Cas n o 1 : Objectifs d’apprentissage

2. Cas no 1 : Objectifs d’apprentissage • Une fois cette étude de cas terminée, le participant devrait être en mesure : • De choisir ou de régler la posologie d’un antihyperglycémiant de façon adéquate en tenant compte des maladies cardiovasculaires concomitantes • De prescrire un traitement approprié ciblant tous les facteurs de risque pertinents chez un patient atteint de diabète de type 2 • De régler la posologie d’un traitement antihyperglycémiant de façon appropriée en cas d’hypoglycémie

3. • Temps écoulé depuis le diagnostic de diabète : 12 ans • A subi un léger IM inférieur à 72 ans (il y 2 ans) • A récemment connu un épisode de transpiration et de troubles d’élocution durant une réunion d’affaires Cas no 1 : Homme âgé ayant déjà subi un IMCadre de 74 ans Signes vitaux IMC : 31,1 kg/m2 TA : 132/79 mmHg Médicaments Metformine à 500 mg, 2 f.p.j. Glyburide à 10 mg, 2 f.p.j. (n’a pas toléré une dose   Valsartan à 80 mg, 2 f.p.j. plus élevée lorsqu’il en a   Rosuvastatine à 10 mg, 1 f.p.j. fait l’essai il y a 10 ans) AAS à 81 mg, 1 f.p.j. Résultats des analyses de laboratoire Glycémie Taux lipidiques Fonction rénale Taux HbA1c : 8,0 % Cholestérolémie totale : DFGe : 85 mL/minv Glycémie à jeun : 7,0-10,0 mmol/L 5,0 mmol/L Glycémie postprandiale : 9,0-11,0 mmol/L C-LDL : 2,6 mmol/L C-HDL : 1,4 mmol/L TG : 1,6 mmol/L AAS = acide acétylsalicylique; C-HDL = cholestérol à lipoprotéines de haute densité; C-LDL = cholestérol à lipoprotéines de faible densité; DFGe = débit de filtration glomérulaire estimé; HbA1c = hémoglobine glycosylée; IM = infarctus du myocarde; IMC = indice de masse corporelle; TA = tension artérielle; TG = triglycérides.

4. CONTENU OBLIGATOIRE

5. Liste de vérification pour l’hypoglycémie • Déceler les épisodes d’hypoglycémie et les CONFIRMER • Distinguer les épisodes légers ou modérés des épisodes graves • Traiter l’hypoglycémie en ÉVITANT le surtraitement • Éviter l’hypoglycémie à l’avenir D'après le Comité d’experts des lignes directrices de pratique clinique de l’Association canadienne du diabète. Can J Diabetes 2013;37(suppl1):S1-S212.

6. Hypoglycémie : objectifs thérapeutiques Il est important de déceler et de traiter rapidement l’hypoglycémie Il faut atténuer les symptômes par une intervention procurant l’augmentation la plus rapide de la glycémie, jusqu’à un taux sécuritaire Il faut éviter un surtraitement pouvant occasionner une hyperglycémie de rebond ou une prise de poids D'après le Comité d’experts des lignes directrices de pratique clinique de l’Association canadienne du diabète. Can J Diabetes2013;37(suppl 1):S1-S212.

7. Recommandations des Lignes directrices de pratique clinique 2013 de l’ACD pour le traitement de l’hypoglycémie légère ou modérée Prise orale de 15 g de glucides (les comprimés/solutions de glucose ou de saccharose sont préférables au jus d’orange et aux gels de glucose) Mesurer la glycémie à nouveau 15 minutes plus tard Si la glycémie est inférieure à 4,0 mmol/L, prendre 15 g de glucide supplémentaires ACD = Association canadienne du diabète.D'après le Comité d’experts des lignes directrices de pratique clinique de l'Association canadienne du diabète. Can J Diabetes2013;37(suppl 1):S1-S212.

