Università degli Studi di Torino Corso di Laurea in Scienze Infermieristiche

1. Università degli Studi di Torino Corso di Laurea in Scienze Infermieristiche Corso integrato di Metodologia Clinica Anestesiologia (a.a. 2007-2008) Dott. Lorenzo Pasquariello Direttore SSD Terapia del Dolore

2. DEFINIZIONE Definizione IlDoloreè… Esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole associata a danno effettivo o potenziale ai tessuti o descritta in termini di tale danno (IASP, 1986) Dott. Lorenzo Pasquariello

3. Il dolore acuto

4. Che cos’è E’ quel dolore che induce a richiedere o desiderare una visita medica entro pochi minuti, ore o giorni dalla sua insorgenza

5. Per quale motivo? • E’ nuovo, mai provato in passato e genera ansia (es. dolore al precordio) • E’ insopportabile (es. colica renale o epatica, aneurisma dissecante) e ogni tentativo di alleviarlo da soli è inefficace (mediante cambi di postura, riposo o analgesici da banco) • E’ continuo o ricorre molto frequentemente con poussées violente • La sede del dolore è allarmante (torace, addome, occhi) • I sintomi e i segni che lo accompagnano sono allarmanti (nausea, vomito, convulsioni, cefalea, febbre, sudorazione, diarrea ematica • Il contesto è allarmante (es. familiarità per decessi con sintomi simili)

7. Il dolore acuto è da sedare subito? No, se la diagnosi non è ancora certa ed è necessario per seguire il decorso della malattia e un suo eventuale peggioramento Si, una volta effettuata la diagnosi e deciso il trattamento più idoneo (medico o chirurgico)

8. Dolore acuto postoperatorio • E’ il più studiato e trattato • Il suo controllo ottimale: • Migliora il decorso postoperatorio • Accorcia i tempi di degenza • Permette un risparmio in termini sia economici che di risorse umane dedicate all’assistenza

9. Dolore da trauma Non è tra i più trattati precocemente Molte volte viene sottotrattato perché chi dovrebbe farlo è preso dalle faccende burocratiche relative al ricovero o viene distratto da altre procedure relative al soccorso del ferito Nel paziente non cosciente non viene riconosciuto

10. Dolore da procedura Completamente misconosciuto o sottotimato Ogni giorno vengono eseguite migliaia di procedure che provocano dolore (incannulamenti venosi periferici o centrali, toracentesi, iniezioni di mdc, biopsie, posizionamento di sng, cateterizzazioni, prelievi ematici, indagini invasive, terapie di riabilitazione) senza che il paziente venga adeguatamente protetto dal dolore

11. Dolore da parto • Scontro tra filosofie opposte: • dolore “necessario” o “finalizzato”, da vivere come momento di crescita • dolore “inutile” da sedare con le moderne tecniche analgesiche epidurali

12. Cosa succede se non tratto il dolore acuto? Se il dolore non viene trattato entro breve tempo, insorgono dei meccanismi all’interno del SNC che fanno diventare il dolore cronico, cioè esso stesso malattia Nevralgia herpetica Nevralgia postherpetica

13. Il dolore non correlato a neoplasie Epidemiologia, cause, rilevanza clinica

14. Definizioni • Dolore: spiacevole esperienza sensoriale ed emotiva associata a danno effettivo o potenziale ai tessuti. • Dolore Cronico: dolore perdurante da almeno sei mesi • “Più a lungo durerà il dolore, maggiore la possibilità che fattori psicologici influenzino la sua percezione.”

15. Esempi di Dolore Cronico DOLORE DEGENERATIVO muscolo/osteo/articolare DOLORE NEUROGENO DOLORE DA ISCHEMIA CRONICA

16. L’impatto del dolore cronico Fisico DebolezzaDisturbi del sonno Disturbi dell’appetito Disturbi del movimento Psicologico Paura Depressione Ansia Ridotta aspettativa di vita Dolore cronico Sociale Isolamento Dipendenza Senso di colpa Economico Perdita del lavoro Consumo di farmaci Bisogno di assistenza Visite specialistiche

17. Alcuni dati epidemiologici • Circa il 10 % della popolazione mondiale soffre di dolore cronico • Circa l’1 %della popolazione mondiale è resa invalida dal dolore cronico • Timely Data Resources, 1997; File 465: Incidence and Prevalence • Il 25 - 30 %della popolazione dei paesi occidentali soffre di dolore cronico • Bonica JJ. The management of pain, 2nd ed. Philadelphia: • Lea & Febiger, 1990: 159 - 197

18. Il dolore che persiste perché non può esserne eliminata la causa... • le malattie degenerative (per esempio l'artrosi che non potendo essere guarita continua a causare dolore indefinitamente) • le malattie tumorali e le patologie da danno nervoso

19. 2. Il dolore dato da alterazioni dei meccanismi di trasmissione • Dolore da arto fantasma • Le cefalee

20. 3. Il dolore associato a terapie specifiche. • Dolore da trattamenti antitumorali

21. EFFETTI DEL DOLORE CRONICO • Aumento della frequenza cardiaca • Aumento della pressione sanguigna • Ansia /Depressione • Problemi di occupazione e relazionali

