reglas de predicci n cl nica clinical prediction rules

1. Reglas de Predicción Clínica Clinical Prediction Rules Michael Tabasko MSPT HVO, October 2007

2. Reglas de Predicción Clínica para la Disfunción Vertebral Clinical Prediction Rules for Spinal Dysfunction Objetivos de la conferencia: Lecture Objectives: 1. Identificar pacs tendientes a beneficiarse con la intervención SI Identify patients likely to benefit from Sacroililac intervention 2. Identificar pacientes que se beneficiarían con un programa de estabilización lumbar Identify patients likely to benefit from a lumbar stabilization program 3. Identificar pacientes que se beneficiarían con una manipulación vertebral lumbar. Identify patients likely to benefit from a lumbar spinal manipulation 4. Identificar pacientes que se beneficiarían con una manipulación vertebral dorsal Identify patients likely to benefit from a thoracic spinal manipulation

3. Objetivo Objective Reglas de Predicción Clínica Clinical Prediction Rules: Determinar si un paciente encaja en “la regla”- simplemente un grupo de pruebas/signos que exhibe el paciente Determine if a patient fits “the rule” – simply a group of tests/signs which the patient exhibits Si los paciente encajan en la regla, clasificarlos en la categoría de tto apropiada (ej: manipulación vs. estabilización) y tratarlos como corresponde If the patient fits the rule, classify them in the appropriate treatment category (example: manipulation vs. stabilization) and treat as appropriate

4. Reglas de Predicción Clínica (RPC) Clinical Prediction Rules(CPR’s) RPC ayudan al clínico en adecuar a los pacs individuales a las intervenciones que los beneficiarán CPR’s assist the clinician in matching individual patients to interventions from which they are likely to benefit Es una forma de Clasificación Basada en el Tto., y sostiene la práctica basada en evidencia This is a form of Treatment Based Classification, and supports evidence-based practice Actualmente, las reglas de predicción clínica han sido desarrolladas principalmente para la disfunción vertebral. Currently, clinical prediction rules have been developed primarily for spinal dysfunction. Significativo, las RPCs para la disfunción de las extremidades no se han desarrollado aún. Significant, evidence based CPR’s for extremity dysfunction have not yet been developed

5. Dx dolor SI Diagnosing Sacroiliac pain Estudio 2005: autores: Laslett, Aplill, McDonald, Young 2005 study: Authors: Laslett, Aprill, McDonald, Young “Validez de las pruebas de provocación individual y las pruebas compuestas” “Validity of individual provocation tests and composites of tests” Este estudio examinó la potencia dx de 5 pruebas comunes de provocación de dolor de la art SI (ASI) This study examined the diagnostic power of five common pain provocation tests of the sacroiliac joint (SIJ). Las pruebas de stress de la ASI deberían provocar dolor de origen ASI. Sin embargo, las pruebas de stress clínica no tienen a cargar únicamente el área objetivo. Stress testing of the SIJ should provoke pain of SIJ origin. However, clinical stress tests are unlikely to load the targeted structure alone.

6. Sujetos Subjects Comunes en el dx musculoesquelético, un compuesto de pruebs sobre una estructura da una > confianza dx Common in musculoskeletal diagnosis, a composite of tests on a structure gives greater diagnostic confidence Criterio de Inclusión: Pacs. Con dolor a la nalga, c/s síntomas lumbares o de MIs Inclusion criteria: Patients with buttock pain, with or without lumbar or lower extremity symptoms Criterio de Exclusión: Pacs con sólo dolor enla línea media o dolor simétrico sobre el nivel de L5, signos de compresión de raíz nerviosa, o aquellos que parezcan frágiles para participar Exclusion criteria: Patients with only midline or symmetrical pain above the level of L5, signs of nerve root compression, or those deemed to frail to participate

7. Métodos Methods Pacs quienes encajarían en el criterio de inclusión evaluaron su dolor en una escala numérica Patients who fit the the inclusion criteria rated their pain on a numeric scale. Los pacs fueron sujetos a pruebas de provocación de dolor ASI por un TF y se registraron los resultados Patients were then subject to the SIJ pain provocation tests by a physiotherapist and results recorded. Los pacs luego estuvieron bajo una inyección ASI con anestésico local y completaron una segunda evaluación en la escala de dolor The patients then underwent an SIJ injection with local anesthetic and completed a second pain rating scale. Una inyección ASI positiva fue la que resultó en el 80% del alivio del dolor A positive SIJ injection was one that resulted in 80% or more relief of pain.

