พยาธิใบไม้เลือด ( Blood Flukes )

1. พยาธิใบไม้เลือด (Blood Flukes)

2. พยาธิใบไม้เลือด (Blood Flukes) • พยาธิใบไม้ในเลือดมีลักษณะแตกต่างจาก • พยาธิใบไม้ชนิดอื่นๆ • 1. มีเพศแยกกัน ( Dioecious) • 2. ไข่ไม่มีฝา ( no operculum) • 3. cercaria มีลักษณะพิเศษเป็น Forked tail • 4. ไม่มีระยะ Metacercaria

3. Blood Fluke ที่พบในคนมี 4 ชนิด ได้แก่ .. • Schistosoma haematobium • (Bilharz , 1852 ; Weinland , 1858) • Schistosoma mansoni • (Sambon , 1907) • Schistosoma japonicum • (Katsurada , 1904) • Schistosoma mekongi • (Voke & Bruce , 1975)

4. โรคที่เกิดจากพยาธิพวกนี้เรียกว่า Schistosomiasis หรือ Bilharziasis • Schistosome ทั้ง 4 ชนิดนี้มีพยาธิกำเนิด , พยาธิสภาพตลอดจนลักษณะทาง • คลินิกคล้ายคลึงกัน แตกต่างกันที่แหล่งแพร่กระจาย คือ

5. การแพร่กระจาย (Geographical distribution) S. haematobium : พบแถว แอฟริกา ตะวันออกกลาง อินเดีย S. mansoni : พบแถว อเมริกาใต้ หมู่เกาะ ในทะเลคาริเบียน S. japonicum : พบแถว จีน ญี่ปุ่น ไต้หวัน ฟิลิปปินส์ ไทย ริมฝั่งแม่น้ำโขง S. mekongi : พบแถวลาวชายแดนจังหวัด อุบลราชธานี หมู่เกาะลุ่มน้ำโขง

6. รูปร่าง (Morphology) - ตัวผู้ อ้วนและสั้นกว่าตัวเมียมี gynaecophoric canal สำหรับไว้รัดตัวเมียเวลาผสมพันธุ์ - ตัวผู้ มี ventral sucker ใหญ่กว่า Oral sucker ตัวเมียมี ventral sucker เท่าๆกับ Oral sucker - ทางเดินอาหารไม่มี pharynx Esophagus แยกเป็น 2 intestines แล้วกลับมารวม กันอีก

7. Genital organ • ตัวผู้ มี Testes อยู่หลัง Ventral sucker • ตัวเมีย มี Ovary อยู่หลัง Reunion ของ Intestine • - ในการจำแนกชนิดของ Schistosome ทั้ง 4 species • สามารถสังเกตได้จาก • 1. ตัวผู้ • Tubercle ที่ Cuticle • จำนวนและ arrangement ของ Testes • ตำแหน่ง Reunion ของ Intestine

8. 2. ตัวเมีย • ตำแหน่งของ Ovary • ความยาวของ Uterus และ ลักษณะของไข่ • และจำนวนไข่ใน Uterus • 3. Egg • ไม่มี Operculum แต่มี Spine ลักษณะไข่และตำแหน่งของ Spine แตกต่างกัน ในแต่ละspecies

9. S. japonicum มีขนาด 90 X 65 um • S. mekongi มีขนาด 45 X 40 um • S. mansoni มีขนาด 150 X 60 um • S. haematobium มีขนาด 150 X 60 um

11. Schistosoma mekongi

12. Schistosoma mansoni

13. Schistosoma haematobium

14. ไข่พยาธิใบไม้เลือด

15. - ตำแหน่งของพยาธิตัวแก่ ที่อยู่ในร่างกายโฮสต์ • อยู่ใน Venule ต่างๆกัน ดังนี้ • S. japonicum ส่วนมากอยู่ใน Superior mesenteric • veins (venule ของลำไส้เล็ก) • S. mekongi ส่วนมากอยู่ใน Superior mesenteric • และ Portal veins

