妊娠期高血压疾病

1. 妊娠期高血压疾病 武汉大学人民医院 妇产科 刘谦 2013.3.27

2. 学习内容 • 妊娠期高血压疾病定义 • 各脏器病理生理改变 • 分型及相应临床表现 • 治疗原则及用药 • 特殊类型-HELLP综合征

3. Introduction Hpertensive disorders of pregnancy are leading causes of maternal mortality. the incidence of preeclampsia in primigravida is about 10% and in multigravida 5%

4. Introduction Homeostasis during normal pregnancy: is an example of the principle ofpriorities, where the pregnant women must alter her entire physiological and biochemical environment to provide conditions best suited for the fetus to whom she is hostess, that is the price of viviparity

5. Introduction In hypertension: many complex homeostatic modifications occur, some are harmful to the mother and fetus, while others are beneficial

6. 定 义（Definition） • 发生时间 多数妊娠20周后 • 特 征 高血压、蛋白尿、水肿 • 合并损害 MODS

7. Definitions Hypertension in pregnancy: BP of 140/90mmHg or more is abnormal. Blood pressure In 2 occasions 6 hours apart Women who have a rise of 30 mmHg systolic or 15 mmHg diastolic warrant close observation. Mean arterial BP> 105 mmHg Systolic + 2 Diastolic Mean arterial BP = ----------------------------- 3

8. 病理生理变化 内皮细胞损伤，通透性↑ 全身小动脉痉挛 外周阻力 ↑ BP ↑ 水肿 蛋白尿 血小板，纤维素 胎盘梗死 脑，心，肺 沉积于内皮 出血 肾，肝缺血 凝血系统 胎盘早剥 MODS 胎儿窘迫 DIC

9. Multisystem Features Of Preeclampsia Proteinuria Hypertension Systemic blood vessels Kidneys Multi-organ disease Cerebral vessels Liver Eclampsia HELLP syndrome Fetus Intra-uterine growth restriction

10. 脑－神经系统 脑血管痉挛，通透性↑ 脑水肿、充血 缺血 出血 血栓形成 头昏、眼花、视力↓恶心、脑疝

11. 肾－泌尿系统 肾血管痉挛 肾血流量↓肾小球滤过率↓ 肾皮质坏死、肾衰 蛋白尿的多少反应PHD的严重程度 肾小球扩张、血管内皮细胞肿胀 纤维素沉积于内皮细胞下或肾小球间质

12. 子痫肾

13. 肝脏－消化系统 ALT、AST ↑ 血管痉挛 TBIL、D-BIL↑ 肝脏缺血、水肿 门V周围坏死 肝包膜下血肿 肝破裂

14. 心血管循环系统 外周阻力↑ 心脏后负荷↑ 心输出量↓ 内皮细胞损伤、通透性↑ 细胞间质水肿 心肌缺血、间质水肿 肺血管痉挛、肺动脉高压 肺水肿 低排高阻 心力衰竭

15. 血液系统 • 相对不足的血容量 HCT>0.35 • 血管痉挛、BP↑ 血管两侧压力梯度增加 • 血管内皮受损 血管壁通透性↑ • 血浆胶体渗透压↓ • 凝血机制障碍 • 凝血因子缺乏 • 碎片状溶血 微血管性溶血 RBC破坏 • HELLP综合征

16. 内分泌及代谢 孕激素转换酶↑→盐皮质激素、去氧皮质酮↑→水钠潴留 蛋白尿→血浆胶体渗透压￬ →细胞外液 ￪ ↓ 血管通透性￪ →血浆蛋白漏出→低蛋白血症 子痫抽搐→乳酸增加→酸中毒 ↑ 呼吸代偿性的CO2丢失→血NaHCO3浓度￬ 水肿与PHD严重程度及预后无关

17. 子宫胎盘血流灌注 • 胎盘功能下降 • 胎儿窘迫 • FGR • 羊水过少 • 死胎

18. 子宫胎盘血流灌注 • 胎盘早剥 • 胎盘梗死

19. 临床表现 clinical manifestation • ≥20周妊娠的高血压、水肿、蛋白尿 • 收缩压≥140mmHg 或舒张压≥90mmHg • 轻度头晕、头痛、眼花、恶心、呕吐 • 水肿、蛋白尿 • 持续性右上腹疼痛

20. 诊 断 diagnosis • 确诊高血压 间隔4h(≥4h)的两次血压≥140/90mmHg • 水肿 凹陷性水肿 膝—大腿—腹壁、外阴—腹水 • 尿蛋白 24h尿蛋白定量、中段尿

21. 腹壁水肿

22. 眼底检查

23. Classifications

24. National High Blood Pressure Education Program Classification ( NHEP) 2000 Gestational hypertension Preeclampsia (mild, severe) Eclampsia Preeclampsia superimposed on chronic hypertension Chronic hypertension with pregnancy

25. Definitions Gestational hypertension: Hypertension for first time after 20 w, without Proteinuria， BP returns to normal before 12 weeks postpartum Chronic hypertension with pregnancy: Hypertension antdates pregnancy and detected before 20 w, & lasts more than 12 weeks postpartum

26. 分类与临床表现 妊娠期高血压（gestational hypertension） • 妊娠期首次出现BP≥140/90mmHg • 蛋白尿（－） • 可伴有上腹部不适或PLT下降，头疼 • 产后12周血压恢复正常才能最终确诊

27. 分类与临床表现 妊娠合并慢性高血压chronic hypertension • 孕前或孕20周前舒张压≥90mmHg • 孕20周后首次诊断高血压 妊娠期无加重 但持续到产后12周不恢复

28. Definitions Preeclampsia: The development of hypertension and Proteinuria after 20 w The difference between mild and severe preeclampsia can be misleading Eclampsia (in Greek= like a flash of lightening): The occurrence of tonic-clonic convulsions (without any neurological disease) in a woman with pre-eclampsia