8. Autres façons d’élever la glycémie 1 cuillérée à table de miel 6 bonbons Life Savers Sucre 3 sachets de sucre ¾ de tasse de jus d’orange Fraser Health. On the Road to DiabetesHealth. 2009, [En ligne], [http://www.fraserhealth.ca/media/On%20The%20Road%20To%20Diabetes%20HealthJuly%2009.pdf], consulté le 21 novembre 2012.

9. Chez une personne consciente Administrer 20 g de « sucres rapides » (glucides simples) par voie orale afin d’atténuer les symptômes Mesurer la glycémie à nouveau 15 minutes plus tard Si la glycémie est inférieure à 4,0 mmol/L, prendre 15 g de glucide supplémentaires Chez une personne inconsciente 1 mg de glucagon par voie s.c. ou i.m. OU 10 à 25 g de glucose (20 à 50 cc d’une solution de dextrose à 50 %) par voie intraveineuse pendant 1 à 3 minutes Recommandations des Lignes directrices de pratique clinique 2013 de l’ACD pour le traitement de l’hypoglycémie grave ACD = Association canadienne du diabète; s.c. = sous-cutanée; i.m. = intramusculaire.D'après le Comité d’experts des lignes directrices de pratique clinique de l'Association canadienne du diabète. Can J Diabetes2013;37(suppl 1):S1-S212.

10. Une fois l’hypoglycémie corrigée, la personne doit prendre le repas ou la collation habituellement prévu à ce moment de la journée afin de prévenir des hypoglycémies répétées Si le prochain repas doit avoir lieu dans plus d’une heure, le patient doit prendre une collation (comptant 15 g de glucides et une source de protéines) Recommandations des Lignes directrices de pratique clinique 2013 de l’ACD pour la prévention des épisodes répétés d’hypoglycémie ACD = Association canadienne du diabète.D'après le Comité d’experts des lignes directrices de pratique clinique de l'Association canadienne du diabète. Can J Diabetes2013;37(suppl 1):S1-S212.

11. Lignes directrices de pratique clinique 2013 de l’ACD : algorithme pour la prise en charge du diabète de type 2 Intervention ciblant le mode de vie (activité physique et thérapie nutritionnelle) ± metformine HbA1c < 8,5 % • Si les cibles glycémiques ne sont pas atteintes après 2 ou 3 mois, instaurer un traitement au moyen de metformine ou en augmenter la dose • Si les valeurs glycémiques ne sont pas atteintes, ajouter l’agent qui convient le mieux au patient en fonction des éléments suivants : • Caractéristiques du patient • Degré d’hypoglycémie • Risque d’hypoglycémie • Embonpoint ou obésité • Affections concomitantes (rénales, cardiaques, hépatiques) • Préférences et accès au traitement • Autre • Caractéristiques des agents • Efficacité et durabilité de la réduction de la glycémie • Risque d’hypoglycémie • Effets sur le poids • Contre-indications et effets indésirables • Coût et couverture • Autre • Si les cibles glycémiques ne sont pas atteintes, • ajouter un autre agent d’une classe thérapeutique différente • ajouter ou intensifier une insulinothérapie HbA1c ≥ 8,5 % • Instaurer immédiatement un traitement par la metformine • Envisager dès le début d’associer la metformine avec un autre antihyperglycémiant Hyperglycémie symptomatique avec décompensation métabolique Instaurer une insulinothérapie ± metformine Des ajustements devraient être envisagés en temps opportun afin d’atteindre le taux cible d’HbA1cen l’espace de 3 à 6 mois HbA1c = hémoglobine glycosylée; ACD = Association canadienne du diabète. D'après le Comité d’experts des lignes directrices de pratique clinique de l'Association canadienne du diabète. Can J Diabetes2013;37(suppl 1):S1-S212.

12. Lignes directrices de pratique clinique 2013 de l’ACD : traitement antihyperglycémiant d’appoint recommandé HbA1c= hémoglobine glycosylée; ACD = Association canadienne du diabète; DPP-4 = dipeptidyl peptidase-4; GI = gastro-intestinaux; GLP-1 = glucagon-like peptide 1. D'après le Comité d’experts des lignes directrices de pratique clinique de l'Association canadienne du diabète. Can J Diabetes2013;37(suppl 1):S1-S212.

