EXPLORACIÓN DEL SISTEMA VESTIBULAR

1. EXPLORACIÓN DEL SISTEMA VESTIBULAR

2. SISTEMAVESTIBULAR • Proporciona información para la ORIENTACIÓN ESPACIAL a través de sus órganos receptores laberínticos. • A nivel del SNC converge y se integra con la información visual y somatosensorial

3. SISTEMAVESTIBULAR • Mediante el reflejo VO mantiene las imágenes visuales estables en la retina • Mediante el reflejo VE mantiene la estabilidad postural

4. SISTEMAVESTIBULAR Las alteraciones en la orientación espacial y del equilibrio se deben: • Anomalías en la información aferente VESTIBULAR, VISUAL O SOMATOSENSORIAL. • Alteraciones en la integración a nivel del SNC • Alteraciones en los mecanismos motores de respuesta (sistema neuromuscular)

5. ALTERACIÓN DE LA ORIENTACIÓN ESPACIAL • Manifestaciones subjetivas espontáneas (MAREO-VERTIGO) • Manifestaciones objetivas espontáneas: • Nistagmo • Desequilibrio • Manifestaciones objetivas provocadas o dinámicas Alteración de los RVO y RVE

6. EXPLORACIÓN CLÍNICA • Historia clínica • Exploración física otoneurológica • Pruebas de función vestíbulo-ocular • Pruebas de función vestíbulo-espinal • Pruebas funcionales vestibulares. • Estudio de los movimientos oculares: ENG • Estudio de las desviaciones corporales: Posturografía dinámica • Pruebas complementarias.

7. EXPLORACIÓN CLÍNICA • Historia clínica • Exploración física otoneurológica • Pruebas de función vestibulo-ocular • Estudio del nistagmo patológico • Estudio del RVO • Pruebas de función vestíbulo-espinal • Estudio de las desviaciones corporales estáticas • Estudio de las desviaciones corporales dinámicas

8. Pruebas complementarias • Estudio audiológico • Estudios mediante imagen • Pruebas de laboratorio

9. EXPLORACIÓN CLÍNICA: Anamnesis • Vértigo: Giro de los objetos • Desequilibrio: Lateralizaciones corporales • Presíncope: Sensación de inestabilidad y caída inminente • Sincope: Caida y perdida momentanea de conciencia • Mareo visual: Visión borrosa, diplopia. • Osciloscopia: Movimiento de objetos en vaiven • Mareo psicógeno: inseguridad, flotar, etc. • Mutifactorial

10. EXPLORACIÓN CLÍNICA: Anamnesis • MAREO: Alteración inespecífica en la orientación espacial. • VERTIGO: Ilusión de movimiento. Se suele acompañar de STM vegetativa por la vecindad de centros en el tronco del encéfalo. • DESEQUILIBRIO: Sensación de inestabilidad en bipedestación o durante la marcha (no existe sensación de desplazamiento).

11. TIPOS DE MAREOS • MAREOS FISIOLÓGICOS • Cinetosis • Mareo de las alturas. • Postdesembarco, de los astronautas. • MAREOS PATOLÓGICOS • Presincopal (Hipotensión ortostática) • Por hipoglucemia (insulina, ADO) • Visual (paresia oculomotora, gafas) • Por intoxicación (alcohol, farmacos) • Psicógeno (Ansiedad, depresión) • Multisensioral (envejecimiento) • Postraumático

12. Causas de síncope

13. Situaciones favorecedoras de hipotensión ortostática

14. Causas de mareo por intoxicación

15. Clasificación semiológica del vértigo

16. Clasificación del desequilibrio • Por alteración de las aferencias sensoriales • Vestibulopatía bilateral (idiopática, otótoxica) • Ataxias sensoriales (Deficit de B12, tabes, neuropatía periférica) • Mielopatia (desequilibrio multisensorial propio de ancianos) • Por alteración del procesamiento central y de las respuestas motoras. • Síndromes degenerativos cerebelosos • Síndromes apráxicos (lesiones del lóbulo frontal, hidrocefalia, multiinfartos) • Síndromes extrapiramidales (Enfermedad de Parkinson, Parálisis supranuclear progresiva)

17. Duración del cuadro

18. Sintomatología acompañante • Otológica. • Hipoacusia brusca o fluctuante, uni o bi. • Acúfenos o presión ótica. • Otalgia y otorrea. • Neurológica. • Cefalea. • Parálisis de pares craneales • Disminución de la fuerza muscular. • Hemiparesias. • Alteración de conciencia. • Ataxia. • Otros. Hipotensión ortostática, dolor torácico, palpitaciones, síncope, ansiedad, depresión, etc.

19. EXPLORACIÓN CLÍNICA • Historia clínica • Exploración física otoneurológica • Pruebas de función vestíbulo-ocular • Pruebas de función vestíbulo-espinal • Pruebas funcionales vestibulares. • Estudio de los movimientos oculares: ENG • Estudio de las desviaciones corporales: Posturografía dinámica • Pruebas complementarias.

20. EXPLORACIÓN FÍSICA OTONEUROLÓGICA

21. Exploración física otoneurológica • Examen general: Area cardiovascular (TA, ritmo, soplos) • Exploración otológica: • Otoscopia • Audiometría • Acumetría • Maniobra de Luccae ante la sospecha de una fístula.

