Kvalita ve zdravotní péči II.

1. Kvalita ve zdravotní péči II. Střítecký R.MD. FM J.Hradec VŠE Praha

2. Kvalita ve zdravotní péči II. • Definice: • Kvalita péče o pacienta - je úroveň,při které služby pečující o pacienta zvyšují pravděpodobnost výsledků,které si pacient přeje a snižují pravděpodobnost výsledků,které si pacient nepřeje při běžné úrovni stavu znalostí. • Flueck – stupeň vnímané dokonalosti zainteresovaných stran.

3. Matematická definice míry kvality • Míra prospěšnosti kvality = pravděpodobnost výsledků chtěných pacientem v % - pravděpodobnost výsledků nechtěných pacientem v % / pravděpodobnost výsledků nechtěných pacientem Chicago – sídlo JCAHO a JCIA , nevládní organizace, platí si ji sami lékaři a ZZ. Akreditace – certifikace – evaluace. Účastníci procesu kvality: 1 – spotřebitel ZP , pacient 2 – poskytovatel ZP , lékař 3 – zdravotní manažeři 4 – třetí strana , pojišťovny 5 – zevní prostředí

4. Kvalitativní vztahy vnějšího a vnitřního prostředí Stupeň vnímané dokonalosti (Flueck) , z pohledu : sociální pacient technologický plátce poskytovatel ekonomický legislativní SLEPT SWOT Zevní prostředí politický

5. Kvalita ve zdravotní péči II. • Historický vývoj : Design improvement JAPAN Zlepšování kvality Kontin.zlepšování kvality USA USA Výsledková kontrola Kontrola procesu Inspekce /strukturální kontrola/ 1920 1940 1960 1980 2000

6. Model mezinárodních principů tvorby národních akreditačních standardů akreditační agentury ALPHA součást ISQ. 1. Standardy jsou podepřeny mezinárodně akceptovanými klíčovými koncepty - jasný požadavek na zapojení pacienta do ZP , respektování práv pacienta • zaměření na klienta • Monitorování kvality • Navázání spojení s ostatními poskytovateli ZP v regionu • Řízení rizik • Zahrnutí působnosti do strategického plánování • Jasné procesy řízení

7. Model mezinárodních principů tvorby národních akreditačních standardů akreditační agentury ALPHA , součásti ISQ 2. Jasná definice typu standardů. • Standardy lze klasifikovat primárně obecně jako strukturu , proces a výsledek. 3. Jasná definice rozsahu standardů. • Záměrem by mělo být pokrytí a zlepšení péče v rámci celé organizace , regionu nebo i jednoho pracoviště. 4. Obsah standardů , zevrubný a jasně členěný. • Standardy základní struktury,standardy oddělení,procesní standardy 5. Standardy musí být přístupné měření výkony. 6. Standardy jsou aktuální založené na solidních informacích a praxi

8. Model akreditačních standardů JCIA 1. Standardy zaměřené na potřeby pacienta: • Práva pacientů • Diagnostický proces • Péče o pacienty • Edukace pacientů a jejich rodin • Kontinuita péče • Standardy zaměřené na fci zdravotnického zařízení jako instituce • Řízení organizace včetně (strategického plánování) • Řízení lidských zdrojů (personální management) • Informatika • Bezpečnost zdraví při práci • Protiepidemická opatření • Řízení kvality (spokojenost pacientů,zaměstnanců,sledování kvality výstupů procesů poskytování zdravotní péče). Model je v souladu s mezinárodními principy ALPHA,hodnocení a udělení akreditace provádí JCIA.

9. Model excelence EFQM (model Evropské ceny za jakost) Kriteriální hodnocení: 1.Vedení 2. Politika a strategie 3. Zaměstnanci 4. Partnerství – zdroje 5. Procesy 6. Zákazníci – výsledky 7. Pracovníci – výsledky 8. Společnost – výsledky 9. Klíčové výsledky výkonnosti Používá se jako nástroj , kterým řídí vrcholový management.V oblasti národních cen.