13. Hypoglycémie chez les patients suivant un traitement antihyperglycémiant RC (IC à 95 %) Metformine Sulfonylurées Inhibiteurs des alpha-glucosidases Glinides Thiazolidinediones Inhibiteurs de la DPP-4 Antihyperglycémiant en monothérapie Antihyperglycémiants en bithérapie Sulfonylurées Inhibiteurs des alpha-glucosidases Glinides Thiazolidinediones Inhibiteurs de la DPP-4 0,64 (0,50-0,82) 2,16 (1,75-2,67) 0,41 (0,17-1,02) 1,29 (0,82-2,02) 0,87 (0,56-1,36) 0,60 (0,34-1,07) 0,72 (0,58-0,89) 1,39 (1,13-1,72) 2,08 (1,44-2,99) 0,22 (0,03-1,60) 0,87 (0,46-1,63) 0,50 (0,28-0,89) 0,34 (0,16-0,72) Monothérapie En association avec la metformine 0,01 0,1 1,0 10,0 Moins fréquente Plus fréquente IC = intervalle de confiance; DPP-4 = dipeptidyl peptidase-4; RC = rapport de cotes D’après Tschöpe D et al. CardiovascDiabetol2011; 10:66.

14. Méta-analyse en réseau – variations du taux d’HbA1c :comment les différentes classes d’antihyperglycémiants se comparent-elles au placebo en traitement d’appoint à la metformine? HbA1c = hémoglobineglycosylée; DPP-4 = dipeptidylpeptidase-4; GLP-1 = glucagon-like peptide 1; réf. = référence. D’après Liu SC et al. Diabetes ObesMetab 2012; 14(9):810-829; Phung OJ et al. JAMA 2010; 303(14):1410-1418.

15. Méta-­analyse en réseau – variations du taux d’HbA1c : en quoi le taux initial d’HbA1c influe-t-il sur la variation subséquente de ce taux? HbA1c = hémoglobineglycosylée; IC = intervalle de confiance; DPP-4 = dipeptidylpeptidase-4; GLP-1 = glucagon-like peptide 1. D’aprèsPhungOJ et al. JAMA 2010; 303(14):1410-1418.

16. Méta-analyse en réseau –variations du poids corporel : comment les différentes classes d’antihyperglycémiants se comparent-elles au placebo en traitement d’appoint à la metformine? DPP-4 = dipeptidyl peptidase-4; GLP-1 = glucagon-like peptide 1. D’après Liu SC et al. Diabetes Obes Metab 2012; 14(9):810-829; Phung OJ et al. JAMA 2010; 303(14):1410-1418.

17. Méta-analyse en réseau sur lesépisodes d’hypoglycémie – tableau comparant les différentes classes d’antihyperglycémiants et le placebo comme traitements d’appoint à la metformine DPP-4 = dipeptidyl peptidase-4; GLP-1 = glucagon-like peptide 1. D’après Phung OJ et al. JAMA 2010;303:1410-1418 et Liu S-C et al. DiabObes & Metab 2012;14:810-829.

18. Quel est le meilleur antihyperglycémiant à ajouter à l’association metformine et sulfonylurée? Méta-analyse en réseau ayant comparé l’ajout de différents antihyperglycémiantsà l’association metformine et sulfonylurée HbA1c = hémoglobine glycosylée; DPP-4 = dipeptidyl peptidase-4; GLP-1 = glucagon-like peptide 1. Gross J et al.; Diabetes and Endocrinology Meta-analysis Group (DEMA).AnnInt Med 2011;154(10):672-679.

