão sistêmica • Insuficiência cardíaca Taquipnéia • Quando o quadro clínico é exuberante, não há dificuldade em se fazer a suspeita clínica de CC crítica • A dificuldade está nas situações de apresentação clínica “silenciosa” e “mais tardia”

10. Diagnóstico de cardiopatiacongênitacrítica no RN • O CONCEITO DE TRIAGEM • Detectar o “anormal” onde a maioria é “normal”! • Exemplo de triagem neonatal no nosso país! • Teste do “pezinho”: • Fenilcetonúria: 1:10.000 • Hipotiroidismo: 1:2500 • Anemia falciforme: 1,5:1000 • Fibrose cística: 1:2500 • Toxoplasmose congênita: 1:1000 • Hiperplasia congênita de adrenal: 1:1000 • Incidência de cardiopatias congênitas: 8:1000 • Incidência de cardiopatias congênitas críticas: 2,5:1000

11. Cardiopatias congênitas no Brasil • ~ 3 milhões de nascimentos/ano • ~ 24.000 RN com cardiopatia congênta (8/1000 nascidos vivos) • ~ 6.000 RN com cardiopatia congênita crítica (2/1000 nascidos vivos) • ~ 1800 RN com CC crítica recebem alta dos berçários sem o diagnóstico da cardiopatia • Quantos destes bebês conseguem chegar em tempo a um centro de tratamento ???

12. Diagnóstico de cardiopatiacongênitacrítica no RN • Oximetria de pulso como ferramento de diagnóstico de cardiopatia congênita crítica • O oxímetro de pulso detecta hipoxemia • O olho humano detecta cianose • Como a hipoxemia está presente antes da cianose… • O oxímetro de pulso poderá detectar precocemente as CC críticas!

13. Oximetria de pulso como ferramento de diagnóstico de cardiopatia congênita crítica Os principaisestudospublicadosaté o momento • de Wahl Granelli A et al. BMJ 2009; 338: A3037 • Riede FT et al Eur J Pediatr 2010;169: 975–81. • Ewer K A et al.Lancet 2011;378:785-94

14. De Wall G.A et al. BMJ 2009;337:a3037

15. DC de cardiologia + DC de neonatologia da SBP : Novembro 2011 Triagem neonatal de cardiopatiacongênitacrítica Testeatravésdaoximetria de pulso Membro superior direito e em um dos membrosinferiores Entre 24 e 48 horas de vida e antes daaltahospitalar SpO2 < 95% ou ≠ ≥ 3% SpO2 ≥95% Realizar outra oximetria em 1 hora SpO2 < 95% ou ≠ ≥ 3% SpO2 ≥95% e ≠ < 3% Realizar ecocardiograma Não dar alta até esclarecimento diagnóstico Seguimento neonatal de rotina https://www.sbp.com.br/show_item2.cfm

17. Diagnóstico de cardiopatiacongênitacrítica no RN • Teste do coraçaozinho (oximetria de pulso) • Vai aumentar o número de ecocardiogramas? • Não. A taxa de falso positivo é <1% (bem menor que a do exame clínico que é de 5%)! • Vai retardar a alta do berçário? • Sim… mas daqueles bebês que realmente precisam ser melhor avaliados! • Vai aumentar os custos? • Quase nada! Estima-se que o teste custe cerca de U$ 3,00 • Vai detectar todas as cardiopatias congênitas críticas? • Não… mas a maioria delas!

18. Onde o teste pode falhar?

19. Onde o teste pode falhar? 10 dias de vida Choque cardiogênico Coarctação de aorta crítica + CIV + Disfunção ventricular

20. Teste do coraçaozinho • FALSO NEGATIVO • Cardiopatias com obstrução lado esquerdo: • COAO, SHCE, EAO • Erro de aferição da oximetria

21. Diagnóstico de cardiopatiacongênitacrítica no RN Cenário ideal para o dx das cardiopatias congênitas críticas Exameclínicopós-natal Teste do coraçaozinho (oximetria de pulso) Rastreamentopré-natal + ecocardiograma fetal

22. Diagnóstico de cardiopatiacongênitacrítica no RN Cenário ideal para o tratamento das cardiopatias congênitas críticas Centros de Referência de CardiologiaPediátrica Diagnóstico de cardiopatiacongênitacrítica

23. Cardiopatia Congênita Crítica no RNExperiência no ICDF (13%) (37%) (45%) (34%) (29%) (42%) (37%) (29%)

24. RN’s admitidos no IC-DF em 2012 37% 31% 21% 10%

25. Conclusões • A oximetria de pulso como ferramente de triagem para o diagnóstico de cardiopatia congênita crítica é um método fácil, barato e eficaz! • A utilização desta ferramente de forma rotineira nas unidades neonatais brasileiras aumentará a taxa de diagnóstico neonatal destas cardiopatias e permitirá a redução da mortalidade e morbidade neste grupo de recém-nascidos!

26. OBRIGADO!

27. 7 meses; Peso: 4Kg (PN:3,5Kg); Em UTI desde o 4º mês de vida Naturalidade: Teresina (PI) (com consentimento) Dx: Conexão anômala total de veias pulmonares

28. (com consentimento) 4º PO de correção total da conexão anômala de veias pulmonares

29. 40 dias depois....

30. Drs. Nelson Diniz, Jorge Afiune, Paulo R. Margotto, Carlos Zaconeta e Kelly Cristina S. Simplício