10. Modely systému managementu jakosti ISO,základem model v normě ČSN EN ISO 9001:2000 Zaměřeno na efektivnost systému managementu jakosti při plnění požadavků zákazníka. • Všeobecné požadavky • Požadavky na dokumentaci Povinnost managementu: • Odpovědnost managementu • Zaměření na zákazníka • Politika jakosti • Plánování • Povinnost,pravomoc a komunikace • Přezkoumávání managementu

11. Modely systému managementu jakosti ISO , základem model v normě ČSN EN ISO 9001:2000 Management zdrojů. • Poskytování zdrojů • Lidské zdroje • Infrastruktura • Pracovní prostředí Realizace produktu. • Plánování realizace produktů • Procesy týkající se zákazníka • Návrh a vývoj • Nakupování • Výroba a poskytování služeb • Řízení monitorovacích a měřících zařízení

12. Modely systému managementu jakosti ISO, základem model v normě ČSN EN ISO 9001:2000 Měření , analysa a zlepšování. • Všeobecně • Monitorování a měření • Řízení neshodného produktu • Analysa údajů • Zlepšování

13. Úrovně měření kvality • 1.Mezinárodně (projekt chain , porovnávání dat mezi státy) • 2.Makroúroveň (národní systém) • 2.Mikroúroveň (jednotlivá zdravotnická zařízení)

14. Předpoklad fungování efektivního systému kvality • Zpětná vazba a kontinuální vyhodnocování kriteriálních parametrů kvality.

15. Schema modelu řízení celkové kvality. produkt a spolehlivost index celkové spokojenosti kvalitní služby včasnost spokojenost udržení zákazníků chyby nebo vady zákazníků stížnosti konkurenceschopnost podíl na trhu zisk Vedení pro náklady Kontinuální zlepšování časový cykklus obrat zaměstnanců systém kvality aužitek organisace spokojenost zam. zapojení zam. bezpečnost a zdraví produktivita

16. Skryté náklady špatné kvality Stížnosti zákazníků Chyby v účtování pojišťovně Excesivní přesčasy zbytečné,nepřesné nebo ztracené laboratorní výsledky Zbytečné výdaje oddělení Viditelné náklady Profesionální integrita (rozdělené,frustrované oddělení) Nesouhra týmové práce mezi lékaři, sestrami a techniky Špatná dokumentace Neefektivní komunikace mezi sestrami a pacienty Nedostatek návaznosti Nedostatek konkurenčních Špatné vybavení znalostí Chyby v medikaci a preskripci Nepřesné nebo ztracené pojišťovenské informace Nespokojení nebo zemřelí pacienti – špatná reputace Zpožděné příjmy Skryté náklady

17. Obecný systém řízení zdravotnické organizace zaměřený na kontinuální zlepšování kvality • VstupKonversní procesVýstup • 1.poptávka po službách 1.formální postupy 1.poskytnuté služby • 2.zdroje 2.neformální modely výkonů 2.dopad nebo • pracovní 3.management výsledky služeb • materiálové • finanční • technologické Monitor Senzor • Kontrolní proces Standardy 1.produkce služeb • Nápravná opatření 1.kvality 2.kvalita péče • 1.výuka a školení 2.kvantity 3.spotřeba zdrojů • 2.Procedurální změna 3.účinnosti • 3.Personální změna • 4.osvěta • 5.zainteresovanost • 6.disciplinární opatření Vnější prostředí

18. Kybernetický model zlepšování kvality • Vstup Proces Výstup • % výskytu nosokomiální Rotace atb na jednotce Počet pacientů • Infekce oddělení v % s noso- komiální infekcí • MonitorSenzor • Porovnání se • vstupy a prahy • Kontrolní proces Standardy • Procesová změna ve smyslu EBM a doporučené • pozitivní zpětné vazby lékařské postupy • Vnější prostředí