19. Incretines : traitement antihyperglycémiant au-delà de la metformine DPP-4 = dipeptidyl peptidase-4; GI = gastro-intestinal; GLP-1 = glucagon-like peptide 1. Garber AJ. RevDiabetStud2011; 8(3):307-322. • Contrairement à de nombreux antihyperglycémiants classiques, les incrétines n’induisent ni gain pondéral ni hypoglycémie • Agonistes du récepteur du GLP-1 (p. ex., exénatide, liraglutide) • Efficacité glycémique supérieure et effets amaigrissants • Retard de la progression vers l’hyperglucagonémie • Baisse de la tension artérielle systolique; amélioration de la lipidémie; protection des îlots de Langerhans • Nausées passagères; administrés par injection • Inhibiteurs de la DPP-4 (p. ex., linagliptine, saxagliptine, sitagliptine) • Effets neutres sur le poids et aucun effet GI significatif • Administrés par voie orale

20. La sitagliptine a montré une efficacité sur la glycémie comparable à celle du glipizide, en traitement d’appoint à la metformine (52 semaines) 0 -0,25 -0,50 -0,75 -1,00 Variation du taux d’HbA1c (%) -0,80 -0,74 HbA1c = hémoglobine glycosylée. Nauck MA et al. DiabetesObesMetab 2007; 9(2):194-205.

21. Effets de la sitagliptine en traitement d’appoint à la metformine en monothérapie sur la perte de poids à la 52e semaine 1,5 1,0 0,5 0 -0,5 -1,0 -1,5 Variation du poids corporel(kg) Nauck MA et al. DiabetesObesMetab 2007; 9(2):194-205.

22. La saxagliptine a montré une efficacité sur la glycémie comparable à celle du glipizide, en traitement d’appoint à la metformine (52 semaines) 0 -0,25 -0,50 -0,75 -1,00 Variation moyenne ajustée du taux d’HbA1c (%) -0,74 -0,80 HbA1c = hémoglobine glycosylée Göke B et al. Int J Clin Pract 2010; 64(12):1619-1631.

23. Effets de la saxagliptine en traitement d’appoint à la metformine sur la perte de poids à la 52e semaine Saxagliptine + metformine(n= 424) Glipizide + metformine(n= 426) 1,5 1,0 0,5 0 -0,5 -1,0 -1,5 1,1 Variation moyenne ajustée du poids corporel(kg) -1,1 Göke B et al. Int J Clin Pract 2010; 64(12):1619-1631.

24. Antihyperglycémiants et insuffisance rénale Contre-indiqué Prudence / dose réduite Non recommandé Sûr Stades de la MRC (DFG) 3 2 4 1 5 Modérée (30 à 59) Légère (60 à 89) Grave (15 à 29) Terminale (<15) (> 90) 25 15 5 mg une fois par jour Inhibiteurs de la DPP-4 15 50 30 2,5 mg une fois par jour 5 mg une fois par jour 50 30 100 mg une fois par jour 25 mg une fois par jour 50 mg une fois par jour 50 30 Agonistes des récepteurs du GLP-1 50 60 30 15 Sulfonylurées 50 30 30 0 25 50 75 100 DFG (mL/min) MRC = maladie rénale chronique; DFG = débit de filtration glomérulaire. D'après le Comité d’experts des lignes directrices de pratique clinique de l'Association canadienne du diabète. Can J Diabetes2013;37(suppl 1):S1-S212.

25. Liste de vérification pour la protection vasculaire HbA1c = hémoglobine glycosylée; IECA = inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine; ARA = antagoniste des récepteurs de l’angiotensine; AAS = acide acétylsalicylique; TA = tension artérielle; LDL = lipoprotéine de faible densité. D'après le Comité d’experts des lignes directrices de pratique clinique de l'Association canadienne du diabète. Can J Diabetes2013;37(suppl 1):S1-S212. • Taux d’HbA1c : maîtrise optimale de la glycémie (généralement ≤ 7 %) • TA : maîtrise optimale de la TA (< 130/80 mmHg) • Cholestérol : taux de LDL ≤ 2,0 mmol/L (s’il est décidé de le traiter) • Médicaments ayant un effet protecteur sur le cœur • IECA ou ARA │ Statine │ AAS (si indiqué) • Activité physique : activité physique régulière, alimentation saine et poids santé atteint et maintenu • Abandon du tabagisme