23. CONTROLLO DEL DOLORE CRONICO Il dolore cronico può essere controllato mediante due dispositivi. • Sistema di stimolazione del midollo spinale (SCS): utilizza un elettrocatetere • impiantato per inviare stimolazioni elettriche a bassa frequenza nel midollo • spinale così da lenire il dolore. Tale terapia è particolarmente indicato nei • casi di pazienti affetti da un particolare tipo di dolore detto “neuropatico” • (risultante cioè da un’effettiva lesione dei nervi o da un’alterazione della • funzionalità nervosa). • Terapia mediante DAS: utilizza una “pompa” impiantata che somministra • morfina al midollo spinale. Tale terapia è particolarmente indicata per la • cura di dolore derivante da irritazioni, traumi alle fibre nervose,o lesione • dei tessuti ( es. dolore di origine oncologica detto “nocicettivo”). • Il DAS è inoltre particolarmente utilizzato nel trattamento della spasticità • perché, oltre che della morfina, consente la somministrazione di un particolare • farmaco detto baclofene.

24. CRITERI DI SELEZIONE DEI PAZIENTI • Affinchè entrambe le terapie diano dei risultati positivi è indispensabile • che i pazienti vengano selezionati accuratamente. • Vengono pertanto riportati di seguito i criteri di selezione generali: • Le terapie più conservative sono fallite • Non è indicato un ulteriore intervento chirurgico • Non ci sono gravi problemi di assuefazione a farmaci • Non esistono controindicazioni di tipo psicologico • Non esistono controindicazioni all’impianto • Il paziente è consapevole del fatto che il trattamento ridurrà il dolore • ma non lo eliminerà né risolverà il problema principale. • Il paziente è disposto a collaborare con l’equipe medica • Lo screening di prova è risultato positivo • Il paziente ha un ‘aspettativa di vita di almeno tre mesi

25. Terapia antalgica invasiva

26. 2 modi di intervenire • Tecniche di neuromodulazione • Tecniche di neuroablazione(neurolesive)

27. Qual’é la differenza? • Le tecniche di neuromodulazione modificano il flusso di afferenze nocicettive stimolando il sistema antinocicettivo endogeno. • Le tecniche neurolesive interrompono selettivamente le vie della nocicezione con risparmio delle fibre afferenti per il tatto e la propriocezione e delle efferenti motorie e simpatiche.

28. Tecniche di neuromodulazione • neuromodulazione farmacologica: • somministrazione di farmaci per via peridurale, subaracnoidea, ventricolare. • neuromodulazione con stimolazione elettrica: • PNS (peripheral nerve stimulation) • SCS (spinal cord stimulation)

29. Neuromodulazione farmacologica:somministrazione peridurale di farmaci Lo spazio peridurale circonda a manicotto la dura madre in tutta la sua lunghezza Vi si possono introdurre diversi tipi di farmaci: i più frequentemente usati sono anestetici locali, steroidi, oppiacei, da soli o in associazione

30. Lo spazio peridurale

31. Lo spazio peridurale é delimitato all’interno dalla dura madre e all’esterno dal periostio del canale vertebrale e dai ligamenti gialli

32. Somministrazione peridurale di farmaci: Indicazioni • Dolore tissutale(muscolo-scheletrico o viscerale) • post-operatorio, post-traumatico • colica renale • oncologico • Dolore radicolare(neurogeno, origina dall’eccitazione dei nerva nervorum o dai neorecettori di una radice) • radicolopatia cervico-brachiale • sciatica • Herpes Zooster

33. Somministrazione peridurale di farmaci : dolore tissutale • Nel dolore post-operatorio, post-traumatico o nella colica renale é indicato il posizionamento di un catetere peridurale centrato sui dermatomeri interessati . • Attraverso il catetere é possibile somministrare an. locali ed oppiacei in bolo o in infusione continua (elastomero o pompa infusionale) • Nel dolore oncologico la via peridurale é indicata come provvedimento definitivo solo nei pazienti terminali ( aspettativa di vita di pochi giorni o settimane)

34. Somministrazione peridurale di farmaci: Dolore radicolare Il dolore radicolare é controllato dal blocco di una specifica radice nello spazio peridurale Si parla di: BLOCCO PERIDURALE SELETTIVO - piccolo volume di A.L. + triamcinolone (Depot) 80 mg - blocco della radice vicina alla sede di iniezione - pain relief senza analgesia - non deficit motori, non ipotensione

35. Dolore radicolare:localizzazione del dolore nella lombosciatalgia

36. Controindicazioni assolute all’impiego della via peridurale • alterazioni del sistema coagulativo • ipopiastrinemia • assunzione di farmaci anticoagulanti orali • infezione locale in sede di inserzione dell’ago

37. Neuromodulazione farmacologica:infusione intratecale di farmaci Posizionamento nello spazio subaracnoideo di un catetere che viene collegato a un sistema di infusione esterno o a un sistema totalmente impiantabile per la somministrazione continua di farmaci. E’ da preferirsi alla via peridurale nei trattamenti a lungo termine per la minore incidenza di complicanze infettive e infiammatorie locali.