19. TQM Thinking 1- Definice kvality 2-Orientace na zákazníka 3- Doplňující se partnerství 4- Zaměření se na prac.proces 5- Preventivní systémy 6- Bezchybné stanovisko 7- Management na základě faktů 8- posílení zaměstnanecké sounáležitosti 9 - zaměření na celou organizaci 10- Kontinuální zlepšování Traditional thinking 1- Kvalita nedefinovatelná 2- Orientace na oddělení 3- My - oni vztahy 4- zaměření na konečný produkt 5- Reaktivní systémy 6- Akceptovatelná úroveň kvality 7 - Intuitivní management 8- Kontrola zaměstnanců 9 - Oddělení kvality 10- Stejný stav /status quo/ Kvalita ve zdravotní péči II.Principy managementu celk.kvality

20. Deming Juran Crosby Vedení a osobní vazba Rozvoj politiky kvality a její definice Vytvoření politiky kvality k provádění změn Nastavení společných cílů pro zlepšení Stanovení měření kvality Odpověď na zákazníkova očekávání a potřeby. Důraz na proces zlepšování Identifikace problémů a přijetí opravných opatření Použití týmů pro řešení problémů Provádění treninků a jejich opakování na všech úrovních Přijetí nových postojů ke kvalitě Vytypování a odměnění zaměstnanců Zaměření na kontinuální zlepšování Kvalita ve zdravotní péči II.

21. Kvalita ve zdravotní péči II. • Vzájemné spolupůsobení: • 1- spotřebitelů ZP • 2- poskytovatelů ZP + zdravotní manažeři • 3- plátci (pojišťovny) • 4 - zevní prostředí • Čtyři základní úkoly: • A- efficacy /účinnost zdravotní péče/ • B- efficiency /vztah aktuálního vlivu služby či programu k produkčním nákladům,splnění úkolů vzhledem k ekonom.zdrojům. • C- equity/spravedlnost,atribut spíše celého ZS než zdrav.služby/. • D- Effectiveness /účinek,dosáhnutí cílů skrze úkoly,které jsou limitovány,jinak je to vztah aktuálního vlivu služby nebo programu v operačním systému k jeho plnému účinku v ideální situaci

22. Kvalita ve zdravotní péči II. • Obecně: služby ve zdravotnictví nikdy nedosahují svého plného potenciálu. • Efficacy,effectiveness,efficiency - úkol pro výzkum. • Nejdůl-úkol.pro ZS je produkovat efekt,který si přejeme.Klinický výzkum může pomoci odhadnout účinek /efectiveness/,Cochrane - argumentuje,že všechny léčebné postupy a dg.metody by měly být zkoumány vzhledem k jejich účinnosti a přimlouvá se za používání randomizovaných kontrolních klinických pokusů jako nejmocnějšího nástroje výzkumu účinnosti /efficiency/.

23. Kvalita ve zdravotní péči II. • Účinnost /efficiency/ je typickým úkolem pro ekonomické ocenění. • Spravedlnost /equity/ může být měřena epidemiologickými metodami a utilizačními studiemi.

24. Kvalita ve zdravotní péči II. • A/prostředí /environment/systém ZP,zdrav.legislativa • B/ koncepce /cíle,časové horizonty,očekávané výsledky/ • C/ metodologie /vývoj a užití měřících nástrojů ,senzitivita, reliabilita - spolehlivost,validita. • Původně kvalita zaměřena na produkt péče,nevyhovovalo službám,dnes zaměřena na proces produkce.