8. Pruebas de provocación de dolor ASI SIJ pain provocation tests Una prueba positiva es aquella que reproduce el síntoma familiar del pac A positive test is one that reproduces the patients’ familiar symptom. 1. Tracción Distraction 2. Impulso al muslo Thigh thrust 3. Prueba de Gaenslen Gaenslen’s test 4. Compresión Compression 5. Impulso sacral Sacral thrust

9. Prueba de Tracción Distraction Test

10. Impulso con el Muslo Thigh Thrust

11. Prueba de Compresión Compression Test

12. Impulso Sacro Sacral Thrust

13. Resultados Results -48 pacs satisficieron el criterio de inclusión 48 patients satisfied the inclusion criteria -16 pacs tuvieron inyecciones ASI positivas, de los cuales 115 tuvieron 2 o+ pruebas de provocación de dolor positivas 16 patients had positive SIJ injections, of those 15 had 2 or more positive pain provocation tests - Las pruebas de tracción tuvieron el más alto valor predictivo positivo único the distraction test had the highest single positive predictive value -Las pruebas de impulso al muslo, compresión e impulso sacral mejoraron la capacidad dx general. the thigh thrust, compression and sacral thrust tests improved the overall diagnostic ability -La prueba de Gaenslen no contribuyó positivamente y debió ser omitida del proceso dx. Gaenslen’s test did not contribute positively and may be omitted from the diagnostic process

14. Importancia Clínica Clinical relevance La ASI sería identificada como generadora de dolor con el 94% de sensibilidad si hay 3 o más tests positivos. The SIJ may be identified as the pain generator with 94% sensitivity if there are 3 or more positive tests La regla óptima fue realizar el: test de tracción The optimal rule was to perform the: distraction test impulso al muslo thigh thrust compresión compression impulso al sacro sacral thrust Alto cuando hay 2 positivos: 88% de sensibilidad Stop when there are 2 positives: 88% sensitivity

15. Consideraciones Considerations Un pac con una prueba de tracción + y alguna otra prueba positiva, O una combinación de 3 otras pruebas positivas tendería más a beneficiarse de la intervención SI A patient with a +distraction test and one other positive test, OR a combination of 3 other positive tests will most likely benefit from SI intervention Cuando todas las pruebas de provocación son negativas, debe descartarse patología dolorosa de ASI. When all SIJ provocation tests are negative, painful SIJ pathology may be ruled out Cuando sólo una prueba de provocación es positiva, la patología dolorosa ASI no se juzgaría conveniente. When only one SIJ provocation test is positive, painful SIJ pathology may be deemed unlikely

16. RPC Dolor Cervical Neck Pain CPR Estudio del 2007: autores: Cleland, Childs, Fritz, Whitman, Eberhart 2007 study: Authors: Cleland, Childs, Fritz, Whitman, Eberhart “Desarrollo de una Regla de Predicción Clínica para Guiar el Tto de un Subgrupo de pacs con Dolor Cervical:Empleo de la Manipulación Vertebral Torácica, Ejercicio, y Educación del Pac” “Development of a Clinical Prediction Rule for Guiding Treatment of a Subgroup of Patients With Neck Pain: Use of a Thoracic Spine Manipulation, Exercise, and Patient Education.”

17. Propósito Purpose El propósito de este estudio fue identificar pacientes con dolor cervical quienes tiende a experimentar éxito temprano de la manipulación de impulso torácico. The purpose of this study was to identify patients with neck pain who are likely to experience early success from thoracic spine thrust manipulation.

