LES CEPHALEES URGENTES

1. LES CEPHALEES URGENTES

2. Introduction • Motif de cs fréquent, 1 à 16% des admissions • Reconnaître l’urgence • Vitale ou fnelle: liée à la cause • Quelle imagerie? Hospitalisation? • liée à la douleur • Quel TTT? Hospitalisation? Imagerie?

3. SAVOIR RECONNAÎTRE LES SIGNES D’ALARME

4. Étape cruciale: l’interrogatoire • Circonstance d’apparition: trauma, • Type de la douleur (insomniante, coup d’éclair) • Siège de la douleur • intensité • Examen clinique • Fièvre, purpura, artères temporales, déficit focal, conscience, CBH… • Imagerie, PL, CRP, doppler…

5. Exclusion des urgences OPH (glaucome, zona…), traumatiques, infectieuses, toxiques (CO)…

6. Cas clinique 1 • Mr Pierre SJ, 62 ans • Au bout de 30 min de footing, céphalées orbitaires droites pulsatiles • Puis gène visuelle de l’œil droit pdt 1 H • Persistance des céphalées malgré AINS

7. ATCD: migraine ophtalmique • Examen: petite diminution de la fente palpébrale droite. • Pas d’anomalie des voies longues

8. Hypothèse Dic: dissection carotidienne • DONC URGENCE, RISQUE D’AVC • Hospitalisation • TTT anticoagulant • Confirmation du Dic

9. Doppler: flux très amorti dans la CID, inversion de l’artère ophtalmique droite • IRM et angio-IRM: interruption du flux carotidien droit au niveau du siphon avec réinjection supraclinoïdienne. Hématome pariétal circonférentiel. • Angiographie: Dissection CID intra-pétreuse. Pas d’aspect de dysplasie (artéres cérébrales et rénales).

10. Traitement anticoagulant: • Disparition des céphalées en 10 jours • Doppler à 3 mois: normalisation des flux

11. DISSECTION ARTERIELLE • C Int. puis Art Vertébrales puis Art intracrâniennes • 2 causes fréquentes: traumatisme et dysplasie fibromusculaire • Le Doppler est parfois pris en défaut • L’IRM montre l’hématome en croissant mais parfois faite trop tôt ou non vu

12. Dic de certitude: angiographie qui permet aussi de rechercher une dysplasie ( art rénales) • L’IRM peut être prise en défaut les 2 ou 3 premiers jours

13. Clinique: • Céphalées ds 80%, pfs le seul symptome, assez brutales, intenses, continues, insomiantes • Non calmées par les antalgiques • Ds 80% des cas, suivie en qq heures ou jours, d’un infarctus cérébral

14. Carotide Int: douleur orbito-frontale • 20% AIC de l’adulte avec 25% de DC et 50% de séquelles • Sd de Claude Bernard Horner 30 à 60% • Bilatérale 10 à 30% • Vertébrale: D cervicale • Bilatérale 40 à 60% • 10% de DC • Récidive rare: 1%/an

15. Cas clinique 2 • Me Christine DJ, 38 ans • A accouché il y a 3 mois • Trble visuel avec scotomes scintillants et vision tubulaire • 8 min plus tard, paresthésies chéiro-orales droite pdt 30 min puis difficultés à parler

16. 30 min plus tard, céphalées modérées sans nausées, discrète photophobie • ATCD: • quelques céphalées occasionnelles qd fatiguée ou pdt les règles • 1 épisode de tble visuel identique avec céphalées pdt sa 2ième grossesse il y a 5 ans • Fam: RAS

17. MIGRAINES • Diagnostic: critères IHS 1998 révisés en 2004

18. Migraine sans aura • A: min. 5 crises répondant aux critères B-D • B: durée 4 à 72 H • C: 2 des caractéristiques suivantes: • Localisation unilat. • Caractère pulsatil • Intensité modérée à sévère • D: associée à de ces manif. • Nausées et/ou vomissements • Photophobie et sonophobie • E: au moins 1 des cararctères suivants • Examen Nl • Examen ANl mais imagerie Nle • Examen et imagerie ANle mais pas en rapport

19. Migraine avec aura • A: mini. 2 crises répondant aux critères B • B: mini. 3 des 4 caractéristiques suivantes • 1 ou +sieurs symptômes de l’aura indiquent un dysfonctionnement focal du cortex: visuel, tbles sensitifs, tbles du langage, déficit moteur • Au moins 1 des symptômes de l’aura se dvp progressivement sur + de 4 min et en cas de +sieurs, ils surviennent successivement • La durée de chacun n’excède pas 60 min • La céphalée fait suite à l’aura avec un intervalle libre de moins de 60 min mais peut commencer avant l’aura ou être contemporaine • C: au moins 1 des caractères suivants • Examen et/ou imagerie…(idem)

20. Physiopathologie de l’aura • Vague de dépression corticale électrique (DCE) avec perturbation des canaux calciques, sodiques et potassiques, • Uniquement neuronal, pas de participation vasculaire mais modification du débit sanguin • La DCE peut déclencher l’inflam. neurogène

21. prévalence • 17% (8 à 10 millions en France) • 220 €/an/patient • 6% des H • 18% des F • 5 à 10% des enfants (H=F avant la puberté) • 1à 3 migraineux/10 a des auras (30 à 45% des enf.), début plus tôt. • Maximun entre 30 et 49 ans