25. Kvalita ve zdravotní péči II. • Proces zajištění kvality zdravotnických služeb.H.V.Vuori, WHO: • skládá se z několika komponent: • a/effectivness - účinek • b/adequacy - přiměřenost ve vztahu k potřebám populace • c/ vědecká a technická kvalita /úroveň ZP z běžně dostupných vědeckých znalostí a technologie • d/ equity /spravedlnost • e/quality assesment /odhad kvality, měřena aktuální hladina úrovně kvality poskyt.služeb/ • f/quality assurance /je měření hladiny kvality poskytovaných služeb + úsilí modifikovat nezbytná opatření pro zvýšení kvality ve světle těchto výsledků. • g/ accesibility /dostupnost/, uživatelů obdržet služby v případě potřeby včas,s dost.,množtvím odpovídajících nákladů • h/ continuity /návaznost léčby v integrovaném ZS

26. Kvalita zdravotní péče II. • Zdravotní péče je z ekonomického hlediska - produkcí zdravotních služeb v rámci daného finančního limitu • Strukturální proces ZP a výsledkové přístupy k zajištění kvality • ZS poskytuje předpoklady pro produkci zdr.služeb.

27. Kvalita ve zdravotní péči II. • Předpoklady pro produkci zdr.služeb tvoří strukturu: • A – personál,know - how • B - budovy • C - vybavení • Kvalitu strukturálních elementů mohou ohodnotit přednastavená kvalitativní kriteria pro hodnocení kvality jednotlivých dílčích procesů.

28. Kvalita ve zdravotní péči II. • Prostředí záruky kvality: • Podle Donabediana je indiv.zdraví ovlivněno a/ ZS • b/ genetikou • c/ okolím • d/ pacientovým chováním

29. Kvalita ve zdravotní péči II. • Blumm- zdůrazňuje,že úroveň zdraví člověka je velmi vzdáleným kriteriem účinnosti a kvality ZP.Zdr.systém může být zodpovědný za zdravotní stav populace do té míry do jaké ovlivňuje jím kontrolované a manipulované faktory.Dle WHO z 15-20%

30. Kvalita ve zdravotní péči II. • Quality assurance /zajištění kvality/: • se zabývá pouze těmi faktory,které zajišťují stav zdraví populace,za které je zodpovědný ZS.Měřením ostatních parametrů ovlivňujících zdr.stav populace mimo QA se zabývají jiné formy na kvalitu vázaného výzkumu.

31. Kvalita ve zdravotní péči II. • Otázkou je zda QA je: • - mandatorní • - voluntární • Ve vyspělých zemích je mandatorníkontrola zaměřená na strukturu • voluntární kontrola zaměřena na proces a výsledky,většinou je ponechávány profesionální iniciativě

32. Kvalita ve zdravotní péči II. • Motivace výzkumu účinnosti: • a/podíl ZS na HDP • b/analysa zdrojů používaných k produkci ZP, zda jsou účinné a zda zaplatí vysoký standard vědecko- technické kvality • c/ zaměření poskytovatelů a zákazníků na vědecko-technickou kvalitu • d/některé důl.výsledky např.mateřská a dět. úmrtnost podléhající řízenému výzkumu i některé důl procesní části /přesnost.lab.testů/ • e/ manažeři stressováni účiností nových technologií a jejich nákladovostí. • f/ proto hledat optimum a ne maximum.Z pohledu kvality x max.účinnost.

33. Strategie vlivu kvality na zdravotní systém. • Jde o proces skládající se ze 2 komponent • a/přístup - vlastní aspekt péče /struktura,proces nebo výsledek/ • b/ technika - metoda používaná při měření kvality • tvoří strategii - metoda používaná při korekci diskrepance mezi pozorovaným a tím jakou si přejeme mít hladinu kvality

34. Kvalita ve zdravotní péči II. • Jinak řečeno strategie kvality je metoda používaná ke zlepšení kvality péče bez ohledu na to,zda byla kvalita měřena či ne. • Důležitá je výchova: • poskytovatelů ZP • Zákazníků, pacientů • 3 - manažerů ve ZP • Blumm a Roemer - předmětem QA by měly být všechny složky ZS,v praxi často jen nemocnice,ta má lepší možnosti měření výstupů,rozdílné podmínky ambulance.

