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ACR / 2006 Juin 2006 – IBOD Stéphane Villiers - Saint Louis

ACR / 2006 Juin 2006 – IBOD Stéphane Villiers - Saint Louis. Lorsque la réanimation est débutée par le témoin. Survie = Délai. Survie (%). 30. 20. 10. Délai secours spécialisés (minute). 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Historique. 1950 - massage cardiaque a thorax ouvert

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ACR / 2006 Juin 2006 – IBOD Stéphane Villiers - Saint Louis

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  1. ACR / 2006 Juin 2006 – IBOD Stéphane Villiers - Saint Louis

  2. Lorsque la réanimation est débutée par le témoin Survie = Délai Survie (%) 30 20 10 Délai secours spécialisés (minute) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

  3. Historique • 1950 - massage cardiaque a thorax ouvert • 1956 - défibrillation ventriculaire par CEE • 1960 MCE à " thorax fermé " • 1966 - 1973 - 1980 - 1985 - 1992 : AHA - Etudes cliniques et expérimentales -Le risque de transmission virale - La place de la défibrillation précoce

  4. LE DIAGNOSTIC?

  5. Anoxie cérebrale Anoxie Arrêt respiratoire Perte de conscience INCONSCIENCE ABOLITION DES POULS ( CAROTIDE +++ ) MOUVEMENTS RESPIRATOIRES ABSENTS CLINIQUE +++ Physiopathologie Diagnostic ? Arrêt des fonctions circulatoires Arrêt cardiaque

  6. FACTEURS PRONOSTIQUES DE L'ACR • 20% à 30% survie sans sequelle • Délai de la mise en œuvre des gestes de survie • Physiopathologie de l'AC : FV/TV > ASYSTOLE > DEM • Précocité de la défibrillation • Absence de maladie mortelle à court terme • Hypothermie, surdosage, ACR asphyxique

  7. 1 +ALERTE EVALUATION CLINIQUE ABC 2 GESTES DE SURVIE DEFIBRILLATION RELANCE CIRCULATOIRE 3 Technologie TRAITEMENT SPECIALISE Choix diagnostic et thérapeutique ARRET CARDIAQUE : 3 ETAPES

  8. Evaluer

  9. GESTES DE SURVIE A - B - C - D

  10. LES GESTES DE SURVIE • Airway - Breathing - Circulation -Défibrillation • Enseignement large • Temps = Facteur clé pronostique

  11. REANIMATION DE L’ARRET CARDIORESPIRATOIRE PERFORMANCE DE L’EQUIPE SOIGNANTE SUCCES TEMPS PERFUSION COEUR ET CERVEAU

  12. A - LIBERTE DES VOIES AERIENNES • Evaluation • Langue +++ • Aspiration • Subluxation • Canule de GUEDEL

  13. Libérer les voies aériennes supérieures

  14. Subluxation maxillaire inférieure Hyperextension de la tête

  15. B - VENTILATION RECOMMANDATIONS METHODES OXYGENE 2 ventilations lentes 1/1,5s Vt = 500ml Expiration complète F = 10 à 12/mn : 2 insuffl. pour 15 Compressions - Bouche à bouche (FIO2=14%) - Bouche - nez - Bouche trachéotomie - Dispositifs masque façial - Insufflateur Manuel Contamination - HIV et HBS en théorie : risque minime - Hèrpès, méningocoques, tuberculose, risque théorique + important

  16. 100 SANS RESERVOIR 80 AVEC RESERVOIR 60 40 20 0 3 5 7 9 11 15 O2 délivré par l’insufflateur manuel FIO2 O2 L/min Vt = 500ml - Fr = 12/min

  17. C - CIRCULATION • Méthode de référence : MCE • 1960 KOUWENHOVEN (JAMMA ) • Théorie de la pompe cardiaque et de la pompe thoracique • Efficacitée modéree : 30% du débit cardiaque • Les déterminants fondamentaux: PP Cérebrale & Coronaires • Incidence des variations morphologiques ++

  18. C - CIRCULATION Modalités d'un MCE optimal F = 80 / 100 par mn Force produisant un déplaçement de 3,8 à 5 cm Compression = 50% du cycle Téte à plat dans l'axe du corps +++

  19. POMPE THORACIQUE

  20. 800 700 Total Thoracique 600 F cotes F sternum 500 Viscérale 400 Cardiaques 300 200 100 0 COMPLICATIONS n = 705 autopsies Etude prospective de Jeffrey - Chest 1987

  21. COMPLICATIONS Distension gastrique +++ Régurgitations ++ LIEES A LA VENTILATION Fractures costales Fracture sternale Disjonctions sternocostales Pneumothorax - hémothorax - contusion pulmonaires Hémopéritoine ( Foie, Rate ) Embolie graisseuse LIEES A LA COMPRESSION THORACIQUE

  22. RELANCE D'UNE ACTIVITE CIRCULATOIRE • OPTIMISER LA VENTILATION • -Oxygenotherapie • - Contrôle des voies aeriennes supérieures • - Intubation endotrachéale • - KT transtrachéal / cricoidotomie • - Systémes de ventilation : • - masques, • - insufflateur (réservoir+++) • -ventilateurs • S'ASSURER D'UNE VOIE D'ABORD • LES MEDICAMENTS UTILES AU TRAITEMENT