22. Traitements de la crise • Pris le plus tôt possible • Après la phase d’aura • Voie d’administration suiv patient • Pb de la récurrence chez 40% des patients (= réapparition de la céphalée ds les 24 H.) qqsoit le TTT de la crise et sa ½ vie

23. Paracétamol, aspirine, ains • Antalgiques opiacés: tamadol, di-antalvic, • Dérivés ergotés • Triptans

24. Les triptans • agonistes sérotoninergiques sélectifs: affinité pour les récepteurs 5-HT1 sur les vx méningés innervés par le V et sur les synapses des neurones nociceptifs donc ils provoquent • Une VC des vx crâniens • Une inhibition de l’inflam neurogène méningée • Une inhibition de l’influx trigéminal

25. Depuis 10 ans • Différence liée à la pharmacocinétique ESI suivant type de R 5-HT1 (B ou D) et donc sélectivité/vx périphériques Pas pdt la phase d’aura

26. Ci • vasculaire: insuf coronarienne, AOMI, HTA sévère, AVC, Sd de Raynaud, grossesse et alaitement, assoc à un dérivé de l’ergot de seigle. • Av 18 ans et ap 65 ans

27. ESI • chaleur, paresthésies, constriction…. Moins fréquent avec naramig et almogran • Somnolence, pression • Prescription possible avec les ATD sérotoninergiques (sd sérotoninergique rare) • Le propanolol aug le tx plasmatique du Zomig

28. Cas clinique 3 • Mr M., 52 ans • Depuis 1 an, 10 épisodes de tbles visuels • Pas stéréotypés • Voile hémichamp droit • Voile altudinal sup gauche • Éblouissement œil gauche • 3 à 4 minutes • Céphalées après?

29. Céphalées frontales 1j/2 • Durée 15 min à plusieurs heures • Pas de nausées, photophobie, sonophobie • Depuis 30 ou 40 ans • Pas d’antalgique • Pas d’ATCD fam de migraine

30. Examen normal, ROT très vifs • Atypies pour des migraines

31. IRM: 5 cavernomes dont certains ont saigné et 1 avc ischémique occipital dt • Angioscanner : athérome au niv des siphons carotidiens et des vertébrales

32. Cas clinique 4 • Me L 35 ans • Depuis 3 mois, suivie pour anxiété • TTT antidépresseur • Céphalées depuis 3 semaines, continues, plus intenses le matin au lever • 2 épisodes de vomissement le matin cette semaine

33. Interrogatoire difficile car agitée, difficulté à s’exprimer • En fait, APHASIE

34. Hypothèse Dic: hypertension intracrânienne liée à un processus expansif temporal gauche

35. URGENCE • Imagerie: volumineuse tumeur temporale gauche prenant le contraste avec effet de masse • Hospitalisation • TTT corticoïde et chirurgical • Anapath: glioblastome

36. Cas clinique 5 • Me Gilberte B, 77 ans • D coups d’aiguilles très intenses qq secondes en salves, évoluant par crises, front et joue Accentuées par l’alimentation et la boisson • Zone gachette: aile du nez et tempe

37. Depuis 2 jours, mange liquide avec paille, perte de 2 Kg • Réveils +++ la nuit • Gde asthénie, vit seule • Épisode identique il y a 12 ans, depuis prenait Tégrétol 400mg/j qu’elle avait arrété il y a 5 mois

38. Examen Nl en dehors des zones gachette • IRM nle il y a 12 ans (non vue)

39. Diagnostic: névralgie trigéminale

40. Urgence liée à la douleur et à l’état général • Hospitalisation • Réhydratation • TTT antalgique: Tégrétol 600 mg + Lyrica + Rivoril

41. Amélioration incomplète: plus de D nocturne, alimentation correcte • Persistance de crises et gêne à la toilette • somnolence

42. Nouvelle IRM: conflit vasculo-nerveux • Proposition chirurgicale

43. NEVRALGIE TRIGEMINALE • Essentielle:conflit vasculo-nerveux • Secondaire:SEP, malformation, tumeur • Clinique et localisation précise • Fact déclenchant et zone gachette

44. TTT: Tégrétol, Trileptal, Neurontin, Lyrica, Di-hydan, Rivotril, Corticoïdes, chirurgie… alimentation mixée…

45. Cas clinique 6 • Mr Tony G., 38 ans • D oculaire et péri-orbitaire puis de l’hémiface Dte ou Ge • Larmoiement, rhinite, pas de rougeur • Très intense, durée 15 à 20 min

46. D’abord 2 ou 3 fois/an à la même période puis 3 à 4 fois/mois la nuit à la même heure (2 à 3 fois/nuit) puis ttes les nuits • Début à 15 ans • Pas d’ATCD fam.

47. Diagnostic: algie vasculaire de la face • Urgence du TTT en raison de la douleur

48. TTT par Imiject très efficace en 3 à 5 min. • TTT de fond par Isoptine efficace avec un échappement nécessitant une augmentation des doses à 6 cp bien toléré • Actuellement, 0 à 2 crises/mois mais parfois, salves plus importantes.

49. ALGIE VASCULAIRE DE LA FACE • 2 à 9%o de la pop. • 8H/1F, 20 à 30 ans • Douleur d’une hémiface, tjrs la même, maxi en orbito-frontale • Violente, à type de broiement • Dure 15’ à 180min

50. Signes neurovégétatifs (hyperactivité sympathique) : rougeur, larmoiement, injection conjonctivale, congestion nasale, rhinnorhée, Sd CBH, hypersudation • Agitation • Déclenchée par alcool