18. Sujetos Subjects 78 sujetos estuvieron incluídos en el analisis de los datos 78 subjects were included in the data analysis Criterio de inclusión: Sujetos entre las edades de 18 y 60 años de edad, molestia primaria de dolor cervical con o sin síntomas unilaterales de MMSS. Inclusion criteria: subjects between the ages of 18 and 60 years old, a primary complaint of neck pain with or without unilateral upper extremity symptoms Indice Fundamental de Discapacidad Cervical (IDC) del 10% o mayor Baseline Neck Disability Index(NDI) of 10% or greater Criterio de exclusión: Cualquier “bandera roja”médica, ha. de lesión de latigazo dentro de las 6 semanas, estenosis cervical, evidencia de compromiso de SNC o signos consistentes de compresión radicular Exclusion criteria: Any medical “red flags”, history of whiplash injury within 6 weeks, cervical spinal stenosis, evidence of central nervous system involvement or signs consistent with nerve root compression

19. Métodos Methods Sujetos completaron una escala de puntuación numérica de dolor y un Cuestionario de Creencias deTemor y Evitamiento (CCTE), y el Indice de Discapacidad Cervical (IDC) Subjects completed a numeric pain rating scale and a Fear and Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ), and Neck Disability Index (NDI) Se completó un examen cervical estándard, incluyendo: despistaje neurológico, valoración postural, rango de movimiento, pruebas de movilidad segmentaria, pruebas especiales: 1. Prueba de Spurling, 2. Prueba Roos, 3. Prueba de tracción cervical, 4. Prueba neurodinámica de Miembro Superior A standard cervical exam was completed, including: neurological screen, postural assessment, range of motion, segmental mobility testing, special tests: 1. Spurling test, 2. Roos test, 3. Neck Distraction Test, 4. Upper limb Neurodynamic Test.

20. Tratamiento Treatment Todos los sujetos recibieron un tto. estandarizado incluyendo 3 técnicas diferentes de manipulación de impulso All subjects received a standardized treatment including 3 different thrust manipulation techniques 1. Manipulación de “tracción” sedente Seated “distraction” manipulation 2. Manipulación torácica superior en supino Supine upper thoracic manipulation 3. Manipulación torácica media en supino Supine middle thoracic manipulation Los sujetos fueron instruídos en un ejercicios cervical de rango de mov para ser ejecutado en 10 reps, 3-4 v diarias Subjects were instructed in a cervical range-of-motion (CROM) exercise to be preformed 10 repetitions, 3-4 times daily Arriba de 3 sesiones de tto fueron ejecutadas Up to 3 treatment sessions were preformed

21. Manipulación Tracción Distraction Manipulation

22. Manipulación Dorsal Alta Upper Thoracic Manipulation

23. Manipulación Dorsal Media Middle Thoracic Manipulation

24. Resultados de Puntuación Scoring Outcomes El rango global de cambio (RGC) se empleó como criterio de referencia para establecer un resultado exitoso The global rate of change (GROC) was used as the reference criterion for establishing a successful outcome El RGC es una escala de 15 puntos desde -7 (severamente peor) a +7 (considerablemente mejor) The GROC is a 15 point scale ranging from -7 (a very great deal worse) to +7 (a very great deal better) Puntajes de +4 y +5 indicaro cambios moderados en el estado del paciente Scores of +4 and +5 indicate moderate changes in patient status Puntajes de`+6 y +7 indican grandes cambios Scores of +6 and +7 indicate large changes +5 fue empleado como un atajo para determinar un resultado “exitoso” +5 was used as the cutoff for determining a “successful” outcome

25. Resultados Results 55% de los sujetos fueron clasificados con un resultado exitoso después del tratamiento inicial 55% of the subjects were classified as having a successful outcome after the initial treatment, 45% fueron clasificados con un resultado exitoso después del segundo tratamiento 45% were classified as having a successful outcome after the second treatment El promedio de días entre tratamientos fue 2.3días The average days between treatments was 2.3 days

26. 6 variables predictivas: El RPC 6 predictor variables: The CPR 1. Duración de los síntomas de <30 días Symptom duration of <30 days 2. no síntomas distales al hombro No symptoms distal to the shoulder 3. reportes de sujetos que miraron hacia arriba sin agravamiento de los síntomas Subject reports that looking up does not aggravate symptoms 4. El puntaje FABQ (FABQ) de <12 FABQ score of <12 5. Cifosis dorsal alta disminuida (T3-T5) Diminished upper thoracic spine kyphosis (T3-T5) 6. Extensión cervical de <30 grados Cervical extension of <30 degrees