16. S. mansoniส่วนมากอยู่ในInferior • mesenteric veins (venule ของ • ลำไส้ใหญ่) • S. Haematobium ส่วนมากอยู่ใน Venule • ของ Pelvic region ได้แก่ • Vesical & hemorrhoidal • vein เช่น Urinary • bladder & Rectum

17. วงชีวิต (Life cycle) • ทั้ง 4 species คล้ายกัน ต่างกันแค่ตำแหน่ง • ของเส้นเลือดดำ ที่ Adult worms อาศัยอยู่ • เริ่มจากไข่ออกมากับอุจจาระ หรือ • ปัสสาวะลงในน้ำที่อุณหภูมิค่อนข้างอุ่น และใส • ไข่มี Miracidium ที่เจริญเต็มที่แล้ว • เมื่อถึงน้ำจะฟักตัวทันที

18. - Miracidium ออกจากไข่แล้วไชเข้าหอยน้ำจืด • เป็น 1st Intermediate host • S. japonicum Oncomelania sp. • S. mansoni Biomphalaria sp. • S. haematobium Bulinus sp. • Physopsis sp. • S. mekongi Tricula sp. • ถ้า miracidium ไม่พบหอยจะตายภายใน 16-32 ชม.

19. - ภายในหอย miracidium จะเจริญเป็น • mother sporocyst • daughter sporocyst • redia • และเป็น Cercaria ชนิด Forked tail cercaria • โดยใช้เวลาในหอยประมาณ 1-2 เดือน • - จากนั้น Cercaria จะออกจากหอย ว่ายน้ำไป • คอยไชเข้า Host • ถือว่า Cercaria เป็นระยะ infective stage

22. ในคนซึ่งเป็น Definitive host • Cercaria ไชเข้าผิวหนัง เข้าสู่เส้นเลือดฝอย • ไปที่กระแสเลือด • เข้าหัวใจห้องขวา • (ติดอยู่ที่ปอด 2-3 วัน) ปอด • เข้าไปไหลเวียนอยู่ในกระแสเลือด หัวใจห้องซ้าย

23. Portal vein เข้าสู่ตับ เจริญเป็น Adult Flukes จับคู่กัน ออกจากตับมาอยู่ที่ venule ตามตำแหน่งต่างๆ - ประมาณ 4-5 อาทิตย์ หลังจากได้รับ infection จะตรวจพบไข่ในอุจจาระ

24. พยาธิสภาพ (Pathology) • - เกิดโรค Schistosomiasis หรือ Bilharziasis • - โดยพยาธิสภาพจะแตกต่างกันตามที่ adult ของ • พยาธิอาศัยอยู่ • S. japonicum ทำให้เกิดพยาธิสภาพ และ • S.mansoni อาการทางสำไส้ • S.mekongi ตับ และม้าม • S. haematobium ทำให้เกิดพยาธิสภาพใน • Bladder และมีอาการทาง • ปัสสาวะ

25. แบ่ง Pathologic stage เป็น 3 ระยะ • 1. Incubation Period (Prepatent Period) • 2. ระยะ Egg deposition and extrusion • - เป็นระยะ acute • 3. Tissue proliferation and repair • - เป็นระยะ chronic

26. 1. Incubation Period (Prepatent period) • - เป็นระยะตั้งแต่ได้รับ infection จนกระทั่ง • พยาธิเจริญไปเป็น Adult • - พยาธิสภาพเริ่มจาก cercaria ไชเข้าผิวหนัง • จะเกิดตุ่มแดง คัน (คล้ายเป็นลมพิษ) • ถ้าเกาถลอก แล้วมี Bacteria ผสมด้วยจะเกิด • เป็น Dermatitis • - Cercaria จะอยู่ที่ผิวหนังประมาณ 24-36 ชม. • ก็จะเข้าสู่กระแสเลือด ผ่าน หัวใจห้องขวาไป • เจริญอยู่ที่ปอด 2-3 วัน กลายเป็น young worms

