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脂肪 性肝病诊疗规范化专家建议（ 2013 ）

脂肪 性肝病诊疗规范化专家建议（ 2013 ）. 国家临床重点专科 厦门大学消化疾病研究所 厦门市消化疾病诊治中心 厦门大学附属中山医院消化内科肝病组 周静平. 2014.2.14. Cohen JC et al. Science.2011,332. Prevalence of NAFLD in USA. CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012;10:837–858. 27.3%. 15.9%. Prevalance of FLD in China.

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脂肪 性肝病诊疗规范化专家建议（ 2013 ）

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Presentation Transcript

  1. 脂肪性肝病诊疗规范化专家建议（2013） 国家临床重点专科 厦门大学消化疾病研究所 厦门市消化疾病诊治中心 厦门大学附属中山医院消化内科肝病组 周静平 2014.2.14

  2. Cohen JC et al. Science.2011,332

  3. Prevalence of NAFLD in USA CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012;10:837–858

  4. 27.3% 15.9%

  5. Prevalanceof FLD in China 危险因素：中心性肥胖、血脂异常、糖尿病/糖耐量异常、高血压、IR、代谢综合征 特殊危险因素：高龄、男性、教育文化程度低下、代谢综合征和心血管疾病家族史等 Fan JG. J GastroenterolHepatol.2013

  6. 主要内容

  7. 脂肪肝病情、风险评估及诊治需多学科协作

  8. 诊治中心主要职责 • 制定脂肪肝病诊断和评估流程 • 系统评估脂肪性肝病及其相关疾病严重程度 • 制定个体化诊疗方案 • 有计划的进行专业培训和健康教育 • 开展临床科学研究

  9. 脂肪性肝病筛查和评估 • 超声发现脂肪性肝病或肝脏脂质沉积 • 不明原因肝功能异常 • 肥胖、高脂血症、2型糖尿病及长期过量饮酒者

  10. 评估内容 • 详细病史询问：烟酒嗜好、病毒性肝炎、高脂血症、高血压病、痛风、糖尿病、心脏病等 • 家族史、相关药物治疗史 • 饮食（总量及膳食结构）、运动情况 • 过量饮酒时酒精摄入（酒精度数*每日饮酒量*0.8） • 身体指数：身高、体重、腰围、臀围、血压，计算BMI和腰臀比 • 建立个人档案

  11. 继发性脂肪肝 • 药物：他莫昔芬、乙胺碘呋酮、丙戊酸钠、甲氨蝶呤、糖皮质激素 • 全胃肠外营养 • 甲状腺功能减退 • IBD • 库欣综合征 • 丙肝 • AIH • 原发性血色病 • 肝豆状核变性、抗胰蛋白酶缺乏症

  12. 诊断方法 • 血清学指标 • 影像学诊断 • 组织学诊断 • 非创伤性诊断

  13. 常规检测项目 • 全血细胞计数 • 肝功能生化指标、血尿酸 • 血脂全套 • 空腹血糖、糖化血红蛋白，FPG>5.6mmol/l无糖尿病史应做OGTT试验 • 无创肝纤维化测定：定量超声、Fibroscan、磁共振波谱分析（MRS）

  14. 参考检测指标 • 根据FPG和空腹胰岛素(FINS)计算稳态模型评估IR指数：FPG×FINS/22.5,判断胰岛素敏感性及糖尿病风险 • 全血粘度、尿微量白蛋白、血同型半胱氨酸 • 超声检查颈动脉内中膜厚度和斑块 • 常规或动态心电图、运动平板试验、冠脉CT或造影评估心血管疾病风险 • 血清铁蛋白、CRP、TNF、IL-6、瘦素等评估肝脏炎症程度

  15. 肝活检适应症 • 重度酒精性肝炎 • 年龄>50岁合并代谢综合征 • 慢性肝病 • Fibroscan测定肝脏硬度≥9.6kPa的NAFLD • 常规检测诊断性治疗仍未明确NASH • 强烈要求了解肝病性质 • 入选药物临床试验

  16. NAFLD活动度积分（NAFLD activity score，NAS) NAS为半定量评分系统而非诊断程序，NAS<3分可排除NASH

  17. NAFLD纤维化评分（NAFLD fibrosis score，NFS) • 积分=-1.675+0.037×年龄＋0.094×BMI＋1.13×糖调节受损/糖尿病（是=1，否=0）＋0.99×AST/ALT比值0.013×血小板（×109/L）0.66×白蛋白（g/dl） • 分界值：—1.455～0.676； • NFS可在线计算： http: //nafldscore.com • NFS使75%NAFLD患者避免LB，对进展期肝纤维化诊断准确度高达90%，AUROC为0.84 • 适用人群：NAFLD、病理性肥胖患者

  18. 健康教育

  19. 超重、肥胖的FLD患者应控制膳食热卡总量。建议每日减少500Kcal热量饮食超重、肥胖的FLD患者应控制膳食热卡总量。建议每日减少500Kcal热量饮食 目标：半年内体重下降5~10% 建议低糖低脂平衡膳食，减少蔗糖、果糖及饱和脂肪酸（动物脂肪、棕榈油）、反式脂肪（油炸食品）摄入 增加豆类、谷物、蔬菜和水果摄入

  20. 运动治疗 • 中等量有氧运动如骑自行车、快步行走、游泳、跳舞等，每周4次以上，累及时间至少150-250min。 • 每周最好进行2次轻或中度阻力性肌肉运动（举哑铃、俯卧撑等） • 强调饮食和运动相结合 • FBG>14~16mmol/l、血糖波动较大，DM急性代谢并发症、心肾严重并发症不宜过度运动