38. Neuromodulazione farmacologica:infusione intratecale di farmaci Quando usare la via intratecale? quando le dosi di farmaco richieste per via sistemica sono così alte da provocare intollerabili effetti collaterali

39. Neuromodulazione farmacologica: infusione intratecale di farmaci Perchè usare la via intratecale? perché la dose di farmaco richiesta può essere ridotta molte volte rispetto alla via sistemica: -massima efficacia con minimo dosaggio -riduzione degli effetti collaterali

40. Neuromodulazione farmacologica:infusione intratecale di farmaci Quali farmaci somministrare? morfina ed altri oppiacei baclofene anestetici locali Altri (ketamina, clonidina, etc)

41. Infusione intratecale di morfina:indicazioni Dolore oncologico: nel 2 -6 % dei pazienti neoplastici il dolore non é controllato dalla somministrazione di oppiacei per via sistemica. Dolore non oncologico: Dolore cronico benigno ( nocicettivo, misto o neuropatico) NON RESPONSIVO L’1% della popolazione mondiale è resa invalida dal dolore cronico

42. Infusione intratecale di morfina:indicazioni Dolore cronico benigno: Osteoporosi con crolli vertebrali Stenosi del canale vertebrale non trattabile chirurgicamente FBSS (dopo SCS) Lesioni plessiche (prima/dopo SCS) Polineuropatie (dopo SCS) Sindromi dolorose regionali complesse (dopo SCS) Neuropatie trigeminali atipiche Dolore nocicettivo Arto fantasma doloroso Spasticità

43. SISTEMA IMPIANTABILE DI INFUSIONE DEI FARMACI (DAS) Questa teoria si basa sul presupposto che il corpo umano produce autonomamente sostanze antidolorifiche dette Encefaline che si legano ai recettori degli oppiacei ed inibiscono il rilascio della sostanza P. La sostanza P trasporta gli impulsi dolorosi ai tratti spino Talamici i quali, a loro volta, li trasportano al mesencefalo e al talamo. Il talamo trasmette il segnale agli altri centri Cerebrali tra cui la corteccia cerebrale dove i messaggi Vengono percepiti ed integrati.

44. tecniche di somministrazione di oppiacei per via intratecale

45. Pompa totalmente impiantabile per la somministrazione intratecale di farmaci

46. TERAPIA SCS La S.C.S.(Spinal Cord Stimulation) è una tecnica antalgica neuromodulatoria che negli ultimi 35 anni (1967 data del primo impianto di neurostimolatore midollare sull’uomo ad opera di Shealey), ha sensibilmente ampliato i propri campi di utilizzo con dati e casistiche della letteratura sempre più incoraggianti.La metodica, che utilizza come principio attivo l’energia elettrica, può essere definita con una espressione suggestiva ma efficace, una “manipolazione afferenziale” di grande utilità per l’algologo nella gestione del dolore cronico benigno, a componente prevalentemente neuropatica .Il meccanismo d’azione della metodica, pur non avendo ancora al momento evidenze inconfutabili, pare sia legato comunque alla teoria del “cancello midollare “ di Melzack (gate control theory) e quindi al concetto secondo il quale la stimolazione afferenziale delle fibre di grosso calibro (A d) inibisca l’entrata di impulsi veicolati dalle fibre nocicettive di piccolocalibro (C).

47. Neuromodulazione con stimolazione elettrica:Cronologia • 1967 • Shelden PNS Ganglio di Gasser • Wall e Sweet PNS rami di nervi spinali • Shealy SCS • 1973 • Mazaars et al. DBS • 1974 • Shealy TENS per valutare risposta a SCS • 1976 • Burton TENS come metodica autonoma

48. Neuromodulazione con stimolazione elettrica:meccanismo d’azione • Molte teorie, nessuna certezza! • Teoria del cancello (Melzack e Wall 1965) • la stimolazione delle afferenze mieliniche chiude il cancello alle informazioni che percorrono le afferenze amieliniche. • Teoria della liberazione di oppioidi endogeni • Teoria del blocco di conduzione delle afferenze sensitive

49. Neuromodulazione con stimolazione elettrica:indicazioni • E’ efficace nel dolore radicolare sia neurogeno (tipo nerve trunk pain) che neuropatico (da lesione nervosa periferica per la presenza di neuromi, traumi chirurgici o accidentali) • Non sopprime il dolore da stimolo nocicettivo improvviso (incident) • E’ efficace nel dolore ischemico in quanto provoca vasodilatazione da probabile inibizione delle fibre simpatiche vasocostrittrici a livello segmentale

50. Neuromodulazione con stimolazione elettrica:SCS (Spinal Cord Stimulation) • La SCS prevede l’impianto di elettrodi nello spazio peridurale • Nata come metodica “a cielo aperto” si esegue oggi quasi sempre con tecnica percutanea • Il controllo del dolore non si accompagna a deficit sensitivi • Il successo della SCS é subordinato all’integrità delle afferenze sensitive provenienti dalla regione da stimolare (evocazione parestesie) • Non funziona nel dolore da deafferentazione