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CRRT 在 ICU 的应用

CRRT 在 ICU 的应用. 浙江大学医学院附属儿童医院 PICU 宁铂涛. CRRT 概念 与 血液净化. 百特机器的管路及滤器. CRRT 的概念. C ontinuous R enal R eplacement T herapy 连续性肾替代治疗. 历 史. 1930 年，首次在犬慢性肾衰模型上应用血滤治疗 1960 年， Scribner 提出 CRRT 概念 1977 年， Dr. Kramer 首先将 CAVH 应用于临床用以治疗对利尿剂无效的水肿病人

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CRRT 在 ICU 的应用

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Presentation Transcript

  1. CRRT在ICU的应用 浙江大学医学院附属儿童医院 PICU 宁铂涛

  2. CRRT概念 与血液净化 浙江大学医学院附属儿童医院

  3. 浙江大学医学院附属儿童医院

  4. 百特机器的管路及滤器 浙江大学医学院附属儿童医院

  5. CRRT的概念 Continuous Renal Replacement Therapy 连续性肾替代治疗 浙江大学医学院附属儿童医院

  6. 历 史 1930年，首次在犬慢性肾衰模型上应用血滤治疗 1960年，Scribner提出CRRT概念 1977年，Dr. Kramer首先将CAVH应用于临床用以治疗对利尿剂无效的水肿病人 1979年，Bambauer-Bichoff提出CVVH概念 1982年，FDA批准CAVH应用于ICU抢救 1982年，Bischoff和Doehr提出现代泵驱动的静脉-静脉治疗模式 1995年，在San Diego召开第一届国际CRRT会议 浙江大学医学院附属儿童医院

  7. 我国儿科血液净化技术开始于20世纪80年代。 • 1994年，北京儿童医院建立第一家儿童血液 • 透析室。 • 2002年，北京市儿童血液净化中心成立。 • 2011年，中国医师协会儿科医师分会血液净 • 化学组成立，标志我国儿科血液净化事业进 • 入新的历史发展阶段。 浙江大学医学院附属儿童医院

  8. 由于近年来这种治疗手段已经超越了单纯肾功能不全导致少尿、电解质紊乱等范畴，有很多非肾功能障碍疾患也可以通过这种方法加以治疗，特别是在ICU病房中。因此，将CRRT改名为连续血液净化治疗（Continuous Blood Purification, CBP）更为贴切。 浙江大学医学院附属儿童医院

  9. 细胞和新陈代谢 细胞核 细胞质 人的身体都是由数以十亿的细胞组成的，而每一个细胞又是一个自成的天地，这图画大概地列出细胞的基本部份。 细胞膜 每时每刻，细胞和体液里都有极多的生物化学反应在进行着，有些反应是合成代谢的 – 合成或建立，有些反应是分解代谢的 – 分解或破坏，这两者合起来的过程被统称为新陈代谢。 分解代谢 分解或破坏 合成代谢 合成或建立 新陈代谢 浙江大学医学院附属儿童医院

  10. 身体内环境平衡 血液中可以找到所有进出身体物质，它是所有进出身体物质的集水库。营养从肠胃系统进入身体。在肺部里，用作细胞内燃的氧气进入血液，而内燃最后产物二氧化碳则离开身体。在血液和细胞之间，进行着永无休止的营养和废弃产物的交换。当血液流经肾脏，代谢废物和多余的水分便会和血液分开。 浙江大学医学院附属儿童医院

  11. 浙江大学医学院附属儿童医院

  12. 肾脏的排泄功能 肾脏的分泌功能 • 调节血压(肾素, 高血压蛋白原酶) • 控制红细胞的生产(EPO) • 调节钙质的摄取(激活维生素D) 清除废物 清除多余的水分 调节酸碱平衡 调节电解质平衡 浙江大学医学院附属儿童医院