  23. QUELLES VOIES D'ACCES POUR LES MEDICAMENTS • PERIPHERIQUE +++ - Jugulaire externe / antecubitale - Bolus/ rinçage/ membre surélevée • CENTRALE INTRACARDIAQUE = DANGER • ENDOTRACHEALE - Lidocaine - Adrénaline - Atropine - X 2 à 2,5 la dose IV - diluée ( 10ml eau distillée ) • INTRAOSSEUSE ++ CHEZ L'ENFANT

  24. QUEL FLUIDE CHOISIR?

  25. LES MEDICAMENTS UTILES • FLUIDES • Remplissage si hypovolémie vraie • Sinon, Serum physiologique

  26. MONITORAGE • SCOPE • ECG +++ • SPO2 • ETCO2

  27. LES MEDICAMENTS UTILES AMELIORER LE DEBIT CARDIAQUE ET LA PRESSION ARTERIELLE L'ADRENALINE - Médicament clé de la « ressucitation » - Dose standard ( 0,03mg/kg ) et Dose élevée ( 0,1mg/kg ) - Indications: ASYSTOLIE - RYTHMES NON PERFUSANTS - VoieIV ET ENDOTRACHEALE: 1mg/ml et 5mg/ml

  28. LES MEDICAMENTS UTILES ARYTHMIES LIDOCAINE - 1ère intention - 1,5 à 3 mg/kg, relai SAP 2 à 4 mg/min - TV/FV après CEE et Adrénaline - demi dose après 24 h; dosage. XYLOCAINE 1% 20ml = 200mg BRADYCARDIE ATROPINE - Bolus 1 mg/ 5min pour l'asystoplie ou bradycardie extrème - maximum : 3mg : saturation, augmente la MVO2

  29. Fibrillation ventriculaire

  30. FIBRILLATION VENTRICULAIRE Gestes de survie Scope & défibrillateur DEFIBRILLATION 200 - 200/300 - 360J ACTIVITE ELECTRIQUE INEFFICACE TV FV ASYSTOLE Intubation IV Adrénaline CIRCULATION EFFICACE DEFIBRILLATION 360 J USI TV FV Lidocaine - Brétilium Bicarbonate de Sodium ? Anomalies electrolytiques ?

  31. La Défibrillation semi-automatique (DSA)

  32. DEFIBRILLATION RAPIDITE = DETERMINANT MAJEUR DE SURVIE DANS LES FV - Energie nécessaire: choix de 200 - 200/300 - 360 joules - Facteurs déterminant l'impédance transthoracique : nombreux - Position des électrodes : + grand axe - Taille des électrodes: 8 à 12cm - Technologies nouvelles : Défibrillation semiautomatique

  33. ASYSTOLE CEE décharge vagale Gestes de survie Intubation IV Confirmer l'asystolie Hypoxie Hyperkaliemie Hypokaliemie Acidose préexistante Toxicité médicamenteuse Hypothermie Rechercher une cause Adrénaline doses plus fortes EES Atropine

  34. RYTHMES NON PERFUSANTS Dissociation electromécanique Rythme idioventriculaire ( post def. ) Echappement ventriculaire Gestes de survie Intubation IV Flux Doppler DIAGNOSTIC ETIOLOGIGUE Hypovolémie ——> Remplissage Tamponnade ——> Ponction/drainage Pneumothorax ——> drainage E. Pulmonaire ——> Thrombolytique, Chirurgie.. Hyperkaliemie, Toxiques, IDM massif, Hypothermie Adrénaline doses élevées ( 5mg ) Atropine

  35. ETCO2 (mmHg) 60 REPRISE 10 ACTIVITE CIRCULATOIRE SPONTANEE MCE

  36. SURVIE gestes de survie < 4 minutes Défibrillation < 8 minutes Relance circulatoire < 12 minutes

  37. D1 D2 D3

  38. Arrêt cardiocirculatoire au bloc opératoire

  39. Etude SFAR INSERM 1996-1999

  40. Arrêt circulatoire et anesthésie générale • Réflexe vagal • Erreur d ’intubation • Troubles du rythme • Collapsus • Anaphylaxie • Médicaments anesthésiques inotropes négatifs • Erreur de posologie • Reventilation Peropératoire Au décours de l ’intervention A l ’induction • Accident de la ventilation mécanique: panne • Pneumothorax suffocant • problème d ’intubation • lié à la chirurgie Début d'anesthésie

  41. Diagnostic de l ’ACR sous AG Perte de conscience ? Arrêt respiratoire NON INTERPRETABLE Abolition du pouls carotidien OUI, mais

  42. Éléments du diagnostic Mydriase = élément tardif du diagnostic Chirurgien: - sang noirâtre dans le champs opératoire - pulsatilité des gros vaisseaux = 0 ==> surveillance clinique et monitorage: Médecin et IADE

  43. Monitorage standard • ECG • PA non invasive • Oxymètre de pouls • Monitorage du CO2 expiré: signe précoce PETCO2 < 10mmHg = inefficacité circulatoire RCP

  44. Conduite à tenir: oui • Arrêt des gaz anesthésiques • ventilation en O2 pur Non • Ventilation manuelle en O2 pur • CONTROLER • Respirateurs (circuits, valves) • Évaporateurs d ’halogénés normales élevées • EXTUBER • Ventiler au masque en O2 pur • Ré-intuber • Obstruction, déplacements ou anomalies de la sonde d ’intubation PONCTION PLEURALE • Pneumothorax Bronchodilatateurs • Bronchospasme Ventilation efficace • Résistances ventilatoires?

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