26. À quels patients faut-il administrerune statine? Chez les femmes en âge de procréer, un traitement par une statine ne doit être entrepris que si une méthode de contraception fiable est utilisée. Il faut cesser le traitement avant la conception SCC = Société canadienne de cardiologie. D'après le Comité d’experts des lignes directrices de pratique clinique de l'Association canadienne du diabète. Can J Diabetes2013;37(suppl 1):S1-S212. • Âge ≥ 40 ans ou • Maladie macrovasculaire ou • Maladie microvasculaire ou • Durée du diabète > 15 ans et âge > 30 ans ou • Traitement justifié par la présence d’autres facteurs de risque, conformément aux lignes directrices 2012 de la SCC

27. À quels patients faut-il administrerun IECA ou un ARA? Utiliser des doses éprouvées pour la protection vasculaire (ramipril à 10 mg par jour, perindopril à 8 mg par jour ou telmisartan à 80 mg par jour) Chez les femmes en âge de procréer, un traitement par un IECA ou un ARA ne doit être entrepris qu’après un counseling préconceptionnel approprié et que si une méthode de contraception fiable est utilisée. Il faut cesser le traitement avant la conception ou dès que la grossesse est constatée IECA = inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine; ARA = antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II. D'après le Comité d’experts des lignes directrices de pratique clinique de l'Association canadienne du diabète. Can J Diabetes2013;37(suppl 1):S1-S212. • Âge ≥ 55 ans ou • Maladie macrovasculaire ou • Maladie microvasculaire

28. Traitement par l’AAS AAS = acide acétylsalicylique. D'après le Comité d’experts des lignes directrices de pratique clinique de l'Association canadienne du diabète. Can J Diabetes2013;37(suppl 1):S1-S212. • L’AAS ne doit pas être administré systématiquement pour la prévention primaire des maladies cardiovasculaires chez les patients diabétiques • L’AAS peut être utilisé en présence de facteurs de risque cardiovasculaire supplémentaires

29. QUESTIONS INTERACTIVES Quels sont les principaux problèmes que vousdevez aborderavec ce patient? Quels renseignements supplémentaires devez-vous obtenir au sujet des épisodes d’hypoglycémie de ce patient? (10 diapos) Quelles sont les cibles glycémiques pour ce patient? Quel devrait être l’objectif?(2 diapos) Comment prendriez-vous ce patient en charge?Quel(s) antihyperglycémiant(s) prescririez-vous? (3 diapos) Pour quelles raisons prescririez-vous ces antihyperglycémiants en particulier? (7 diapos) Et si le patient…

30. Quels renseignements supplémentaires devez-vous obtenir au sujet des épisodes d’hypoglycémie de ce patient?

31. Information complémentaire • Le patient tremble et articule mal pendant la consultation; il a dû quitter la rencontre pour prendre son médicament • L’épisode est survenu après que le patient ait manqué un repas • Le patient a souffert d’un épisode d’hypoglycémie modérée • Le patient assure une surveillance minimale de sa glycémie • Il ne vérifie sa glycémie que certains matins • Il présente une légère hypoglycémie pendant l’effort

32. Qu’est-ce que l’hypoglycémie? Apparition de symptômes neurogènes ou neuroglycopéniques Faible glycémie (< 4,0 mmol/L pour les patients qui prennent de l’insuline ou un sécrétagogue de l’insuline) Réponse à la prise de glucides Comité d’experts des lignes directrices de pratique clinique de l'Association canadienne du diabète. Can J Diabetes2013;37(suppl 1):S1-S212.

33. Définition clinique de l’hypoglycémie • Légère • Il y a présence de symptômes autonomes • Le sujet peut se traiter lui-même • Modérée • Il y a présence de symptômes autonomes et neuroglycopéniques • Le sujet peut se traiter lui-même • Grave • Elle nécessite l’aide d’une autre personne • Un évanouissement est possible • La glycémie est généralement < 2,8 mmol/L Comité d’experts des lignes directrices de pratique clinique de l'Association canadienne du diabète. Can J Diabetes2013;37(suppl 1):S1-S212.