35. Kvalita ve zdravotní péči II. Koncepce kvality : 3 základní cesty definice kvality • a) nominální • b) obsahová • c) operační Klein - kvalita se skládá z mnoha jevů s definovatelnými a měřitelnými komponentami.Naopak pragmatici se domnívají,že termín kvalita vylučuje precizní definici - proto definují kvalitu způsobem jenž ji umožňuje měřit.Kvalita je schopnost produktu plnit zamýšlené cíle produkované s minimálními možnými náklady.

36. Kvalita ve zdravotní péči II. Distribuce kvality :prohlášení typu každému nejvyšší možnou péči jsou častá,ale logicky mylná a prakticky neralizovatelná !Nereálnost je daná ekonomickými limity zvyšování kvality.Medicina je plná dobrých mínění,ale ekonomicky neopravnitelných doporučení a procedur,navíc někteří lékaři vědomě tlačí stranou ekonomické aspekty.Nejlepší péče pro všechny je fikce vede ,ale ke konceptu optimalizace kvality.

37. Kvalita ve zdravotní péči II. Duální křivka kvality a nekvality dle Guisetta: vysoká kvalita nízká nízké náklady vysoké

38. Kvalita ve zdravotní péči II. • Dva důvody pro chápání kvality ZS jako optimalizačního problému: • ZS několik kvalitativních rysů C1…….Cn • Různí interesenti /pacienti,lékaři/ je hodnotí různými váhami důležitosti Wi . Potom absolutní užitečnost /utility/ služby z pohledu společnosti je Wi1 C1 + Wi2 C2 + ... Maximalizace užitečnosti /rovnice/ není reálná: n q= hodnota pouze pro poskytovatele E Wq . Cjk max j = druh služby k=1 k= kvalitativní vlastnosti

39. Reálná užitečnost služby:/ v / n p - produkční náklady vij = E /Wjicjk - mipj/ m - relativní váha druhu nákladů k=1 i - druh interesenta j - druh služby, w- váhy důležitosti Výsledná rovnice pro všechny interesenty: n n n vij = E E E /wijcjk - mipj/ i=1j=1 k=1 Má praktické použití,i když nemůžeme determinovat velikost prvků vstupujících dovnitř,ale je to možné pro určitou službu v určitém čase.Ve zdrav.ekonomice se podobné metody snaží řešit a určit. relat. ekonom.hodnotu různých zdrav.programů.Přístup ochota zaplatit použit abychom dostali váhy,které by mohly být určeny pro srovnáníprogramů.

40. Kvalita ve zdravotní péči II. Kvalita nákladů:podle fčního přístupu jsou náklady na službu součástí kvality.Pomineme-li produkční náklady a rel.váhu druhu nákladů - dostaneme absolutní užitečnost/utility.Platilo by,pokud by byly služby zdarma,protože hodnota marginálních nákladů kvalitativního /i kvantitativního / zlepšení je 0.Zákazníci pokud si to myslí,žádají jakékoliv kvalitativní i kvantitativní zlepšení,o kterých věří,že by jim mohly pomoci v moment. projevech jako je bolest,čas atd.Stejná situace je pokud producent /lékař/ neuvažuje náklady.Někdo tomu říká etické přístupy - vždy vedou k maximalizačnímu přístupu v kvalitě,a to je příčinou exploze nákladů ve ZP a vede k neshodám interesentů.