  13. 浙江大学医学院附属儿童医院

  14. 浙江大学医学院附属儿童医院

  15. 肾单元 肾小球囊 近曲小管 远曲小管 肾小管 输出小动脉 肾单元的结构十分复杂，血液层基本上包括输入小动脉、肾小球、输出小动脉和周边毛细管。尿液层则包括肾小球囊、肾小管和收集管。 输入小动脉 肾小球 肾小管周边毛细管 肾小管 收集管 浙江大学医学院附属儿童医院

  16. 尿的形成 尿液的形成可分为三个步骤: 1. 透过无选择性的肾小球过滤血液而形成大量的原尿，原尿包含水和低分子量物质 2. 透过肾小管重吸收，在原尿里身体所需的大部份物质(99%)会被选择性地重新吸收回身体 3. 透过肾小管分泌专门的物质，通常都是高分子量的、会被选择性地从血液转运到尿液中 浙江大学医学院附属儿童医院

  17. 血液净化的基本概念 就是把血液引出体外，通过体外循环在血液净化设备内去除有毒有害的物质，然后将净化的血液返回体内。这个过程称为血液净化疗法。 浙江大学医学院附属儿童医院

  18. 血液净化的分类 浙江大学医学院附属儿童医院

  19. 血液净化原理 吸附 对流 弥散 50000以上 500 5000 浙江大学医学院附属儿童医院

  20. } 100,000 •Albumin 白蛋白 (55,000 - 60,000) 50,000 “大分子” •Beta 2 Microglobulin (11,800) 10,000 } •Insulin (5,200) 5,000 分子量 molecular weight, daltons道尔顿 •Vitamin B12 (1,355) 1,000 “中分子” •Aluminum/Desferoxamine Complex (700) 500 } •Glucose (180) •Uric Acid (168) •Creatinine (113) 100 •Phosphate (80) •Urea (60) 50 “小分子” •Potassium (35) •Phosphorus (31) •Sodium (23) 10 5 0 分子量 Molecular Weight 浙江大学医学院附属儿童医院

  21. 浙江大学医学院附属儿童医院

  22. 分子/ 溶质转运机理 液体转运机理 • 超滤作用 Ultrafiltration 扩散/弥散作用 Diffusion 对流作用 Convection 吸附作用 Adsorption 浙江大学医学院附属儿童医院

  23. 脱水Fluid Removal 浙江大学医学院附属儿童医院

  24. 超滤作用 正压 负压 因压力梯度差做成的液体移动 浙江大学医学院附属儿童医院

  25. 影响超滤的因素 1. 总压力梯度差 2. 透析器特性 (例 如超滤系数) 浙江大学医学院附属儿童医院

  26. 超滤脱水 血液区域 透析器内的脱水情况。白色箭头表示血液区域内的压力(正压)及透析液区域内的压力(负压)。制造出来的压力梯度，即跨膜压(TMP)，促使血液中的液体进入透析液。这幅图省略了胶体渗透压。 由于透析液区域的压力是负压，跨膜压可以下列方式表示: 透析液区域 跨膜压 血液区域压力 透析液区域压力 浙江大学医学院附属儿童医院

  27. 脱水速率 液体清除率(超滤率)与跨膜压成正比例。注意曲线并没经过跨膜压轴线上的零点 – 这是胶体渗透压所造成的结果。 超滤率 高通量膜材 低通量膜材 跨膜压 浙江大学医学院附属儿童医院

  28. 弥散作用清除溶质Solute Removal by Diffusion 浙江大学医学院附属儿童医院

  29. 扩散/弥散作用 溶质移动 - 从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域 浙江大学医学院附属儿童医院

  30. 弥散作用 尿素Urea 肌肝Créatinine Blood 红细胞 Red Blood cell Membrane 碳酸氢盐Bicarbonate Filtrate 氯Chloridum Associated with « Dialysate » 钾Potassium 浙江大学医学院附属儿童医院

  31. P R I S M A S 血透是通过弥散原理清除毒素 透析液 血液流入 血液回输 废液 浙江大学医学院附属儿童医院

  32. 弥散溶质清除与分子大小 当增加血流速或透析液流速增加时，细小的溶质(低分子量)的扩散置换能力便会增强，但对较大的溶质(较高分子量)来说，提高流速却没有太大帮助。大型溶质的置换主要取决于簿膜的特性。 溶质清除 增加溶质大小 血流速或透析液流速 浙江大学医学院附属儿童医院