27. - การเดินทางในปอดทำให้เกิดมีการตกเลือด • (Haemorrahage) และมี Eosinophils ; epitheloid • cell , giant cell มาอยู่รอบๆเส้นเลือด pulmonary • - young worms จะเดินทางต่อไปยังตับ และไปเจริญ • อยู่ที่หลอดเลือด intrahepatic portal blood vessels • และทำให้เกิดการอักเสบขึ้น พบว่าที่ผนังสำไส้เล็ก • จะมีเลือดคั่งด้วย

28. - ระยะนี้คนไข้จะมีอาการไอ , มีไข้ มีอาการอักเสบ • ของปอดและหลอดลม (ถ้าฟังปอดจะได้ยินเสียง • วีดเบาๆ) • ตรวจเลือดพบ Eosinophil สูง • ระยะที่เป็นมาก อาจพบมีไข้สูง , หนาวสั่น , • ปวดศรีษะ , ต่อมน้ำเหลืองโต ตับและม้ามโต • อาจมีลมพิษเกิดขึ้นทั้งตัว หน้า และตาบวม • - พยาธิที่อยู่ในหลอดเลือดที่ตับจะเจริญเป็นตัวแก่ • และแยกเพศอย่างชัดเจน จับคู่กัน จากนั้นจะ • ออกจากตับไปอยู่ใน venule ที่มันชอบอยู่

29. 2. Egg deposition & extrusion • - เป็นระยะวางไข่ และไข่เข้าไปในสำไส้ โดยที่ • ตัวเมียซึ่งถูกผสมแล้วจะวางไข่ทีละใบ ใน • ปลาย venule ที่มันอยู่ • - ไข่จะถูกปล่อยเรียงออกมาคล้ายแถวลูกปัด • โดยจะถูกขับออกมาใน Lumen ของ ลำไส้ • หรือ Urinary Bladder (แล้วแต่ชนิดของ • พยาธิ) และจะถูกขับออกมาสู่ภายนอก • พร้อมอุจจาระ หรือปัสสาวะ

30. - ไข่บางส่วนจะตกค้างอยู่ในผนังสำไส้หรือ • อวัยวะอื่น • - Miracidium จะมีชีวิตอยู่ได้นานประมาณ 21 วัน • ก็จะตาย • - เมื่อไข่ตาย และยังค้างอยู่ใน Tissue ก็กลายเป็น • Focus ทำให้เกิด Lesion รอบๆไข่ต่อไปในระยะที่ 3

31. - ไข่ส่วนอื่นของ Schistosome ที่อยู่ในเส้นเลือด • จะถูกกระแสเลือดพัดกลับเข้ามาติดอยู่ในตับ • และถ้าไข่มีจำนวนมากๆก็จะอุดตัน Portal veins • ทำให้มีเลือดคั่งในตับ • - เกิดตับโต และเกิด Back pressure ไปทำให้ม้าม • โตด้วย • - ถ้าได้รับ infection มาก พยาธิออกไข่มากเข้าก็ • มีผลไปทำให้ตับโต ม้ามโตมากขึ้นทุกที

32. 3. Tissue proliferation & Repair • - ไข่ที่ค้างอยู่ใน Portal vessel จะทอดผ่านเส้น • เลือดไปอยู่รอบๆเส้นเลือด • - จะมี Round cell infiltration รอบๆไข่ • - เกิด Pseudo-abscess ซึ่งมีลักษณะที่ประกอบ • ด้วย Leukocytes ชนิดต่างๆ และเนื่องจากมี • Toxic product จากตัวพยาธิ ก็ทำให้เกิดมี • Inflamatory cells ในทุกแห่งที่มีพยาธิอยู่ • - ไข่มีโอกาสพลัดเข้าสู่สมอง , ปอด , หัวใจ และ • ที่อื่นๆได้

33. S. japonicum • S. mekongi จะอยู่ในตับและในลำไส้ • S. mansoni • S. haematobiumเกิด Lesion ที่ Bladder , • Urethra • - Miracidium ที่อยู่ในไข่ อายุเกิน 21 วัน จะตาย • และเกิดการมีหินปูนมาสะสม (Calcification) • ค้างอยู่ใน Tissue

