Hépatite virale et grossesse

1. Hépatite virale et grossesse Dr Jean-Didier Grangé Hôpital Tenon, Paris

2. Mode de transmission du VHC PARENTERAL • Toxicomanie IV • Transfusion • Nosocomial, tatouage, piercing… • Materno-infantile  prévalence importante chez les sujets jeunes.

3. Prévalence de l’infection à VHC chez la femme enceinte • Prévalence des Acs anti-VHC: en France : 0,3 à 3,9 % en Afrique : 0,2 à 9,4 % (*) Recherche d ’ARN par PCR positive chez 60 % des femmes Acs anti-VHC +.  1 % de femmes enceintesvirémiques. * Laurent C et al. Int J Epidemiol 2001;30:872-7

4. Relation VHC - grossesse • Influence du VHC sur le déroulement de la grossesse • Influence de la grossesse sur l’infection à VHC

5. Influence du VHC sur le déroulementde la grossesse Pasde morbidité accrue des mères et des nouveaux-nés en présence d’hépatite C • FCS/GEU : 6,7 % des femmes VHC+ vs 8,8 % des femmes VHC- • Pas d’excès de prématurité ni de mortalité péri- natale quel que soit le statut VHC de l’enfant. • Accouchement normal

6. 300 5 4 200 3 2 100 1 0 0 Influence de la grossesse sur l’hépatite C ARN du VHC (Meq/ml) ALAT (UI/ml) GROSSESSE N Second Avant la Premier < 3 mois après Troisième trimestre grossesse trimestre trimestre la grossesse Grangé JD et al. Gastroenterol Clin Biol 1995;19:520-524

7. Transmission mère enfant du VHC • Intra-utérine • Périnatale • Postnatale

8. Transmission mère-enfant du VHC Facteurs de transmission virologiques 1. La présence d’ARN du VHC chez la mère • ARN toujours positif chez les mères qui contaminent leur enfant. • Virémie : 9 études (n = 30 cas de transmission)Niveau de virémie n < 10 6 copies/ml 2  10 6 copies/ml 28

9. Transmission mère-enfant du VHC Co-infection de la mère par le VIH Enfants Transmission n n (%) femmes VIH + 165 25 (11,4%) femmes VIH - 80 3 (3,7 %) Tovo PA et al. J Infect Dis 1997;25:1121-1124

10. Etude cas témoin des autres facteurs de risque de transmission mère-enfant • Évaluer les risques liés à : • Amniocentèse • Mode d’accouchement : césarienne, voie basse avec ou sans forceps • Épisiotomie • Allaitement maternel Poiraud S et al. Gastroenterology 2001; 120:A366.

11. RESULTATS * NS

12. BREAKDOWN OF THE MOTHERS BY AGE GROUPS: COMPARISON WITH THE DATA OF THE NATIONAL STUDY IN 1995  

13. Etude cas témoin résultats (I) • Pas de risque démontré lié à : • la réalisation d ’une amniocentèse • la pratique d ’une épisiotomie • l’allaitement maternel

14. Rôle de l’allaitement • ARN du VHC rarement mis en évidence dans le colostrum et le lait (15 %) • quantité plus faible dans le lait que le sérum 10 2 à 10 4 copies/mL les C.C. européenne et américaine ont conclu à l’absence de risque accru de transmission par l’allaitement

15. Etude cas témoin - Résultats (II) * test de Wald

16. Circonstances de l’accouchement • Augmentation du risque avec le prolongement du contact des 2 circulations : • en cas de forceps • en cas de problèmes hémorragiques • Le type d’accouchement • risque moindre après césarienne programmée (1) ? (1) Gibb et al, Lancet 2000;356:904-907

17. Transmission mère enfant du VHC Revue de la littérature (77 études) Yeung LTF et al. Hepatology 2001;34:223-9

18. Diagnostic de l’infection chez l’enfant • Critères de contamination : ARN + > 1 mois des PCR + précoces peuvent devenir nég. anti-VHC + > 18 mois

19. 100 80 60 40 20 0 0 3 6 9 12 15 18 Evolution sérologique des enfants nés de mères anti-VHC positives % d'enfants anti-VHC positifs Mois après la naissance d'aprèsManzini et coll, Hepatology 1995; 21 : 328-332

20. Evolution de l ’infection chez l’enfant • Asymptomatique ; ALAT = 1,4  0,9 N • Virologique : 17 % de disparition spontanée • Histologique (n = 80) Fibrose n % Bortolotti F et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1994;18:279-283.