41. Kvalita ve zdravotní péči II. Selekce optimální kvalitativní hladiny:jde vždy o poměr uvnitř kvality :produkce nákladů kbenefitu /utility,užitečnost/ Kvalita - ve významu vědecko-technické kvality - může být nakoupena,Lewis. 3 formy závislostí:1/ lineární a pozitivní Kvalita Q Náklady C

42. Kvalita ve zdravotní péči II. 2/ scatter diagram /více nákladů vede pouze k fiktivním efektům,není zvyšování fční užitečnosti/. Q - kvalita Q C - cost,náklady C

43. Kvalita ve zdravotní péči II. 3/ Kvadratická křivka /odpovídá nejlépe nákladům / c q Q C Delta q delta c 0

44. Kvalita ve zdravotní péči II Vztah benefit a kvality: b q Benefit /b/ a kvalita /q/ se vyvíjí podobně - marginální přírustek kvality stále klesá

45. Kvalita ve zdravotní péči II. 3/ Z ekonomického hlediska je možnost produkovat ZP pouze v poli B , tam existují dvě optima,kde vazba benefit a náklady jsou optimální. c b - c max /x1/ x1 b x2 b/c max /x2/ c/b q q A B

46. Kvalita ve zdravotní péči II. Největší rozdíl mezi užitečností a nákladyproduktu /x1/se vždy objeví na vyšší kvalitativní hladině než maximum cost - benefit poměr /x2/.Tedy z pohledu zákazníka je optimem x1 a z pohledu producenta x2,může být zdrojem konfliktů. Z ekonomického hlediska je důležité definovat pole ,ve kterém může kvalita ležet - je to tam,kde marginální užitečnost /utility/,překračuje marginální náklady /marginal costs/. Optimální hladina se mění v závislosti na pokroku,tj.křivka se může posunout doprava.

47. Kvalita ve zdravotní péči II. • Logická kvalita:odvozená od informační teorie a odkazuje na účinnost, při které je informace použita při rozhodování. • 1) zda-li obdržená informace je relevantní či irrelevantní • 2) jak byla použita rrelevantní informace • Špatná logická kvalita je jednou z příčin proč kvalitatitvní úroveň ZP není vždy optimální.To zvyšuje náklady, protože soubor informací je jednou z nejdražších komponent péče.

48. Optimalizace poskytované úrovně kvality. • Je důležité vybrat oblasti,ve kterých by přínos QA mohl být optimální /podle Wiliamson J.W./ je6 prioritních oblastí: jsou to cíle kvality vázané na výzkum a aktivity. • a) čistý výzkum • b) regulace zdravotního trhu • c) plánovací politika a programové hodnocení • d) zlepšování kvality • e) ochrana zákazníků,pacientů • f) screening pro podvody

49. Čistý výzkum zaměřený na kvalitu. • Donabedianse člení kvalitu na : • 1 - strukturální • 2 - funkční • 3 - výsledkovou • Rutstein říká - kvalita se vztahuje k výstupu ,,mašinerie,, lékařské péče,může být měřena v termínech účinnosti.Většina běžných vyšetření ZP je zaměřena na účinnost,ale účinnější ZP nezlepšuje nezbytně její kvalitu.Proto Rutstein a Weed zavedli k překonání problémů s měřením hladiny pozitivního zdraví pojmy : • 1 - nemoc /akutní,přechodná/ • 2- trvalé poškození /disability/ • 3- předčasné úmrtí

50. Kvalita ve zdravotnictví II. • Strukturální přístup :vychází z toho,že dobré výchozí podmínky povedou ke kvalitním procesům a výsledkům než špatné výchozí podmínky. • Metoda ex ante:porovnávají se vstupy do ZP,proces (zdroje - prac.síly - budovy – vybavení) proti stanoveným kriteriím a standardům.Původ ve slavné Flexner report /93/ 1910. • 1- typy strukturálního přístupu : • a/QA programy založené na výchově a důvěře v instituce a personál b/ programy zahrnují akreditace,licence,certifikace,registrace. • Zhodnocení strukturálních přístupů:hodnocení validity předpokladů - důl.roli .Hypothesy na jejichž předpokladu lze dosahovat cíle programu.Př.diabetes,konečný cíl prodloužení života a kvality života.Program screening pro včasnou detekci.