34. Symptômes de l’hypoglycémie NEUROGÈNES (AUTONOMES) LÉGERS Transpiration Tremblements Palpitations Faim Anxiété NEUROGLYCOPÉNIQUES GRAVES Difficulté de concentration Changements dans la vision Confusion Perte de conscience Comité d’experts des lignes directrices de pratique clinique de l'Association canadienne du diabète. Can J Diabetes2013;37(suppl 1):S1-S212.

35. Facteurs de risque de l’hypoglycémie Administration d’une posologie excessive d’insuline ou de sécrétagogue de l’insuline Repas manqués ou pendant le jeûne de la nuit Exercice Consommation d’alcool Perte de poids, amélioration de la forme physique ou meilleure maîtrise de la glycémie Insuffisance rénale Cryer PE. Diabetes 2008; 57(12):3169-76.

36. Les valeurs seuils de l’hypoglycémie changent avec l’âge* Hommes âgés de 23 ± 2 ans(n = 7) Hommes âgés de 65 ± 3 ans(n = 7) 4,0 4,0 Hypoglycémie perçue 3,5 3,5 Hypoglycémie perçue Plus de temps pour réagir et corriger la situation Glycémie(mmol/L) Glycémie(mmol/L) 3,0 3,0 Apparition des troubles cognitifs Apparition des troubles cognitifs 2,5 2,5 Moins de temps pour réagir et corriger la situation 2,0 2,0 Avec l’âge, le délai potentiel entre le moment où l’hypoglycémie est perçue et l’apparition des troubles cognitifs raccourcit, ce qui contribue à faire augmenter le risque d’hypoglycémie asymptomatique et de troubles cognitifs* * Fondé sur des données de patients non diabétiques et sans antécédents familiaux de diabète. D’après Matyka K et al. Diabetes Care 1997; 20(2):135-141; Zammitt NN, Frier BM. Diabetes Care 2005; 28(12):2948-2961.

37. Conséquences et complications lourdes de l’hypoglycémie grave Glycémie 6 5 Risque accru d’arythmie cardiaque1 Neuroglycopénie évolutive2 4 • Prolongement anormal de la repolarisation cardiaque • ↑ QTc et dispersion du QT • Mort subite? • Trouble cognitif • Comportement inhabituel • Convulsions • Coma • Mort cérébrale? 3 2 1 mmol/L QTc = intervalle QT corrigé. 1. Landstedt-Hallin L et al. J Intern Med 1999; 246(3):299-307. 2. Cryer PE. J Clin Invest 2007; 117(4):868-870.

38. Relation entre l’hypoglycémie et les événements CV aigus chez les patients atteints de diabète de type 2 • Étude rétrospective d’observation évaluant la relation entre les épisodes d’hypoglycémie et les événements CV aigus • Au cours de la période d’observation, 3,1 % des patients ont subi des épisodes d’hypoglycémie • Les patients ayant subi des épisodes d’hypoglycémie couraient un risque d’événements CV aigus 79 % plus élevé que les patients n’en ayant pas subi CV = cardiovasculaires. Johnston SS et al. Diabetes Care 2011; 34(5):1164-70.

39. Étude ADVANCE : patients ayant subi un épisode d’hypoglycémie grave vs ceux n’en ayant pas subi * Ajusté en fonction des caractéristiques initiales relatives à l’âge, au sexe, au groupe de traitement, à la durée du diabète, aux antécédents de maladies macrovasculaires et microvasculaires, au tabagisme, à l’utilisation d’antidiabétiques et d’antihypertenseurs, au taux d’hémoglobine glycosylée, à l’indice de masse corporelle, au taux de créatinine, au rapport albumine/créatinine urinaire et à la tension artérielle systolique. ADVANCE = Action in Diabetes and VascularDisease: Preterax and Diamicron MR ControlledEvaluation; RR = rapport de risques; IC = intervalle de confiance. D’après Zoungas S et al. N Engl J Med 2010; 363:1410-1418.