21. Traitement de l ’hépatite C et grossesse (I) • Pendant la grossesse : interféron et ribavirine contre-indiqués • Avant la grossesse : indiqué si désir de grossesse ou de FIVRibavirine : nécessité de CO pd la grossesse et 4 (F) et 7 (H) mois après l’arrêt du traitement

22. Traitement de l ’hépatite C et grossesse (II) • Après la grossesse : - nombreux facteurs de bonne réponse à la thérapie combinée (sexe, âge, infect récente, génotype, histo). - aggravation de l ’histologie hépatique décrite en l ’absence de traitement.

23. En conclusion (I) Pendant la grossesse - pas de surveillance particulière - pas d ’indication à la césarienne de principe * Pas d’effet démontré (1) * morbidité et mortalité spécifiques *Taux de transmission faible * infection « bénigne » chez l ’enfant (1) Pembrey L et al, J Hepatol. 2005;43:515625.

24. Conclusion (II) Après la grossesse - Allaitement non contre-indiqué - Dépistage par PCR > 1 mois ou sérologie > 18 mois - Surveillance simple des enfants infectés Proposer un traitement antiviral chez la mère

26. Hépatite virale B • 250 M de porteurs chroniques du virus de l ’hépatite B • Endémie Zone géographique Porteurs chronique AgHBs + • ForteAfrique Noire 8-15 % • Asie • MoyenneMaghreb, Europe de l ’Est 2-7% • Amérique du Sud • BasseEurope de l ’Ouest 0,1-0,5 % • Amérique du Nord • Australie

27. 100 Hépatites aiguës B 90 % Guérison 10 hépatites chroniques 0,1 % Décès 10-30 % Cirrhose 70-90 % Porteurs chroniques 1 Carcinome hépatocellulaire

28. Hépatite virale B • Transmission • Sexuelle homo et hétérosexuelle • Sanguines (transfusion, toxicomanie) • Materno-fœtale périnatale • Transmission intra-familiale non sexuelle

29. Hépatite virale B • Dépistage anténatal du virus de l ’hépatite B • Pourquoi? • Diminuer le risque de contamination péri-natale par la séro-vaccination • Comment? • Recherche de l ’AgHBs chez la mère au 6ème mois de la grossesse depuis 02/1992

30. Outcome of Hepatitis B Virus Infection by Age at Infection 100 100 80 80 60 60 Chronic Infection Symptomatic Infection (%) Chronic Infection (%) 40 40 20 20 Symptomatic Infection 0 0 1-6 months 7-12 months Older Children and Adults Birth 1-4 years Age at Infection

31. Hépatite virale B

32. Portage de l’Ag HBs et grossesse • Prématurité plus fréquente (4,7 vs 1,2%) • Diabète gestationnel (19 vs 11%) • Hémorragie délivrance • Apgar inférieur à 1 et 5 mn Tse KY et al, J Hepatol. 2005;43:771-5

33. Facteurs de risque de transmission périnatale du virus de l ’hépatite B • Facteurs en rapport avec le virus • Charge virale (> 108 copies/ml) • Facteurs en rapport avec la grossesse • Prématurité • Travail long et difficile • Infection intra-utérine (rare, surtout hépatite aiguë B)

34. Hépatite B et allaitement • L’allaitement n’est pas un facteur d ’échec de la séro-vaccination chez les enfants nés de mères AgHBs positif • Séro-vaccination correctement réalisée : pas de contre-indication à l ’allaitement

35. Prévention de la transmission périnatale du VHB • Quand? • Dans les premières heures qui suivent la naissance • Comment? • 200 UI d’immunoglobulines spécifiques du virus de l ’hépatite B (haut titre Ac antiHBs). • Vaccination • 0 1 6 mois • 0 1 2 12 mois • Contrôle de l ’efficacité? (10% transmission) • Ag HBs et AcHBs entre 12 et 18 mois

36. Traitement de l ’hépatite B et grossesse (I) • Survenue d’une grossesse en cours de traitement: circonstance de + en + fréquente • Arrêt du Tt à discuter avec hépatologue (LAM, ADV) • Risque de rebond brutal d’activité ++++ • Pas d’effet tératogène ni sur fertilité • Létalité embryonnaire précoce chez lapine • « non recommandé 3  premiers mois G » • Allaitement contre-indiqué si traitement

37. Traitement de l ’hépatite B et grossesse (II)

38. Hépatite E et grossesse • Épidémique en Asie, Maghreb, Amérique Centrale. Sporadique en Europe. • Séroprévalence en France : 0,9 % • Transmission féco-orale • Diagnostic : sérologie, PCR • Évolution spontanée vers la guérison • Gravité : 20 % de mortalité au 3ème trimestre de la grossesse (14/22 décès dans une série récente indienne)

40. Nouveau calendrier vaccinal Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France