  33. 影响弥散作用的因素 1.血流速 QB 2. 透析液流速 QD 3. 血液与透析液之间的 浓度梯度 4. 透析器特性 浙江大学医学院附属儿童医院

  34. 对流作用清除溶质 Solute Removal by Convection 浙江大学医学院附属儿童医院

  35. 对流作用清除溶质 溶质隨水流移動,“溶剂拖移” 浙江大学医学院附属儿童医院

  36. 浙江大学医学院附属儿童医院

  37. 对流作用 Positive Pressure Urea Creatinine Red Blood Cell Blood Bicarbonate Membrane Chloridum Potassium Filtrate 浙江大学医学院附属儿童医院

  38. 血滤治疗更接近人体生理 Access Return Replacement (pre or post dilution) P R I S M A Effluent 浙江大学医学院附属儿童医院

  39. 影响对流作用的因素 增加某种溶质的对流清除率有两种方法: 1. 选择一块更易于溶质通过的簿膜。 2. 增加超滤出来的容量。 浙江大学医学院附属儿童医院

  40. 溶质清除特性弥散vs. 对流 From: Ledebo, ARRT 1999 浙江大学医学院附属儿童医院

  41. } 100,000 •Albumin 白蛋白 (55,000 - 60,000) 50,000 “大分子” •Beta 2 Microglobulin (11,800) 10,000 } •Insulin (5,200) 5,000 分子量 molecular weight, daltons道尔顿 •Vitamin B12 (1,355) 1,000 “中分子” •Aluminum/Desferoxamine Complex (700) 500 } •Glucose (180) •Uric Acid (168) •Creatinine (113) 100 •Phosphate (80) •Urea (60) 50 “小分子” •Potassium (35) •Phosphorus (31) •Sodium (23) 10 5 0 分子量 (大小) Molecular Weight 浙江大学医学院附属儿童医院

  42. 吸附作用Adsorption • 有些膜材料带有吸附特性: (例如AN69膜) • 发生在膜表面的吸附 • 如果分子能通过膜表面，更大规模的吸附发生在膜的深层 分子粘附在膜的表面或深层 浙江大学医学院附属儿童医院

  43. CRRT基础 浙江大学医学院附属儿童医院

  44. CRRT种类 SCUF （Slow Continuous UltraFiltration）缓慢连续超滤 CVVH （Continuous VenoVenousHemofiltration）连续静脉静脉血液滤过 CVVHD （Continuous VenoVenousHemodialysis）连续静脉静脉血液透析 CVVHDF（Continuous VenoVenousHemodiafiltration）连续静脉静脉血液透析滤过 浙江大学医学院附属儿童医院

  45. 血液进入 从病人來 液体容量 減少 血液出口 滤出废弃 回病人 低压 高压 缓慢连续超滤SCUF 浙江大学医学院附属儿童医院

  46. Therapy Options SCUF Slow Continuous Ultrafiltration P R I S M A 治疗选项 血液流入 血液回输 缓慢连续超滤 废液 浙江大学医学院附属儿童医院

  47. 废液 透析液出口 血液進入 從病人 來 透析液进入 血液出口 回病人 高溶浓度 低溶质浓度 血液透析 浙江大学医学院附属儿童医院

  48. P R I S M A S 治疗选项 Therapy Options 透析液 血液流入 CVVHDContinuous Veno-Venous Hemodialysis 血液回输 连续靜脈-靜脈血液透析 废液 浙江大学医学院附属儿童医院

  49. 血液透析 弥散清除 Haemodialysis - diffusive clearance 晶体渗透压改变 Urea K Cr H2O PO4 MEDIATORS 介质 Dialysate 透析液 BLOOD 血 浙江大学医学院附属儿童医院

  50. 血液进入 废弃 从病人来 置换液 血液出口 回病人 高压 低压 血液滤过 浙江大学医学院附属儿童医院

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