34. - ภาวะที่ทำให้ไวต่อสิ่งกระตุ้น (Toxic-sensitization • reaction) จะมีนานตลอดชีวิตพยาธิ เช่น อาจถึง 25 ปี • ถ้าผู้ป่วยมีอายุยืนอยู่ต่อไป นอกจากจะเป็น Pseudo- • abscess ซึ่งมี Proliferation ของ Round cells เกิดการ • เปลี่ยนแปลงของเนื้อเยื่อบริเวณนั้นจนในที่สุด organ • จะทำหน้าที่เสื่อมลง • - ระยะสุดท้ายนี้อยู่ได้นานหลายปี หรือผู้ป่วยอาจตายเสีย • ก่อนด้วยโรคแทรกซ้อน เช่น อาจเกิดเป็น Pneumonia • หรือ Carcinoma ได้

35. การตรวจวินิจฉัย (Diagnosis) • 1. ดูอาการทาง clinic เช่น ตรวจพบ • มีเม็ดเลือดขาว Eosinophil สูง • 2. ประวัติผู้ป่วย มาจาก endemic area • 3. ตรวจหาไข่พยาธิ • - จากปัสสาวะพบไข่ S. Haematobium - อุจจาระพบไข่ S. japonicum • S. mekongi • S. mansoni

36. 4. Rectal biopsy ตัดเนื้อจากบริเวณ Rectum • หรือจาก Urinary Bladder มาตรวจหาไข่ • 5. Immunodiagnosis • - Intradermal test โดยใช้ antigen ทีทำจาก • พยาธิตัวแก่ • - Complement fixation test เชื่อถือได้ • 90-100 % แต่วิธีค่อนข้างยาก • - Seroimmunologic diagnosis test ในรายที่ไม่พบไข่พยาธิในอุจจาระ

37. การรักษา (Treatment) • - ปัจจุบันใช้ยา Praziquantel รักษา • ขนาด 20-30 mg/kg Body Weight • เช้า-เย็น 1 วัน (1 เม็ด = 600 mg)

38. การควบคุมและป้องกัน (Control and Prevention) • 1. ให้การรักษาผู้ป่วยทุกคน • 2. แนะนำการใช้ห้องส้วม • 3. ทำลาย Host (หอยที่เป็น Host) • 4. หลีกเลี่ยงการว่ายน้ำ , ท่องน้ำ ในบริเวณ • แหล่งพยาธิ (ทำ Water Supply)

41. Non-human Schistosome dermatitis • Schistosome ของสัตว์ที่พบในประเทศไทย • มี • 1. Schistosoma spindale • 2. Orientobilharzia harinasutai • 3. Trichobilharzia maegraithi • 4. Schistosoma incognitum

42. - Schistosome เหล่านี้เป็น Blood fluke ของสัตว์ • พวก วัว ควาย เป็ด ไก่ • - Cercariae ซึ่งออกมาจากหอย เมื่อไชเข้าผิวหนัง • ของคนจะทำให้เกิดเป็นอาการ ตุ่ม คัน • แต่ cercaria จะไม่เจริญเป็น Adult ในคน

43. - ในประเทศไทย พบว่า Schistosoma spindale • มี Intermediate Host เป็นหอยชนิด • Indoplanorbis exustus และ Definitive Host • เป็น วัว และควาย • - ถ้า infect คน เกิดอาการผื่นคันที่ผิวหนัง • เรียกโรค Cercarial dermatitis • Swimmer’s itch Clam digger’s itch Sawah itch

44. การรักษา (Treatment) • - ให้ยาพวก antihistamine รับประทาน • - ยาพวก Steroid ทา • การควบคุมและป้องกัน (Control and Prevention) • - สวมรองเท้าบู๊ตก่อนลงย่ำน้ำ • - ใช้น้ำมันทาตัวก่อนลงน้ำ

45. Schistosoma incognitum Schistosoma spindale