40. Retour au menu Risque d’IM associé à un épisode d’hypoglycémie au cours d’une période antérieure donnée Cas (%) Témoins (%) Risque ajusté d’IM (IC à 95 %) Tout type d’hypoglycémie, au cours d’une période donnée Date de référence ou jour précédent 2,9 0,1 – 1,1 0,3 1,65 (1,50-1,81) 2 semaines précédentes 5,5 mois qui ont précédé 6,0 2,5 1,20 (1,15-1,25) 6 mois qui ont précédé 4,8 2,1 1,11 (1,06-1,15) Année précédente 9,6 4,2 1,12 (1,08-1,16) IC = intervalle de confiance; IM = infarctus du myocarde.Miller DR et al. Présenté à : 45thAnnual Meeting of the EASD; Barcelone, Espagne, du 29 septembre au 2 octobre 2009.

41. Quelles sont les cibles glycémiques pour ce patient? Quel devrait être l’objectif?

42. Lignes directrices de pratique clinique 2013 de l’ACD : cibles recommandées pour la maîtrise glycémique • Les cibles glycémiques doivent être personnalisées ≤ 7 % > 7 % 7 % 8,5 % 6,0 % Chez certains patients atteints de diabète de type 2, un taux cible d’HbA1c inférieur ou égal à 6,5 % pourrait réduire davantage le risque de néphropathie et de rétinopathie • Envisager un objectif moins ambitieux en présence des caractéristiques suivantes : • Espérance de vie limitée • Niveau élevé de dépendance fonctionnelle • Maladie coronarienne importante • Affections concomitantes multiples • Antécédents d’hypoglycémie grave récurrente • Non-perception de l’hypoglycémie • Diabète de longue date et difficulté à atteindre un taux d’HbA1C < 7 % malgré des doses efficaces de plusieurs antihyperglycémiants, y compris un traitement intensifié avec l’insuline basale / un bolus d’insuline La plupart des patients atteints de diabète de type 1 ou de type 2 HbA1c = hémoglobine glycosylée; ACD = Association canadienne du diabète D’après le Comité d’experts des lignes directrices de pratique clinique de l'Association canadienne du diabète. Can J Diabetes 2013;37(suppl 1):S1-S212. .

43. Retour au menu Facteurs à prendre en considération au moment de personnaliser les cibles glycémiques Cibles moins rigoureuses Cibles rigoureuses Attitude du patient et efforts prévus à l’égard du traitement Peu motivé, ne respecte pas le traitement et mauvaises capacités d’auto-traitement Très motivé, respecte le traitement et excellentes capacités d’auto-traitement Risques pouvant être associés à l’hypoglycémie, autres effets indésirables Faibles Élevés Durée de la maladie Nouvellement diagnostiquée De longue date Espérance de vie Longue Courte Comorbidités importantes Absentes Graves Rares/légères Absentes Complications vasculaires avérées Rares/légères Graves Ressources et système de soutien Limités Facilement accessibles Inzucchi SE et al. Diabetes Care 2012; 35(6):1364-1379.

44. Comment prendriez-vous ce patient en charge?Quel(s) antihyperglycémiant(s) prescririez-vous?

45. Lignes directrices de pratique clinique 2013 de l’ACD : algorithme pour la prise en charge du diabète de type 2 Intervention ciblant le mode de vie (activité physique et thérapie nutritionnelle) ± metformine HbA1c < 8,5 % • Si les cibles glycémiques ne sont pas atteintes après 2 ou 3 mois, instaurer un traitement au moyen de metformine ou en augmenter la dose • Si les valeurs glycémiques ne sont pas atteintes, ajouter l’agent qui convient le mieux au patient en fonction des éléments suivants : • Caractéristiques du patient • Degré d’hypoglycémie • Risque d’hypoglycémie • Embonpoint ou obésité • Affections concomitantes (rénales, cardiaques, hépatiques) • Préférences et accès au traitement • Autre • Caractéristiques des agents • Efficacité et durabilité de la réduction de la glycémie • Risque d’hypoglycémie • Effets sur le poids • Contre-indications et effets indésirables • Coût et couverture • Autre • Si les cibles glycémiques ne sont pas atteintes, • ajouter un autre agent d’une classe thérapeutique différente • ajouter ou intensifier une insulinothérapie HbA1c ≥ 8,5 % • Instaurer immédiatement un traitement par la metformine • Envisager dès le début d’associer la metformine avec un autre antihyperglycémiant Hyperglycémie symptomatique avec décompensation métabolique Instaurer une insulinothérapie ± metformine Des ajustements devraient être envisagés en temps opportun afin d’atteindre le taux cible d’HbA1cen l’espace de 3 à 6 mois HbA1c = hémoglobine glycosylée; ACD = Association canadienne du diabète D’après le Comité d’experts des lignes directrices de pratique clinique de l’Association canadienne du diabète. Can J Diabetes2013;37(suppl 1):S1-S212.