27. Probabilidad de Exito con la manipulación vertebral torácica Probability of success with thoracic spine manipulation Pretest: 54% 4 de 6 variables demostradas: 93% 4 out of 6 variables demonstrated: 93% 3 de 6 variables demostradas: 86% 3 out of 6 variables demonstrated: 86% 2 de 6 variables demostradas: 71% 2 out of 6 variables demonstrated: 71% Pesar las variables específicas no añadó a la precisión predictiva de la regla Weighting specific variables did not add to the predictive accuracy of the rule

28. Consideraciones Considerations Existe una correlación entre la movilidad de la unión cervico-torácica/columna torácica con el dolor cuello/hombro A correlation exists between mobility at the cervical-thoracic junction/thoracic spine with neck/shoulder pain Movilidad limitada en la columna torácica sería un contribuyente al dolor cervical mecánico Impaired mobility at the thoracic spine may be a contributor to mechanical neck pain Los pacientes con un dolor distal al hombro que se agrava al mirar hacia arriba se agruparían en radiculopatías cervicales y responderían a otras intervenciones orientadas a la tracción tales como la tracción cervical Patients with pain distal to the shoulder that is aggravated by looking up could be grouped as cervical radiculopathies and may be responsive to other distraction-oriented interventions such as cervical traction

29. RPC Manipulación Lumbar Lumbar Manipulation CPR Estudio 2004: autores: Childs, Fritz, Flynn y col. 2004 study: Authors: Childs, Fritz, Flynn, et al. “Una Regla de Predicción Clínica para Identificar Pacientes con un dolor Lumbar Más Tendiente a Beneficiarse de una Manipulación Vertebral: Un Estudio de Validación”. A Clinical Prediction Rule To Identify Patients with Low Back Pain Most Likely To Benefit from Spinal Manipulation: A Validation Study”

30. Sujetos Subjects 131 sujetos satisficieron el criterio de inclusión 131 subjects satisfied the inclusion criteria Criterio de Inclusión: 18 a 60 años de edad, con molestia primaria de dolor lumbar, con o sin referencia a la estremidad inferior, Cuestionario de Discapacidad Oswestry (CDO) puntaje de al menos 30% Inclusion criteria: 18 to 60 years old, with primary complaint of low back pain, with or without referral into the lower extremity, Oswestry Disability Questionnaire (ODQ) score of at least 30%. Criterio de Exclusión: “banderas rojas” médicas para condiciones vertebrales serias: tumor, fx, infección, singos de compresión radicular (un laségue + <45º, reflejos, sensibilidad, fza miotomal disminuidos)o qx lumbar previa. Exclusion criteria: medical “red flags” for serious spinal conditions: tumor, fracture, infection, signs consistent with nerve root compression ( a positive straight leg raise <45 degrees, diminished reflexes, sensation, myotomal strength), or prior lumbar surgery.

31. Métodos Methods Sujetos fueron colocados randomizadamente en uno de dos grupos antes del comenzar el tto: Subjects were randomly placed in one of two groups before treatment began: 1.Manipulación vertebral + ejercicio Spinal manipulation + exercise 2.Solo programa de ejercicios Exercise program alone Cada sujeto paso por una evaluación de TF lumbar estándard incluyendo: ha., ROM lumbar y cadera, movilidad segmentaria, prueba de fuerza, pruebas especiales. Each subject underwent a standard lumbar physical therapy evaluation including: history, lumbar and hip range of motion, segmental mobility, strength testing, special tests. Cada sujeto completó un CDO y un CCTE (FABQ) Each subject completed an ODQ and a Fear and Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ) Cuantifica el temor al dolor y las creencias del paciente sobre evitar la actividad Quantifies the patient’s fear of pain and beliefs about avoiding activity