  21. 药物治疗 • 胰岛素增敏剂 • 调脂药 • 抗氧化剂和抗感染药物 • 减肥药 • 血管紧张素受体拮抗剂（ARB) • 保肝抗炎药物 • 其他：中药黄连素、多不饱和脂肪酸

  22. 胰岛素增敏剂-二甲双胍 • 减少肝糖生成 • 增加外周组织对葡萄糖摄取和利用 • 改善肝脏IR并提高胰岛素敏感性 • 增加脂肪酸氧化及抑制脂肪生成 • 显著改善NFALD患者ALT、ASL、胰岛素及C肽水平，炎症坏死。纤维化改善不明显 • 合并肥胖的脂肪肝患者，如改变生活方式6-12个月体重未能降低5%以上，建议谨慎选用二甲双胍辅助减肥及防治糖尿病

  23. 噻唑烷二酮 作用于脂肪细胞PPAR-γ改善IR 参与糖脂代谢、抑制瘦素和TNF-α表达 减少脂质在肝脏沉积、抑制肝脏炎症和纤维化 改善NASH患者血清学转氨酶水平、IR及炎症坏死 无法逆转肝纤维化 缺点：水钠潴留、体重增加、停药后反弹、潜在增加心血管疾病风险、治疗费用昂贵 代表药物：吡格列酮、罗格列酮

  24. 胰高血糖素样肽-1（GLP-1) • GLP-1是一种肠源性激素，作用于胰岛β细胞，刺激增殖和分化，促进胰岛素合成、分泌 • 临床试验显示：GLP-1受体激动剂依泽那太（exenatide）治疗2型糖尿病合并NAFLD患者，可改善血清转氨酶谱

  25. 抗氧化剂及抗感染药物 • 维生素E、C、S-腺苷甲硫氨酸、甜菜碱、普罗布考 • 针对TNF-α药物：己酮可可碱、依那西普、英夫利息单抗 • 益生元及益生菌：减少肠源性内毒素、肝脏氧化应激和炎症损伤 • 非特异保肝药：熊去氧胆酸（UDCA）

  26. 胰岛素增敏剂适应症、禁忌症 • 合并空腹血糖受损/糖耐量异常/2型糖尿病的脂肪性肝病患者，建议使用二甲双胍和匹格列酮防治DM，必要时内分泌科会诊及转诊 • 肾功能不全、肝功能不全合并严重感染、需使用碘化造影剂、过量饮酒时谨慎或暂停二甲双胍 • 心力衰竭、血清ALT>2.5ULN、黄疸、严重骨质疏松、骨折病史，禁用匹格列酮 • 不推荐胰岛素增敏剂用于NASH肝损伤和肝纤维化治疗。

  27. 调脂药 • 改变生活方式3~6个月以上，LDL-C仍大于4.14mmol/l，建议使用他汀类药物减少心血管事件发生 • 血清甘油三酯（TG）>5.6mmol/l推荐贝特类药物降脂治疗 • 他汀类药物使用过程中ALT>3ULN、出现胆红素升高、PT延长是应及时停药，密切观察并给予保肝药物治疗 • 严重不良反应如横纹肌溶剂症出现时应停止他汀药。 • 没有证据显示NAFLD/NASH患者使用他汀类药物易发生严重的药物性肝损伤

  28. conclusion: Statin treatment is safe and can improve liver tests and reduce cardiovascular morbidity in patients with mild-to-moderately abnormal liver tests that are potentially attributable to nonalcoholic fatty liver disease Athyros AG et al.Lancet 2012:376:1916-22

  29. 保肝抗炎药物 • 肝活检确诊NASH患者 • ALT、AST持续增高以及合并代谢综合征、2型糖尿病的NAFLD患者 • 拟用其他药物可能诱发肝损伤 • 中重度酒精性肝炎患者 • 代表药物：多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素、双环醇、甘草酸制剂等 • 疗程：常需6~12个月以上

  30. 降压药 • 合并高血压患者，I级经生活方式干预无效、2级、3级高血压应尽早使用降压药。 • 首选ARB或ARB+钙离子拮抗剂 • 合并脂肪性肝硬化的高血压患者，建议非选择性β受体阻滞剂兼顾降低动脉压和门静脉压 • 目标：一般高血压、脑卒中患者，血压控制140/90mmHg以下；伴有肾脏疾病、DM、冠心病患者，可以将血压控制在130/80mmHg以下。

  31. 积极处理肥胖 IR 酒精滥用 抗病毒治疗 抗纤维化治疗 肝移植

  32. 特殊人群脂肪性肝病 • 排除遗传性肝病如脂肪酸氧化缺陷、溶酶体储积病、过氧化物酶体疾病 • 熟悉儿童肝病特殊病理改变 • 推荐改变生活方式为儿童NAFLD一线治疗， • 不推荐二甲双胍、维生素E等药物

  33. 围产期 • 脂肪性肝病患者可以正常怀孕和哺乳，但需戒酒并避免体重急剧增加。 • 妊娠期间发现脂肪性肝病，在排除特殊类型妊娠急性脂肪肝后，建议节制饮食适当运动，避免妊娠糖尿病胆胰疾病发生 • 妊娠急性脂肪肝应收住产科病房并积极处理。

  34. 脂肪性肝病的监测和随访 • 健康宣教 • 自我监督 • 饮食、运动、体质量、腰围 • 医患交流 • 疗效判断 • 代谢综合征、血清酶学、影像学、Fibroscan、动态组织学等

  35. 2013.9~12月门诊脂肪肝患者总结

  36. 图4 Fibroscan对不同性别脂肪肝患者检测比较

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