29. 分类与临床表现 轻度子痫前期 mild preeclampsia • 孕20周后出现BP≥140/90mmHg • 尿蛋白≥300mg/24h或≥(+) • 可有上腹部不适、头痛等症状

30. 分类与临床表现 重度子痫前期(severe preeclampsia） • BP≥160/110mmHg • 尿蛋白≥2.0g/24h或≥(++) • 血肌酐 > 106µmol/L • 血小板<100×109/Ｌ • 微血管溶血(血LDH升高) • 血清ALT或AST升高 • 持续头痛或其他脑神经或视觉障碍；持续上腹不适

31. 妊娠20周后重度子痫前期诊断 1体检 7症状 5实验 1胎儿 收缩压≥160～180mmHg 或舒张压≥110mmHg new 妊娠34周以前发病 脑—中枢症状：感觉迟钝或神志不清 —脑血管意外：脑出血，脑梗塞 —头痛 眼—视力模糊、眼底出血、皮质性盲 肝—上腹/右上腹部持续性痛，肝包膜下血肿/肝破裂 肾—少尿(≤500ml/24h或20ml/h) 心肺—肺水肿、心力衰竭 • 血分析： PLT<100×109 /L • 凝血功能异常 • 尿蛋白定量≥5.0g/24h或≥ ＋＋＋ • 血生化：ASTALT↑ LDH↑ • New 尿蛋白定量≥2.0g/24h 生长受限、羊水过少、胎儿窘迫、死胎

32. 分类与临床表现 子痫 Eclampsia • 子痫前期的妇女 • 出现抽搐 • 不是其他原因引起

33. 妊高病子痫抽搐

34. 子痫分类eclampsia may be classified as follows • 产前子痫 （71％） Antepartum • 产时子痫 \ Intrapartum (29％) • 产后子痫 / postpartum

35. 分类与临床表现 慢性高血压并发子痫前期（preeclampsia superimposed upon chronic hypertension） • 患有高血压孕妇妊娠20周前无尿蛋白 • 患有高血压孕妇妊娠20周前有蛋白尿 出现尿蛋白≥300mg/24h或≥ (++) 20周后尿蛋白突然增加或血压突然升高或者血小板<100×109/L

37. 诊断中的问题 • 基础压升高30/15mmHg, 需密切观察，尤其是蛋白尿和高尿酸血症（尿酸≥6 mg/dl） • 血压测定：两次测定的间隔至少4小时 • 尿蛋白：推荐应用24小时尿蛋白分析，减少测定误差 • 生理性水肿，病理性水肿 水肿严重时应加强临床心功能的观察

38. 鉴别诊断 • 慢性肾炎合并妊娠 • 癫痫、脑炎 • 糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷

39. Prediction High risk factors Rapid weight gain during the 2nd half of pregnancy (due to occult edema) Any increase above 3/4 kg/week in late pregnancy is abnormal

40. 妊高病预测 • 平均动脉压 mean arterial pressure, MAP • 翻身试验 roll over test,ROT • 尿酸、尿钙测定 • 血液流变学实验

41. Tests for Prediction Roll over test is positive (rise of diastolic blood pressure 20 mmHg or more after turning from left lateral to dorsal position) Increased pressor response Uric acid: is elevated Hypercalciuria Doppler velocimetry to detect Uteroplacental hypoperfusion

42. 妊高病预防 • 作好孕期保健，筛选高危人群，针对性做好预防工作 • 及时发现、及时治疗子痫前期 • 严密监测、及时评估各脏器功能受损状况及胎儿发育成熟状况 • 适时终止妊娠 • 结合当地条件，适时转诊

43. 妊娠期高血压的治疗 • 休息 • 镇静 • 间断吸氧、饮食 • 监护母儿状态 • 适时终止妊娠

44. 常 用 镇 静 药 物

45. 子痫前期的治疗 治疗原则 • 休息、镇静 • 解痉 • 降压 • 合理扩容 • 必要时利尿 • 密切监测母胎状态，适时终止妊娠

46. 解 痉---首选--硫酸镁 硫酸镁作用机理-1 • 抑制神经肌肉接头处乙酰胆碱的释放 • 降低运动神经对乙酰胆碱之敏感性 • Mg2+降低中枢性神经系统细胞兴奋性 • 减少脑细胞耗氧 • 促进血管内皮细胞合成PGI2

47. 硫酸镁作用机理-2 • 抑制内皮素合成、有利于血管扩张 • 降低机体对血管紧张素及去甲肾上腺素等加压物质的敏感性 • 使平滑肌细胞内Ca2+ ￬,解除血管痉挛,减少内皮细胞的损伤 • 对子宫平滑肌有解痉作用，增加胎盘血流 • 提高孕妇和胎儿Hb对氧亲和力,改善氧代谢

48. 硫酸镁用药指征 • 预防重度子痫前期发展为子痫 • 控制子痫抽搐及防止再抽搐 • 子痫前期临产前预防抽搐 用药方法 iv. drop or im.

49. 药代动力学特点 静推: 25%硫酸镁16ml（4g), 15’血中浓度达高峰(2mmol/L)， 2小时低于肌注 静滴: 上升慢, 4小时达高峰静点停药后5小时, 镁浓度下降, 15-16小时 近基础血镁浓度 肌注: 维持时间长, 利于保持血中浓度

50. 硫酸镁毒性反应 • 正常浓度 0.75 〜1.0mmol/L • 有效浓度 2.0 〜3.5mmol/L • 中毒浓度 > 5.0mmol/L 膝腱反射受抑制：4~5 mmol/L 呼吸出现抑制： ≥6mmol/L