32. Tratamiento Treatment Grupo de Manipulación: recibieron dos sesiones de TF incluyendo una manipulación vertebral de alta velocidad y sólo un ejercicio de ROM. (10v ROM de vasculación pélvica 3/4v/día) A la tercera sesión los sujetos completaron el mismo régimen como el grupo de sólo ejercicios Manipulation Group: Received two physical therapy sessions including a high-velocity thrust spinal manipulation and a range-of-motion exercise only.(10x pelvic tilt ROM 3-4x/day) On the third session subjects completed the same regimen as the exercise only group. Grupo de sólo Ejercicios: Recibieron un programa de aeróbicos de bajo estrés y fortalecimiento de columna lumbar (dirigido a estabilizadores de columna lumbar) Exercise Only Group: Received low stress aerobic and lumbar spine strengthening program (targeting lumbar spine stabilizers) Se instruyó a todos los pacs a mantener la actividad usual dentro de los límites del dolor All patients were instructed to maintain usual activity within pain limits.

33. Resultados de Puntuación Scoring Outcomes Un resultado “exitoso” se definió como al menos una mejoría del 50% en el puntaje del Cuestionario de Discapacidad Oswestry (CDO) A “successful” outcome was defined as at least a 50% improvement in the Oswestry Disability Questionnaire (ODQ) score

34. Resultados Results Grupo de Manipulación éxito obtenido: Manipulation group achieving success: -Después de 1 semana: 44% After 1 week: 44% -Después de 4 semanas: 63% After 4 weeks: 63% Grupo de Ejercicio éxito obtenido: Exercise group achieving success: -Después de 1 semana: 12% After 1 week: 12% -Después de 4 semanas: 36% After 4 weeks: 36% Resultados fueron mantenidos a las 6 semanas de seguimiento Results were maintained at 6 month follow up

35. Manipulación lumbar Lumbar Manipulation

36. 5 Variables Predictivas: las RPC 5 Predictor Variables: The CPR 1. < 16 días desde la aparición de los síntomas < 16 days since onset of symptoms 2. Al menos una prueba resorte de hipomovilidad lumbar At least one hypomobile lumbar spring test 3. En una o ambas caderas rotación interna >35º One or both hips internal rotation >35 degrees 4. Ningún síntoma distal a la rodilla No symptoms distal to the knee 5. Subescala de trabajo FABQ <19 FABQ work subscale <19

37. Probabilidad de Exito con la Manipulación de columna lumbar Probability of success with lumbar spine manipulation Probabilidad Pretest: 44% Pretest probability: 44% 4 de 5 variables demostradas: 95% 4 out of 5 variables demonstrated: 95% 3 de 5 variables demostradas: 68% 3 out of 5 variables demonstrated: 68% A los 6 meses de seguimiento, aquellos sujetos del grupo de sólo ejercicios quienes fueron positivos en la regla (4 de 5 variables) fueron aún clasificados como “no exito” y buscaron otro tratamiento At the 6 month follow-up, those subjects in the exercise-only group who were positive on the rule(4 out of 5 variables) were still classified as “unsuccessful” and seeking other treatment

38. RPC Estabilización Lumbar Lumbar Stabilization CPR Estudio 2005 : Autores: Hicks, Fritz, y col. 2005 study: Authors: Hicks, Fritz, et al. “Desarrollo Prelimiar de una Regla de Predicción Clínica para Determinar Cuales Pacientes con Dolor Lumbar Responderán al Programa de Ejercicios de Estabilización Lumbar” “Preliminary Development of a Clinical Prediction Rule for Determining Which Patients With Low Back Pain Will Respond to a Stabilization Exercise Program”

39. Sujetos Subjects 54 sujetos satisficieron el criterio de inclusión 54 subjects satisfied the inclusion criteria Criterio de Inclusión: 18 años de edad o más, molestia principal de dolor lumbar con o sin dolor en la pierna. Inclusion criteria: 18 years of age or older, chief complaint of low back pain with or without leg pain. Criterio de Exclusión: caso lo mismo que para el estudio de la RPC de manipulación Exclusion criteria: much the same as for the manipulation CPR study

40. Métodos Methods Cada sujeto pasó por una evaluación de TF lumbar estándard Each subject underwent a standard lumbar physical therapy evaluation Cada sujeto completó un CCTE (FABQ) y un CDO (ODQ) Each subject completed a FABQ and ODQ