46. Lignes directrices de pratique clinique 2013 de l’ACD : traitement antihyperglycémiant d’appoint recommandé HbA1c = hémoglobine glycosylée; ACD = Association canadienne du diabète; DPP-4 = dipeptidyl peptidase-4; GI = gastro-intestinaux; GLP-1 = glucagon-like peptide 1 D’après le Comité d’experts des lignes directrices de pratique clinique de l’Association canadienne du diabète. Can J Diabetes2013;37(suppl 1):S1-S212.

47. Modes d’action des agents antihyperglycémiants Retour au menu Cellules bêtadu pancréas Foie Gras Sulfonylurées, méglitinides, agonistes du récepteur du GLP-1, inhibiteurs de la DPP-4 – stimulent la libération d’insuline Amélioration de l’hyperglycémie Amélioration of hyperglycemia Muscle Muscle Inhibiteurs des alpha­glucosidases – Retardent l’absorption de glucose dans la circulation Agonistes des PPAR (thiazolidinediones ou glitazones), biguanides, insuline – Augmentent le captage du glucose Biguanides, agonistes du récepteur du GLP-1, inhibiteurs de la DPP-4, agonistes des PPAR (thiazolidinediones ou glitazones), insuline – Inhibent la production du glucose Intestins DPP-4 = dipeptidyl peptidase-4; GLP-1 = glucagon-like peptide 1; PPAR = récepteurs activés par les proliférateurs de peroxisomes. D’après : Buse JB et al. In: Williams Textbook of Endocrinology. 10e éd. Philadelphie (PA), Saunders, 2003:1427-1483; DeFronzo RA. Ann Intern Med 1999; 131(4):281-303; Williams G, Pickup JC, éd. Handbook of Diabetes. 3e éd. Malden (MA), BlackwellPublishing, 2004.

48. Pour quelles raisons prescririez-vous ces antihyperglycémiants en particulier?

49. Quel est le meilleur antihyperglycémiant à ajouter à l’association metformine et sulfonylurée? Méta-analyse en réseau ayant comparé l’ajout de différents antihyperglycémiantsà l’association metformine et sulfonylurée HbA1c = hémoglobine glycosylée; DPP-4 = dipeptidyl peptidase-4; GLP-1 = glucagon-like peptide 1. Gross J et al.; Diabetes and Endocrinology Meta-analysis Group (DEMA).AnnInt Med 2011;154(10):672-679.

50. Étude ADOPT : taux d’HbA1cen fonction du temps Analyse sur 4 ans (moment prédéfini de l’analyse) 8,0 Rosiglitazone vs metformine-0,13 % (-0,22 à -0,05 %), p = 0,002 Rosiglitazone vs glyburide -0,42 % (-0,50 à -0,33 %), p < 0,001 Glyburide 7,5 Metformine Rosiglitazone 7,0 HbA1c(%) 6,5 6,0 0 5 2 3 4 0 1 Temps (années) Seuls les patients ayant poursuivi la monothérapie étaient inclus dans l’analyse. HbA1c = hémoglobine glycosylée; ADOPT = A Diabetes Outcome Progression Trial. D’après Kahn SE et al. N Engl J Med 2006; 355(23):2427-2443.