22. Exploración de pares craneales. • II par: Agudeza y campo visual; FO • III, IV y VI pares: motilidad extrínseca, reflejos pupilares, fotomotor y acomodación. • V par: motilidad facial, secreción lagrimal y salival, sensibilidad gustativa lengua. • IX par (glosofaringeo):motilidad refleja y voluntaria de la faringe, sensación gustativa. • X par: motilidad laringea y velopalatina • XI par: Motilidad del hombro y brazo. • XII par: motilidad lingual

23. Exploración vestibular • Pruebas de función vestíbulo-ocular: evalúan la estabilidad ocular mediante el estudio de los movimientos oculares. • Pruebas de función vestíbulo-espinal: Evalúan la estabilidad postural mediante el estudio de las oscilaciones corporales.

24. Exploración del reflejo vestibulooculomotor

25. Pruebas de función vestíbulo-ocular: Estudio del nistagmo • Definición: Son oscilaciones rítmicas e involuntarias de los ojos, alternando un fase lenta y otra rápida de direcciones opuestas. • Tipos: • Fisiológico: Personas normales. • Patológico.

26. Nistagmo • Fisiológico: • Mirada extrema • Rotatorio • Calórico • Optocinético • Patológico • Espontáneo • Mirada excéntrica • Posicional

27. Nistagmo patológico • Debido a lesiones del SV o de los sistema visuo-oculomotores, tanto periféricas como centrales. • Se explora estudiando • el efecto de la posición ocular • la fijación ocular • la posición de la cabeza • Puede ser congénito: Desaparece al inhibir la fijación.

28. Nistagmo patológico espontáneo • Debido a la desigualdad en la actividad espontánea del sistema vestibular (en menor importancia del sistema visuo-oculomotor) de origen periférico o central. • Tipos: • Grado I: solo aparece al desviar la mirada hacia el lado del componente rápido. • Grado II: aparece además con la mirada al centro • Grado III: Tb aparece con la mirada en el lado opuesto a la dirección del nistagmo.

29. PERIFERICO Horizontorrotatorio Unidireccional (bate al lado sano) Se intensifica al mirar en la dirección de la fase rápida (ley de Alexander) y al inhibir la fijación ocular (Frenzel) CENTRAL Multidireccional No se modifica por la fijación Nistagmo patológico espontáneo

30. Características del vértigo periférico • Nistagmo horizontorotatorio • Nistagmo unidireccional (no cambia al cambiar la mirada) • Aumenta su intensidad al suprimir la fijación ocular y al dirigir la mirada hacia el lado del componente rápido. • Positividad en la maniobra oculocefálica: tras el movimiento cefálico brusco se necesitan varios movimientos sacádicos para fijar la vista en el punto perdido.

31. Izquierda Derecha Hipovalencia izquierda Nistagmo a la derecha Caída y desviación y componente lento a izquierda

32. izquierda

33. Nistagmo posicional • Se valora el efecto de la gravedad sobre los receptores vestibulares • El efecto de la gravedad afecta fundamentalmente a las máculas cuya descarga tónica modula secundariamente a la respuesta de los canales

35. Maniobra de Dix-Hallpike

36. Maniobra de Dix-Hallpike

37. Exploración del reflejo vestibuloespinal

38. Pruebas de función vestíbulo-espinal • Estudian las desviaciones corporales para determinar si existen desigualdades entre ambos arcos reflejos vestibulares. • Son poco sensibles, ya que evalúan todos los sistemas que intervienen en el equilibrio (SV, SO y S propioceptivo) y existe la compensación vestibular. • Deberan eliminarse las señales extralaberínticas en lo posible para obtener mejores resultados.

39. Izquierda Derecha Hipovalencia izquierda Nistagmo a la derecha Caída y desviación y componente lento a izquierda

40. Estudio de las desviaciones segmentarias:Prueba de la desviación de los índices. • Debidas a una desigualdad en la función vestíbulo-espinal de ambos lados. • Existe una desviación hacia el lado de la lesión. • La desviación coincide con la dirección de la fase lenta del nistagmo • Fase aguda

41. Prueba de la desviación de los índices

42. Estudio del control postural estático:Prueba de Romberg • Positiva: cuando existe desplazamiento de la posición de los pies con los ojos cerrados. • Lesión vestibular: Romberg + (tb somato-sensorial) • Lesión cerebelosa: Romberg – • Prueba de Romberg sensibilizado

43. Prueba de Romberg

45. Estudio del control postural durante la marcha: Prueba de la marcha tandem

46. Estudio del control postural durante la marcha: Prueba de Babinski-Weill

47. Estudio del control postural durante la marcha: Prueba de la marcha sensibilizada(Prueba de Fukuda o de Unterberger)

48. Examen de la sensibilidad • La sensibilidad profunda discurre en la médula por el cordón posterior. • Esta información es fundamental en el mantenimiento del equilibrio. • Pruebas: • De propiocepción • De vibración

49. Exploración de la marcha y postura • Exploración postural: • Amplia base de sustentación=ataxia cerebelosa y sensorial • Exploración de la marcha: • Inicio, desarrollo y movimientos asociados (no existen en los síndromes extrapiramidales). • Estudio de la función motora: • Tono muscular • Coordinación • Reflejos

50. EXPLORACIÓN CLÍNICA • Historia clínica • Exploración física otoneurológica • Pruebas de función vestíbulo-ocular • Pruebas de función vestíbulo-espinal • Pruebas funcionales vestibulares. • Estudio de los movimientos oculares: ENG • Estudio de las desviaciones corporales: Posturografía dinámica • Pruebas complementarias.