41. Tratamiento Treatment Todos los sujetos pasaron por un programa de estabilización supervisado dos veces a la semana por 8 semanas y se les pidió que realizaran los ejercicios en casa diariamente. All subjects underwent a supervised lumbar stabilization program twice weekly for 8 weeks and were asked to perform exercises at home daily. Se pidio a los sujetos que completaran un registro de conformidad para los ejercicio de casa para verificar su ejecución Subjects were asked to complete a compliance log for home exercises to verify performance

42. Programa de Estabilización Stabilization Program Diseñados para retar y animar a patrones motores de estabilización para los músculos estabilizadores primarios de la columna. Designed to challenge and encourage stabilizing motor patterns for the primary stabilizing muscles of the spine. Recto abdominal rectus abdominus Transverso del abdomen transverse abdominus Oblicuos internos internal obliques Erector espinal erector spinae Multífidos multifidus Cuadrado lumbar quadratus lumborum

43. Progresión Progression El programa de ejercicios de estabilización enfocado sobre esfuerzos repetitivos submáximos para imitar la función de estos músculos en la estabilización de columna. The stabilization exercise program focused on encouraging repeated submaximal efforts to mimic the function of these muscles in spine stabilization Progresión del programa de ejercicio estuvo dirigido por el terapista físico Progression of the exercise program was directed by the physical therapist

44. Resultados de Puntuación Scoring outcomes Un resultado de “éxito” se definió como al menos un 50% de mejoría en los escalas de CDO (ODQ) en el curso de 8 semanas A “successful” outcome was defined as at least a 50% improvement in ODQ scores over the course of 8 weeks

45. 4 Variables Predictivas: La RPC 4 Predictor Variables: The CPR 1. Menos de 40 años de edad Less than 40 years old 2. Promedio de ERP >91º SLR averages >91 degrees 3. Prueba de inestabilidad positiva en prono Positive prone instability test 4. Presencia de movimiento aberrante Presence of aberrant movement Arco de mov doloroso Painful arc of motion “thigh climbing” Reversa del ritmo lumbopélvico Reversal of lumbopelvic rhythm Ubicar la inestabilidad Instability catch

46. Probabilidad de Exito con un Programa de Estabilización Probability of success with a lumbar stabilization program 3 de 4 variables demostradas: 72-95% 3 out of 4 variables demonstrated: 72-95% 2 de 4 variables demostradas: 32%* 2 out of 4 variables demonstrated: 32%* *Este es un predictor significativo de falla si es tratado empleando un programa de ejercicios de estabilización lumbar This is a fairly significant predictor of failure if treated only using a lumbar stabilization exercise program

47. Consideraciones en pacientes Adultos mayores Considerations with older patients Incremento de la edad está asociado con disminución de la masa muscular extensora lumbar. Adultos mayores requerirán más de 8 semanas de entrenamiento para adquirir un resultado exitoso. Increased age is associated with decreasing lumbar extensor muscle mass. Older adults may require more than 8 weeks of training to achieve a successful outcome. Por la disminución de la flexibilidad y el ROM asociado al envejecimiento, los adultos mayores se beneficiarán de una combinación de movilidad relacionado al tratamiento, seguido de estabilización para conseguir un resultado exitoso. Because of decreased flexibility and ROM associated with aging, older adults may benefit from a combination of mobility related treatment, followed by stabilization to achieve a successful outcome. …/

48. …Consideraciones en pacientes Adultos mayores Considerations with older patients La terapia de ejercicios general no fue efectiva para el dolor lumbar agudo, pero será útil para aquellos con dolor lumbar crónico. Exercise therapy overall was not effective for acute low back pain, but may be helpful for those with chronic low back pain.

49. Ejercicios Específicos Specific Exercises Mantenga en mente que los ejercicios específicos estarían indicados cuando el pac demuestra: Keep in mind that specific exercises would be indicated when a patient demonstrates: Preferencia de una postura Preference of one posture Centralización de los síntomas con la prueba de movimiento Centralization of symptoms with motion testing Periferalización de los síntomas en la dirección opuesta de la centralización Peripheralization of symptoms in the direction opposite of centralization Siempre esfuércese para centralizar los síntomas (piense en Mckenzie) con su prescripción de ejercicios Always strive to centralize symptoms(Think McKenzie) with your exercise prescription